夏 清

1 病史摘要

患者，女性，66歲，因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)7小時(shí)余”入院?；颊哂?018年5月1日凌晨1時(shí)左右無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐8次，為胃內(nèi)容物，休息后癥狀未見明顯緩解。后至我院神經(jīng)內(nèi)科就診，頭顱DWI檢查提示多發(fā)性腔隙性腦梗死(基底節(jié)區(qū)、腦干、小腦為主的急性梗死)。經(jīng)相關(guān)治療后病情平穩(wěn)，因肢體協(xié)調(diào)障礙、構(gòu)音障礙轉(zhuǎn)我科康復(fù)治療。既往有高血壓病史5年，最高血壓180/100 mmHg，口服左氨氯地平，血壓控制穩(wěn)定；5年前有腔隙性腦梗死病史，未遺留肢體活動(dòng)障礙。

入院查體，體溫36.5℃，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓140/68 mmHg。神清，精神可，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，眼球震顫(-)，眼球位置居中，活動(dòng)自如。額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左歪斜，兩側(cè)軟腭上抬一致，懸雍垂不偏，咽反射存在，伸舌右偏，右側(cè)肢體腱反射(+++)。雙側(cè)淺感覺檢查對(duì)稱存在，右側(cè)巴氏征(+)，克布氏征(-)。

2 康復(fù)評(píng)估

依據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，診斷為腦干梗死、高血壓病3級(jí)(極高危)、構(gòu)音障礙、協(xié)調(diào)障礙。入院康復(fù)評(píng)定如下：

Brunnstrom分期：右上肢、手、下肢均為V期；改良Ashworth分級(jí)：肢體肌張力0級(jí)；雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)；言語評(píng)定(中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙評(píng)定量表[1])：患者交流態(tài)度良好，可用句子進(jìn)行表達(dá)，語速慢，清晰度差，語音清晰度為50%，費(fèi)力音(++)，最長發(fā)音時(shí)間9 s，單音調(diào)，節(jié)律、韻律異常，伸舌右偏，舌尖圓鈍，舌靈活度差，噘嘴咧嘴運(yùn)動(dòng)差，軟腭抬舉對(duì)稱、有力；運(yùn)動(dòng)失調(diào)性構(gòu)音障礙；Berg量表：27分；改良Barthel指數(shù)：68分。

3 康復(fù)訓(xùn)練方案

患者入我科后進(jìn)行語言治療，每天1次，每次30 min，連續(xù)2周，具體治療如下：

3.1 呼吸訓(xùn)練 患者端坐位，頭保持正中位，囑患者自然呼吸，治療師雙手置于患者兩側(cè)肋弓稍上方，在患者呼氣末給予胸部以壓力，增加呼氣量；深吸氣后在呼氣同時(shí)持續(xù)發(fā)“a”音，囑患者時(shí)間盡量長；呼氣時(shí)吹蠟燭保持火苗持續(xù)穩(wěn)定傾斜而不滅。

3.2 唇的訓(xùn)練 ①協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：讓患者牙關(guān)閉合時(shí)主動(dòng)交替做張嘴、閉嘴和噘嘴、咧嘴的動(dòng)作；②唇的力度訓(xùn)練：囑唇閉合時(shí)盡量含住壓舌板，治療師則抽出含住的壓舌板。

3.3 舌的訓(xùn)練 ①協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：囑患者交替完成舌前伸、后縮和舌尖舔左右嘴角；②活動(dòng)度訓(xùn)練：利用吸舌器幫助完成舌全范圍的活動(dòng)訓(xùn)練；③力量訓(xùn)練：用專用舌肌訓(xùn)練器增強(qiáng)舌肌力量。

3.4 下頜的訓(xùn)練 讓患者交替做張頜、閉頜的訓(xùn)練。

3.5 “推撐”訓(xùn)練 患者兩手放于桌子上，由上向下推，兩手掌相對(duì)或雙手平行向下運(yùn)動(dòng)，同時(shí)發(fā)“a”音。

3.6 音位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練 交替發(fā)ka、la，wu、yi，ba、da，ba、da、ga等，每組連續(xù)發(fā)音10次。

3.7 韻律訓(xùn)練 患者表現(xiàn)出韻律的異常，用節(jié)拍器來訓(xùn)練節(jié)律和速度。

3.8 自我訓(xùn)練 囑患者平時(shí)多與家人交流，大聲朗讀等自我訓(xùn)練。

4 結(jié)果

患者交流態(tài)度良好，可用句子進(jìn)行表達(dá)，語速稍慢，節(jié)律、韻律、音調(diào)正常，言語清晰度85%，費(fèi)力音(+)，最長發(fā)音時(shí)間15 s，舌控制能力明顯提高，舌靈活度較好，唇和下頜運(yùn)動(dòng)完成好。

5 討論

構(gòu)音障礙是指發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變或構(gòu)造異常所致的言語障礙。在與腦損傷相關(guān)的交流障礙中，構(gòu)音障礙發(fā)病率高達(dá)54%，構(gòu)音障礙降低了患者的言語清晰度[2]，是最重要的臨床和社會(huì)學(xué)癥狀，使個(gè)體的社會(huì)交流能力下降，最終影響其生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，故改善言語清晰度是治療的基本目標(biāo)。

運(yùn)動(dòng)失調(diào)性構(gòu)音障礙是小腦或腦干內(nèi)傳導(dǎo)束病變致構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)方向的控制能力差而引起，臨床上以聲音的高度和強(qiáng)度急劇變動(dòng)，聲音的高低強(qiáng)弱呆板，韻律失常，震顫，開始發(fā)聲困難，聲音大，重音語調(diào)異常，音中斷明顯，言語速度減慢，說話時(shí)舌抬高和交替運(yùn)動(dòng)能力差為主要表現(xiàn)，多伴有肢體運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)。根據(jù)病因及錯(cuò)誤語言特點(diǎn)將運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙分為6型：痙攣性構(gòu)音障礙、遲緩性構(gòu)音障礙、失調(diào)性構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)過多性構(gòu)音障礙、運(yùn)動(dòng)低下性構(gòu)音障礙、混合性構(gòu)音障礙。中國康復(fù)研究中心構(gòu)音障礙評(píng)定方法分為2個(gè)部分：構(gòu)音器官檢查和構(gòu)音檢查。構(gòu)音器官檢查包括肺(呼吸情況)、喉、面部和口部肌肉、硬腭、腭咽、下頜反射；構(gòu)音檢查是以普通話語言為標(biāo)準(zhǔn)音結(jié)合構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)時(shí)患者的各個(gè)言語水平及其異常的運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)定，包括會(huì)話、單詞檢查、音節(jié)復(fù)述檢查、文章水平檢查、構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)檢查。

本例患者為腦干梗死引起的失調(diào)性運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙，治療后語言清晰度明顯改善。對(duì)于腦卒中導(dǎo)致構(gòu)音障礙的患者進(jìn)行語言訓(xùn)練之前，先要進(jìn)行相關(guān)的評(píng)價(jià)，了解構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)能力，構(gòu)音的情況和錯(cuò)誤發(fā)音的情況，訓(xùn)練時(shí)要由易到難，有針對(duì)性的訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中要采用觸覺、聽覺、視覺的聯(lián)合刺激，才能使構(gòu)音障礙的程度得到改善。

思考題

1.下列屬于運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的類型是( )

A 痙攣性構(gòu)音障礙

B 運(yùn)動(dòng)失調(diào)性構(gòu)音障礙

C 弛緩性構(gòu)音障礙

D 運(yùn)動(dòng)過弱性構(gòu)音障礙

E 混合性構(gòu)音障礙