車 轟 周汝元 何維來 張士兵 李 峰 張成鑫 馮俊波 許金國 劉 狀 金朝龍 葛圣林

室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)大約占所有先天性心臟病的20%[1]，其中70%為膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect, PVSD)。非體外循環(huán)下經胸微創(chuàng)封堵VSD是近年來國內學者蓬勃開展起來的新技術，一方面避免了心內直視手術，減少了體外循環(huán)對全身器官不同程度的損傷；另一方面克服了經皮介入VSD封堵術操作復雜、放射線對醫(yī)患的輻射損傷、使用造影劑引起過敏和腎功能衰竭等缺點。2014年1月至2016年12月筆者采用超聲引導下經胸微創(chuàng)VSD封堵術治療55例PVSD患者，現對該術式的安全性、可行性及早、中期隨訪效果探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2016年12月采用超聲引導下經胸微創(chuàng)VSD封堵術治療55例PVSD患者，男性32例，女性23例；年齡6個月～43歲，體質量5～86 kg，平均(18.45±16.78)kg；VSD直徑2.0～6.0 mm，平均(4.76±1.38)mm。手術適應證：①年齡>6個月；②有血流動力學異常的限制性膜周部室間隔缺損；③缺損直徑在10 mm以內，不伴有主動脈瓣脫垂和反流。缺損直徑的大小不僅要考慮其絕對值，還需考慮其直徑與體質量的相對關系。手術禁忌證包括對位不良型或房室通道型缺損，及合并需要心內直視手術矯治的心血管畸形。

1.2 方法 全麻后經食管(transesophageal echocardiography，TEE)/經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)再次確定VSD的位置、大小、數量、類型以及毗鄰關系。常規(guī)選擇腰部直徑較VSD缺損直徑大l～2 mm的對稱封堵器，VSD上緣距離主動脈瓣環(huán)≤2.0 mm者選擇偏心封堵器。于胸骨下段行2～4 cm正中切口，切開小部分胸骨，撐開后止血，“十”形切開下段心包并懸吊，顯露部分右心室游離壁，常規(guī)靜脈給予肝素100 U/kg。避開冠狀血管，以包裹紗布的鑷子在右心室前壁輕壓，配合TEE/TTE確認穿刺部位。在該處帶墊片褥式縫合1針。用18 G套管針輕輕穿破右室前壁，退出針芯后送入0.035 inch導引鋼絲。術者在TEE/TTE引導下將導引鋼絲通過VSD進入左心室腔。若導引鋼絲通過VSD困難，必要時更換右心室表面的穿刺點。導引鋼絲到達左心室后，沿導引鋼絲送入擴張鞘管(內鞘)和輸送鞘管(外鞘)通過VSD到達左心室腔，退出擴張鞘管及導引鋼絲，并將輸送鞘管的頭端調整在左室腔內合適位置，位于主動脈瓣下，同時避免進入左室過深，損傷二尖瓣瓣下結構。將合適型號的封堵器收入裝載鞘管內，肝素水中充分排氣。將輸送鞘管與裝有封堵器的裝載鞘管相連接。TEE/TTE監(jiān)測下緩慢推送封堵器，于左室腔內釋放封堵器的左傘面，然后回撤整個鞘管使左傘面緊貼室間隔左心室面,再釋放封堵器的右盤面。如應用偏心封堵器，應將長邊緣朝向心尖方向，將0～0.5 mm的短邊緣對準主動脈瓣瓣環(huán)。反復推拉試驗，TEE/TTE證實封堵器形態(tài)位置良好，周邊無殘余分流，未引起或加重心臟各瓣膜功能障礙，以及惡性心律失常后，撤出輸送裝置，荷包縫線打結。魚精蛋白中和肝素，仔細止血，確認穿刺點無出血，放置單根心包引流管后關胸。早期52例患者返回監(jiān)護室治療，近期3例患者在麻醉恢復室蘇醒拔管后，直接回普通病房。

術后常規(guī)口服阿司匹林，兒童每天3～5 mg/kg，總量小于100 mg/d，成人100 mg/d，均維持6個月[2]。出院前及出院后3、6、9個月、1年，以及其后每年復查超聲心動圖和心電圖。

2 結果

55例患者均封堵成功，共置入封堵器55只，對稱封堵器41枚，偏心封堵器14枚。手術時間40～125 min，平均(68.25±28.37)min；術后呼吸機輔助(3.23±2.57)h，ICU治療時間<1 d，平均住院(4.58±1.34)d。術中有2例存在極細束殘余分流，未出現瓣膜反流及房室傳導阻滯。55例患者隨訪3～24個月，平均(14.76±8.62)個月，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。1例術中殘余分流患者已自行閉合，未見分流，另1例仍殘余極細束分流。術后出現不完全性右束支傳導阻滯6例，隨訪期間依然存在，對患者生活無影響。

3 討論

筆者通過55例超聲引導下經胸微創(chuàng)VSD封堵術治療PVSD患者實踐，體會以下幾點：①術前TTE的仔細檢查和測量。在大動脈短軸切面、左室長軸切面和胸骨旁五腔心切面觀察以下：VSD位置、大小、與三尖瓣隔瓣的距離；缺損邊緣距主動脈瓣距離，明確是否合并主動脈瓣脫垂；室間隔膜部瘤者，需測量缺損基底部直徑、破口數目和直徑；多普勒超聲觀察心室水平分流束的方向，以便操作時確定穿刺點和引導鋼絲走向。術前外科醫(yī)生應與心臟超聲科醫(yī)生一起根據TTE結果評估患者是否適合微創(chuàng)治療[3-5]。②術中成功建立右心室-VSD-左心室軌道。用包裹紗布的鑷子在右心室游離壁按壓時，在各超聲切面下觀察，突起的指向與分流束能否重疊或延續(xù)，以此來確定穿刺點位置，這是手術順利與否的第一環(huán)節(jié)，以保證穿刺導絲與破口有最佳的垂直入位角度。術者需要熟練掌握心臟超聲的各個切面，與心臟超聲醫(yī)生默契配合，調整導絲和鞘管位置，確保導絲經過室間隔缺損到達左心室。③選擇合適的封堵器，并正確釋放。對于膜周部VSD，考慮VSD左室面后下緣有傳導束，筆者選用比VSD直徑增加1 mm的封堵器，放置后如有殘余分流，可更換增加2 mm的封堵器再釋放，從而最大程度減少術后房室傳導阻滯的發(fā)生。對嵴內型VSD，距傳導束較遠，不易損傷[6]，故可選擇比VSD直徑大1～2 mm的封堵器。封堵器的選擇原則是由小至大，不能由大至小。在超聲監(jiān)測下調整輸送鞘管頂端位置，使其位于主動脈瓣下，不觸及二尖瓣腱索，以免釋放左側傘片影響主動脈瓣或二尖瓣功能。部分膜周部VSD的上緣靠近主動脈瓣，等邊對稱封堵器易影響到主動脈瓣的啟閉，首選偏心封堵器。放置偏心封堵器時，在超聲監(jiān)測下，只能順時針旋轉輸送鞘管，調節(jié)左側傘片位置，使偏心封堵器左側傘片長邊緣指向心尖。封堵器放置后要進行“推拉試驗”確定牢固程度，無殘余分流，無房室傳導阻滯，對房室瓣及主動脈瓣無影響。本組術后即刻、中期隨訪觀察無一例出現完全性房室傳導阻滯。

本組有7例膜部瘤型VSD，其作為一種特殊類型的VSD，封堵器的選擇應根據以下2點進行判斷[7]：一是根據封堵部位，決定封堵右室面破口還是封堵瘤體基底部。如果基底部直徑不是很大，結合缺損上緣距主動脈瓣距離，選擇對稱或偏心封堵器，封堵基底部阻斷了分流的源頭可達到較好封堵效果。如果基底部直徑較大，不適合選擇較大的封堵器，則選擇相應型號的對稱封堵器夾閉瘤體纖維壁來封堵右室面破口，使封堵器左傘面位于瘤體內，一般會遠離主動脈瓣和房室結部位，但可能因瘤體壁韌性和厚度影響封堵器的穩(wěn)固性或因多破口存在殘余分流無法達到滿意封堵效果。二是選擇合適封堵器類型。如果是單一破口或多破口間距不遠，可以選擇對稱封堵器；如果多破口距離稍遠，且分流方向較一致，小腰大邊型封堵器不失為一個好的選擇；如果多破口距離更遠，可以選擇偏心型封堵器，用其腰部封閉較大的破口，用其偏心側遮擋距離遠的破口。但其穩(wěn)定性不如對稱型封堵器，殘余分流發(fā)生率也相對較高[8]。

有研究[9-10]表明，殘余分流束<1.0 mm或速度<2.0 m/s，可不予處理，多由于封堵器內阻流膜縫隙所致，術后短期內分流可以消失；若分流束>1.5 mm或速度>3.0 m/s，提示封堵器偏小或存在另外的室間隔缺損分流口，應更換封堵器。本組55例患者中，有2例在封堵器釋放后仍殘余極細束分流，都是膜部瘤多破口患者。合適的封堵器封閉了絕大部分分流后，仍殘留極細束，但術中超聲提示均符合不需處理標準，未予處理。其中1例在術后隨訪半年后自行愈合。

由于小兒胸壁較薄，超聲窗又大，因此經胸壁超聲引導完全可以滿足臨床手術的需要。本組有4例患者采用了經胸壁超聲引導，避免了食道插入探頭，減少了潛在損傷和并發(fā)癥，并縮短了手術操作時間。筆者2017年的所有小兒患者均采用經胸壁超聲引導。

近年來，超聲心動圖引導經胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵成為室間隔缺損治療的研究熱點和發(fā)展方向，該項手術成功的關鍵在于準確有效的超聲心動圖評估、監(jiān)測、引導和外科醫(yī)生的精準操作。經胸壁微創(chuàng)VSD封堵術憑借其創(chuàng)傷小、美觀、手術時間短、恢復快等優(yōu)點迅速在國內多家醫(yī)院廣泛開展，具有良好的應用前景。但目前尚缺乏長期的臨床隨訪資料，遠期效果有待進一步隨訪觀察。