李 娟， 王開金

作者單位： 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，江津區(qū)呼吸疾病研究所，重慶 402260。

放線菌病的表現(xiàn)形式多樣，其診斷、鑒別診斷及治療均較困難。本文報告1例肺放線菌感染伴炎性假瘤患者診治經(jīng)過及體會。

1 臨床資料

患者，女，46歲，農(nóng)民。因反復咳嗽、咯痰、咯血1年，加重2周入院?；颊哌M食嗆咳后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、痰中帶血癥狀，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”，并予以靜脈滴注“頭孢菌素類抗生素”治療，患者病情好轉(zhuǎn)。其后患者反復出現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯血癥狀，共咯血5次，咯血量在10～30 mL，皆予以抗感染、止血治療后病情有所好轉(zhuǎn)。本次因咯血量增加，每日量約20 mL入院。入院時查體：生命體征平穩(wěn)，無力體型，步入病房，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，唇舌無紫紺，氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)語音震顫對等，叩診清音，右下肺聞及少量細濕啰音，雙肺未聞及哮鳴音，心腹查體未見異常。門診胸部CT提示：右肺中葉軟組織影伴肺不張，考慮占位病變可能，建議行增強掃描及支氣管鏡檢查（見圖1）。

圖1 入院時胸部CTFigure 1 Chest CT image on admission

入院后診斷：右肺陰影待診；肺結(jié)核？炎性假瘤？肺癌？入院后輔助檢查：血常規(guī)、血凝分析、降鈣素原等檢查均在正常范圍。痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。3次痰涂片找抗酸桿菌均未查見。電子支氣管鏡檢查提示：右肺中葉支氣管開口處見新生物，未完全阻塞管腔，鉗夾組織送病理檢查，結(jié)果提示慢性炎癥。予以哌拉西林-他唑巴坦抗感染治療13 d，復查胸部CT提示右肺中葉軟組織影伴肺不張，考慮占位病變可能，肺部病灶吸收不明顯。請胸外科會診建議轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，在全麻下行電視胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)，術(shù)中右肺中葉冷凍切片提示：送檢肺組織顯示肺泡結(jié)構(gòu)部分破壞，伴纖維組織增生、慢性炎性細胞和組織細胞浸潤，周圍肺泡腔內(nèi)見有肺泡細胞，傾向為炎性病變，考慮炎性假瘤或支氣管擴張。石蠟切片病檢結(jié)果提示右肺中葉炎性假瘤，伴放線菌感染，送檢淋巴結(jié)（第10組）顯示反應(yīng)性增生。特殊染色結(jié)果：PAS（+）（見圖2）。并予以青霉素G 640萬U/8 h，靜脈滴注治療4周，復查肝腎功能，未見異常出院。院外繼續(xù)口服青霉素V 每次1 g，3次/d，療程2個月，服藥期間檢測肝腎功能。

圖2 肺組織染色結(jié)果Figure 2 Results of lung tissue staining

隨訪：3個月后，患者復診，咳嗽、咯痰基本緩解，未再咯血。肝腎功能未見異常，胸部CT提示：右肺中葉切除術(shù)后，可見少許纖維條索影。

2 討論

放線菌屬廣泛存在于自然界，其中對人致病性最強的是衣氏放線菌。放線菌是一種條件致病菌，寄生在人的口腔、消化道、陰道等處[1]，所致感染可以累及全身各個器官，它通過破損的口腔及胃腸道黏膜入侵導致感染，肺放線菌病是繼頸部和腹盆腔感染后第3個常見感染部位。在肺部形成病灶，癥狀和體征酷似肺結(jié)核，胸部表現(xiàn)形式可為腫塊，常被誤診為原發(fā)性惡性腫瘤[2]。

放線菌病起病隱匿，診斷較為困難。該患者病程1年，以反復咳嗽、咯痰和咯血為主要癥狀，多次痰培養(yǎng)陰性，癥狀和體征與肺結(jié)核相似，胸部CT提示占位病變可能，不能除外肺惡性腫瘤可能。由于厭氧培養(yǎng)不足，抗生素治療或伴隨生物過度生長，細菌培養(yǎng)困難，咯出痰或支氣管分泌物培養(yǎng)通常呈陰性，所以容易漏診該病。而革蘭染色或組織學染色檢測到硫磺顆粒是放線菌直接檢測的主要方法，本例患者經(jīng)手術(shù)切除病變組織，病檢結(jié)果提示：右肺中葉放線菌感染伴炎性假瘤而明確診斷。所以細針穿刺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢和CT或超聲引導下穿刺活檢可提高診斷的準確性[3-5]。

治療方面，目前未發(fā)現(xiàn)耐藥菌，β內(nèi)酰胺類抗生素最為敏感。治療放線菌病首選阿莫西林或青霉素G[6]，本例予以青霉素G 640萬U/8 h靜脈滴注，治療4周，口服青霉素V 每次1 g，3次/d，療程2個月。患者復診癥狀完全緩解，胸部CT提示病灶吸收。由于放線菌病易復發(fā)，延長抗菌療程可減少疾病復發(fā)的可能性。對青霉素過敏患者的替代治療宜選用四環(huán)素；青霉素過敏且懷孕的患者，可選用紅霉素[6]。

肺放線菌病發(fā)病率低，且診斷較為困難，慢性肺炎鑒別診斷應(yīng)提高警惕。肺放線菌病可以從亞臨床疾病逐漸發(fā)展為致死性疾病，需要我們及早發(fā)現(xiàn)疾病，早治療，可預(yù)防嚴重并發(fā)癥或不必要的手術(shù)，降低病死率。