林 建 ， 宋有良 ， 胡曉春 ， 沈智勇 ， 潘曉龍 ， 周東升 ， 黃 麗 ， 錢澤平 ， 劉三保 ，陳自武， 朱向陽

細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥狀況日益嚴(yán)峻。不同地區(qū)、不同醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度及醫(yī)院感染控制力度不一，細(xì)菌耐藥性存在差異。連續(xù)性耐藥監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌流行趨勢，及時(shí)掌握細(xì)菌耐藥性變遷，對于合理規(guī)范使用抗菌藥物具有重要意義。現(xiàn)將安徽省銅陵地區(qū)2016年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集安徽省銅陵市人民醫(yī)院、銅陵市立醫(yī)院、銅陵市第二人民醫(yī)院、銅陵市第四人民醫(yī)院、銅陵縣人民醫(yī)院及銅陵市中醫(yī)院6所醫(yī)院，其中三級醫(yī)院4所，二級醫(yī)院2所，2016年1－12月所有臨床分離細(xì)菌3 680株（剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株），常規(guī)方法鑒定后，統(tǒng)一作藥敏試驗(yàn)。

1.1.2 抗菌藥物紙片 青霉素、苯唑西林、氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑、萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素和氨曲南等為英國OXOID公司產(chǎn)品；頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮、慶大霉素、高濃度的慶大霉素（120 μg）、呋喃妥因、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平、磷霉素和米諾環(huán)素等為北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基和E試驗(yàn)條 藥敏培養(yǎng)基以及萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條為法國生物梅里埃公司商 品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，藥敏結(jié)果依據(jù)2016年版CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)判斷[1]。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）及甲氧西林耐藥的葡萄球菌菌株檢測 按CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增效試驗(yàn)確認(rèn)產(chǎn)ESBL菌株[1]。用頭孢西丁測定甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA或MRCNS）。

1.2.3 耐萬古霉素腸球菌檢測 經(jīng)萬古霉素紙片法測定結(jié)果為非敏感株者，用萬古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測定MIC值 。

1.2.4 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）為對美羅培南或亞胺培南中任一種藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。

1.2.5 數(shù)據(jù)處理 數(shù)據(jù)采用WHONET 5.6軟件分析處理。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其分布

共收集非重復(fù)臨床分離菌3 680株，其中革蘭陰性菌2 675株（72.7%），革蘭陽性菌1 005株（27.3%）。臨床分離菌株的主要標(biāo)本來源為呼吸道（1 251株）、尿液（883株）、傷口膿液（626株）及血液（405株），分別占34.0%、24.0%、17.0%和11.0%。在呼吸道標(biāo)本中列前4位的細(xì)菌是鮑曼不動桿菌（26.0%）、肺炎克雷伯菌（19.0%）、銅綠假單胞菌（18.0%）和金葡菌（7.0%）。傷口膿液中列前4位的細(xì)菌是大腸埃希菌（23.0%）、金葡菌（16.0%）、肺炎克雷伯菌（9.0%）和銅綠假單胞菌（9.0%）。尿液中列前4位的細(xì)菌為大腸埃希菌（46.0%）、肺炎克雷伯菌（8.0%）、糞腸球菌（8.0%）和屎腸球菌（7.0%）。血液中列前4位的細(xì)菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（35.0%）、大腸埃希菌（18.0%）、金葡菌（8.0%）和肺炎克雷伯菌（6.0%）。主要菌種分布見表1。

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌中MRSA的檢出率30.8%（89/289），凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率67.8%（244/360），MRSA對各類測試抗菌藥物的耐藥率較MSSA顯著為高。MRSA菌株對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率達(dá)100%，對慶大霉素、氟喹諾酮類抗菌藥物和紅霉素的耐藥率較高（≥50.0%），而對呋喃妥因的耐藥率僅為1.4%。MSSA除對青霉素、氨芐西林和紅霉素的耐藥率高外，對其他抗菌藥物的耐藥率均較低。MRCNS對測試抗菌藥物的耐藥率較MSCNS亦顯著為高。金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。見表2。

表1 臨床分離菌菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

表2 葡萄球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 240株腸球菌中，糞腸球菌占60.8%（146/240），屎腸球菌占35.8%（86/240），其他腸球菌占3.4%（8/240）。除四環(huán)素外，糞腸球菌對測試抗菌藥物的耐藥率均較屎腸球菌低，屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、紅霉素、左氧氟沙星和利福平的耐藥率均≥76.2%，糞腸球菌對青霉素、氨芐西林的耐藥率分別為9.1%和4.3%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的腸球菌。腸球菌對抗菌藥物的耐藥情況見表3。

2.2.3 鏈球菌屬 86株鏈球菌屬中，草綠色鏈球菌47株（54.7%），β溶血鏈球菌29株（33.7%），肺炎鏈球菌10株（11.6%）。草綠色鏈球菌對青霉素敏感率為85.2%，對左氧氟沙星、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素敏感率分別為82.6%、68.3%、59.5%和68.8%；β溶血鏈球菌和肺炎鏈球菌均對青霉素100%敏感，對左氧氟沙星敏感率在90.6%以上，對紅霉素和克林霉素敏感率在30%左右。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的鏈球菌。

表3 腸球菌屬對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的敏感性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 除肺炎克雷伯菌和沙雷菌屬外，其他腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）呈高度敏感，所有腸桿菌科細(xì)菌對替加環(huán)素均高度敏感。共分離出耐碳青霉烯類（美羅培南和亞胺培南）肺炎克雷伯菌113株，沙雷菌屬21株，腸桿菌屬細(xì)菌17株，大腸埃希菌8株。耐藥菌株的科室分布主要集中在ICU（30.5%）、神經(jīng)外科（21.0%）、呼吸內(nèi)科（13.3%）及老年病學(xué)科（8.6%）等14個(gè)科室，88.8%病例年齡超過40歲，男性患者占73.8%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為25.0%和29.2%，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌對替加環(huán)素、阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率分別為96.8%、17.0%和13.4%。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌均表現(xiàn)為多重耐藥或廣泛耐藥。沙雷菌屬對亞胺培南和美羅培南耐藥率較高，分別達(dá)45.5%和50.0%。腸桿菌科細(xì)菌除肺炎克雷伯菌和沙雷菌屬外對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶和頭孢西丁均較敏感。見表4、表5。

表4 腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to commonly used antimicrobial agents（%）

表4 （續(xù)）Table 4（continued）（%）

表5 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae strains to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3.2 腸桿菌科細(xì)菌中產(chǎn)ESBL株 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL株分別占46.5%（367/790）、27.3%（120/439）和20.5%（15/73）。產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌，而產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率與非產(chǎn)ESBL菌株間無明顯差異。產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌對喹諾酮類耐藥率達(dá)86.7%，對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別高達(dá)20.0%和23.1%。見表6。

表6 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌產(chǎn)與非產(chǎn)ESBL株對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of ESBLs-producers and ESBLs-non-producers to commonly used antimicrobial agents（%）

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為64.7%和6.8%。銅綠假單胞菌對阿米卡星和頭孢吡肟的耐藥率均較低，分別為3.0%和3.6%（較往年下降）。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦、米諾環(huán)素的耐藥率分別為3.1%、1.6%和0。見表7。

3 討論

2016年銅陵地區(qū)6所醫(yī)院共收集臨床分離非重復(fù)細(xì)菌3 680株，較2014年的4 385株減少16.1%[2]。其中，排名前5位的細(xì)菌依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌較前減少。所有菌株中，革蘭陰性菌檢出率占72.7%，革蘭陽性菌占27.3%，與本地區(qū)及CHINET監(jiān)測網(wǎng)往年監(jiān)測結(jié)果類似[2-3]。革蘭陰性菌中，排名前5位細(xì)菌與2013年監(jiān)測結(jié)果相近。肺炎克雷伯菌檢出數(shù)（439株），已由2014年的第1位下降至2016年的第2位，考慮與本地區(qū)2016年度多重耐藥及廣泛耐藥肺炎克雷伯菌減少有關(guān)。大腸埃希菌（790株）列第1位，鮑曼不動桿菌（427株）和銅綠假單胞菌（367株）分列第3和第4位。革蘭陽性菌中，以凝固酶陰性葡萄球菌（360株）為主，自2011年以來，分離數(shù)首次超過金葡菌（289株），二者占革蘭陽性菌的64.6%。所有分離菌株的主要標(biāo)本來源結(jié)構(gòu)與往年相比無顯著變化，仍以呼吸道標(biāo)本所占比例最高，達(dá)34.0%，隨后依次為傷口膿液、尿液及血 液。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，MRSA和MRCNS在各自菌種中的檢出率分別為30.8%和67.8%，MRSA的檢出率低于本地區(qū)2010年以來各年度檢出率 。MRCNS檢出率與2014年（65.6%）[2]相比基本持平，低于CHINET 2014年（83.0%）[4]及2016年（77.6%）[5]的監(jiān)測結(jié)果。本地區(qū)仍未發(fā)現(xiàn)葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧耐藥菌株。240株腸球菌中，糞腸球菌（146株）檢出率高于屎腸球菌（86株），屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率（94.2%）明顯高于糞腸球菌（4.3%），二者對萬古霉素和替考拉寧無耐藥。

銅陵地區(qū)本年度產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別占各自菌的46.5%和27.3%。肺炎克雷伯菌檢出率較2014年的54.3%下降，大腸埃希菌檢出率無明顯變化。產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為40.0%和45.3%，較2014年的64.6%和63.1%有所下降[4]，但高于本年度非產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的21.2%和25.0%；而非產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較2014年上升。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對頭孢他啶耐藥率為49.4%，高于2014年的38.3%[4]，但低于2013年的53.6%[6]，對氨曲南的耐藥率達(dá)到72.5%，對哌拉西林、頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率超過98.6%，故不推薦這些藥物作為本地區(qū)臨床大腸埃希菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥，而推薦敏感率仍較高的含酶抑制劑的復(fù)方制劑如哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率在產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL菌株間無明顯差異，與既往監(jiān)測結(jié)果不同，提示本地區(qū)大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。本地區(qū)既往未檢出產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌，本年度首次檢出產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌（15株），占檢出的奇異變形桿菌的20.5%（15/73）；產(chǎn)ESBL菌株對哌拉西林-他唑巴坦、氨曲南敏感率均達(dá)100%，對阿米卡星和頭孢西丁敏感率均超過86.7%，對喹諾酮類耐藥率較高（86.7%），對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別高達(dá)20.0%和23.1%，均顯著高于CHINET 2005－2014年變形桿菌屬耐藥監(jiān)測結(jié)果[7]，考慮與臨床分離菌株數(shù)量偏少有關(guān)，但其耐藥機(jī)制及臨床感染特點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。本次分離沙雷菌屬共44株，其中黏質(zhì)沙雷菌38株（86.4%）；所有菌株主要分離于呼吸道標(biāo)本，ICU分布為主，該菌對碳青霉烯類亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別達(dá)45.5%和50.0%，高于本地區(qū)及CHINET以往監(jiān)測數(shù)據(jù)，對亞胺培南耐藥率低于郭普等[8]報(bào)道的57.2%，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，既往報(bào)道主要與產(chǎn)碳青霉烯酶KPC-2、EBC和MOX等可能有關(guān)[9]。對黏質(zhì)沙雷菌抗菌活性較好的藥物依次為阿米卡星、喹諾酮類和甲氧芐啶-磺胺甲唑，提示可作為臨床治療藥物選擇。

本次結(jié)果顯示，除肺炎克雷伯菌和沙雷菌屬外，其余腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感。繼2012年本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌，其檢出率逐年升高后呈下降趨勢，以對美羅培南耐藥為例，耐藥率由2012年的1.9%[10]（8/416）升至2014年的35.2%（289/822）[2]，而2016年下降為29.2%，考慮與我院綜合ICU投入使用及臨床碳青霉烯類抗生素應(yīng)用規(guī)范化有關(guān)。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌院內(nèi)流行有減緩趨勢，提示醫(yī)院感染控制仍需繼續(xù)加大力度。分析碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌藥敏結(jié)果，發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素、阿米卡星和左氧氟沙星的敏感率分別為96.8%、17.0%和13.4%，而對其他常用抗菌藥物的敏感率均低于10%，故針對碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染，可根據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性予以替加環(huán)素聯(lián)合阿米卡星和左氧氟沙星中的一種或兩種抗菌藥物治療。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，2016年共收集鮑曼不動桿菌427株，在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中檢出率較2014年升至第1位，銅綠假單胞菌則下降至第2位。監(jiān)測結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌對米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為6.8%、64.7%和64.4%，其中，對米諾環(huán)素耐藥率較2014年下降，而對頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率上升，鮑曼不動桿菌對包括第三、四代頭孢菌素，亞胺培南及美羅培南等在內(nèi)的其他常用抗菌藥物的耐藥率均超過72.8%，對喹諾酮類耐藥率（41.0%）較2014年（66.8%）下降。歷年來本地區(qū)銅綠假單胞菌耐藥性較為穩(wěn)定，本次監(jiān)測數(shù)據(jù)較前有所下降，對阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦和喹諾酮類敏感率均較高，尤其對阿米卡星敏感率達(dá)95.6%，本地區(qū)針對銅綠假單胞菌感染可據(jù)藥敏結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性予以以上抗菌藥物單藥或聯(lián)合治療。嗜麥芽窄食單胞菌對CLSI推薦的米諾環(huán)素、頭孢哌酮-舒巴坦和左氧氟沙星耐藥率均較低，其中對米諾環(huán)素的耐藥率為0，但對甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較2014年有上升（34.9%）[2]。

綜上，本地區(qū)2016年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率較前有下降趨勢，但首次檢出產(chǎn)ESBL奇異變形桿菌以及沙雷菌屬對碳青霉烯類耐藥率顯著提高，為本地區(qū)臨床治療和醫(yī)院感染管理所面臨的又一新的難題，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。