許漢權(quán) 李彩華

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院（廣東佛山528300）

胸腰段為T10?L2的脊椎，是胸椎與腰椎、相對固定靜止與活動區(qū)域的轉(zhuǎn)折點，也是胸椎后突與腰椎前突的兩個曲度的銜接點，同時關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面在此處由冠狀面移行為矢狀面，從而構(gòu)成了胸腰段骨折高發(fā)的主要因素［1］。胸腰椎骨折的外科治療主要為經(jīng)椎弓根釘?棒系統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)，對于伴有骨質(zhì)疏松癥的胸腰椎骨折的老年患者來說，球囊擴張技術(shù)和椎體成形術(shù)也是目前較好的治療方案［2?3］，但由于擴張不全或擴張過度、骨水泥外漏、骨水泥使用劑量過大造成毒性和嚴(yán)重致敏性等并發(fā)癥、胸腰椎爆裂性骨折的患者，其臨床應(yīng)用受到一定限制［4?5］，而單純使用椎弓根螺釘?shù)墓潭◤姸仁遣粔虻?，因為術(shù)后易發(fā)生釘?shù)浪蓜雍吐葆敯纬雒撀?，也存在脊髓損傷的風(fēng)險［6］。因此，后路骨水泥強化椎弓根釘內(nèi)固定治療伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折的新技術(shù)逐漸得到業(yè)內(nèi)的認(rèn)可［7］，此方法將大大提高伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折的臨床療效，本組31例的術(shù)后評估與分析作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，男16例、女15例；年齡65～79歲、平均（70.5±1.4）歲；傷后入院手術(shù)時間5～10 d，平均（7.4± 0.8）d；骨折節(jié)段分布：T10?L2；胸背部疼痛合并下肢放射痛、麻木患者18例，單獨頑固性胸背部痛患者13例。常規(guī)術(shù)前行腰椎X線、CT、MRI、骨密度檢測。骨密度T值-4.7～-2.6 SD，平均（-3.8±0.3）SD。術(shù)前胸背部VAS評分（6.96±0.73）分，腿痛VAS評分（7.04±0.58）分，ODI指數(shù)（82.71±8.22）%。JOA評分（日本骨科學(xué)會Japanese Orthopaedic Associa?tion，JOA）（0～29分）：＜10分（差），10～15分（中度），16～24分（良），25～29分（優(yōu)），評分低于術(shù)前為無效。神經(jīng)功能改善率：神經(jīng)功能改善率（%）=（隨訪時JOA?術(shù)前JOA）/（17?術(shù)前JOA）×100%。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎骨折嚴(yán)重性TLISS評分均≥5分；胸腰段不穩(wěn)定性診斷（評分＞5分入選）：前部結(jié)構(gòu)破壞或失去功能2分，脊柱后柱破壞或失去功能2分，肋椎關(guān)節(jié)破壞1分，矢狀面移位＞2.5 mm 2分，矢狀面相對成角＞5°2分，脊髓損傷2分，預(yù)期危險載荷1分。本組31例，新鮮的胸腰椎骨折（均為10 d內(nèi)），椎體前緣高度壓縮＜50%；壓縮椎體后突成角＜30°；椎管內(nèi)占位T12以上＜35%，L1＜45%，L2以下＜55%；存在關(guān)節(jié)突交鎖或脫位者；多節(jié)段骨折。均采用后方入路，釘?shù)拦撬鄰娀倒攦?nèi)固定系統(tǒng)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：無骨質(zhì)疏松；病理性骨折；嚴(yán)重心腦血管等?？萍膊』颊摺?/p>

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中患者采用俯臥位、氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪單，行后正中縱形切口，逐層顯露固定節(jié)段的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，定位關(guān)節(jié)突人字嵴頂點，開路、放置導(dǎo)針，C型臂X線機透視確定導(dǎo)針位于椎弓根內(nèi)，攻絲后探查釘?shù)浪谋诩扒胺骄鶠楣琴|(zhì)，置入注射推桿，將預(yù)先調(diào)制好的低粘度骨水泥注入，量約2.4 mL，取出推桿后，順序置入全部椎弓根釘，針對伴有神經(jīng)損傷或神經(jīng)功能進(jìn)行性損害者，嚴(yán)重的頑固性疼痛，明顯的畸形等患者進(jìn)行椎管減壓，C型臂X線機二次確認(rèn)固定、融合牢固準(zhǔn)確后，術(shù)畢，安返病房。

2 結(jié)果

本組住院時間平均（11.2±0.44）d；獲得平均（26±1.2）個月隨訪；術(shù)后4～6 h內(nèi)X線檢查提示無骨水泥外漏。置釘方向良好無松動。術(shù)后3個月，胸背部痛VAS評分（3.25±0.33）分、腿痛VAS評分（2.75±0.39）分、ODI指數(shù)（31.77±3.51）%。術(shù)后胸背部疼痛癥狀明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（胸背痛 VAS評分：t=25.784，P＜0.001；腿痛VAS評分：t=34.175，P＜0.001；ODI指 數(shù) ：t=31.732，P＜0.001）。31例患者無內(nèi)固定物松動、斷裂等意外發(fā)生（圖1A?D）。本組研究認(rèn)為：對于骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折的老年患者的術(shù)中復(fù)位可以不必達(dá)到精準(zhǔn)的解剖復(fù)位，主要解決椎管無壓迫、重建穩(wěn)定性、簡化手術(shù)時間、減少術(shù)中出血和并發(fā)癥、讓患者安全度過圍手術(shù)期，達(dá)到治療康復(fù)的目的即可。

3 討論

我國伴有骨質(zhì)疏松的老年胸腰段骨折患者的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增多趨勢，外科手術(shù)治療是治療骨質(zhì)疏松癥老年胸腰段骨折的主要方法，傳統(tǒng)的方法是采用經(jīng)后路椎弓根釘置入螺釘固定、椎管減壓和（或）融合技術(shù)，但是隨著伴有骨質(zhì)疏松的老年患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)［8］：骨質(zhì)疏松癥患者的椎體和椎弓根中心內(nèi)的骨小梁、皮質(zhì)下骨及外層皮質(zhì)骨的骨密度是明顯低于正常人群的，單純的采用椎弓根螺釘固定將導(dǎo)致釘?shù)缽姸认陆担杷傻墓琴|(zhì)無法與螺釘形成良好的骨?螺釘界面承載負(fù)荷，也就無法獲得良好的抗拔能力和牢固固定的效果，螺釘易松動、變形甚至斷裂，對于骨質(zhì)疏松患者應(yīng)用椎間融合器可能存在加重臨近階段的退變，造成新的椎體骨折的可能性。甚至造成脊柱的失穩(wěn)甚至滑脫，嚴(yán)重者造成脊髓壓迫或損傷［9］。因此，我們認(rèn)為選用骨水泥強化椎弓根釘系統(tǒng)治療更為穩(wěn)妥。研究發(fā)現(xiàn)：螺釘松動的臨界骨密度值為（674± 104）mg/cm2，低于該值，螺釘易松動；骨密度＜90 mg/cm2時，椎弓根釘無法滿足足夠的固定強度承載人體負(fù)荷，強化椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性是必不可少的［10?11］。本組31例患者均采用后路釘?shù)拦撬鄰娀倒攦?nèi)固定術(shù)，術(shù)中注射的骨水泥的滲透作用，螺釘在釘?shù)纼?nèi)的強化穩(wěn)定性也隨之建立，使骨折區(qū)域在穩(wěn)定的內(nèi)固定環(huán)境下得以穩(wěn)定性的重建［12］。術(shù)后復(fù)查椎弓根釘置釘方向良好、無松動、無骨水泥外漏［13］。術(shù)后3個月胸背部痛、腿痛獲得明顯改善。

圖1 后路骨水泥強化椎弓根釘固定術(shù)治療伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折Fig.1 Posterior bone cement augmentation pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures in elderly patients with osteoporosis

表1 伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折手術(shù)治療的療效評估Tab.1 Evaluation of surgical treatment for senile thoracolumbar fractures with osteoporosis ±s

表1 伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折手術(shù)治療的療效評估Tab.1 Evaluation of surgical treatment for senile thoracolumbar fractures with osteoporosis ±s

術(shù)前術(shù)后3個月t值P值胸背部VAS 6.96±0.73 3.25±0.33 25.784＜0.01腿痛VAS 7.04±0.58 2.75±0.39 34.175＜0.01 ODI指數(shù)82.71±8.22 31.77±3.51 31.732＜0.01

表2 伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折手術(shù)治療后的JOA評分與神經(jīng)功能改善率Tab.2 JOA score and neurological improvement rate in elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fractures after surgical treatment ±s

表2 伴有骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折手術(shù)治療后的JOA評分與神經(jīng)功能改善率Tab.2 JOA score and neurological improvement rate in elderly patients with osteoporotic thoracolumbar fractures after surgical treatment ±s

神經(jīng)功能改善率（%）術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月t值P值JOA評分（分）7.2±2.9 13.6±1.16 15.7±1.38-6.486＜0.01 63.57±2.17 85.2±1.03-50.137＜0.01

骨水泥具有輕度毒性，可引起機體的一過性低血壓、肺栓塞、遲發(fā)性過敏反應(yīng)、局部產(chǎn)熱等。如果骨水泥注射的位置與劑量過大，滲漏進(jìn)入椎管可造成神經(jīng)根及椎管周圍組織的熱損傷、壓迫［14］。而且置釘釘?shù)赖姆较蚺c深度要嚴(yán)格把握，探查釘?shù)浪谋诰鶠楣琴|(zhì)結(jié)構(gòu)方可注入骨水泥；骨水泥在真空攪拌均勻后至粘稠成團(tuán)期是注入的最佳時期；傷椎置釘和傷椎骨水泥的注射要謹(jǐn)慎［15］。手術(shù)時機的選擇：對于合并骨質(zhì)疏松癥的老年胸腰椎骨折患者傷后出現(xiàn)明顯的脊髓損傷，很難實現(xiàn)4～6 h內(nèi)手術(shù)，對于伴有明顯的骨折脫位患者，可考慮1周內(nèi)手術(shù)；如果超過2周手術(shù)，復(fù)位將困難；超過3周以上，屬于難以復(fù)位的陳舊性骨折。本組術(shù)前平均圍手術(shù)時間為（7.4±0.8）d。神經(jīng)壓迫患者，術(shù)中減壓要徹底，但本組此類癥狀患者少見，故減壓不作為本組的常規(guī)治療手段；骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的原則是重建脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，盡量恢復(fù)損傷的脊髓神經(jīng)功能，預(yù)防并發(fā)癥［16］，本組壓縮骨折的患者中，我們給予一定的支撐技術(shù)防止壓縮畸形的產(chǎn)生，但是要注意跨越傷椎的橋式固定，如果前柱不能承重，負(fù)荷全部通過后柱的固定來實現(xiàn)，很容易產(chǎn)生器械的斷裂，因此，在保證前中柱穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，后柱植骨上下各兩節(jié)段固定更為妥當(dāng)［17］，髂后上棘取自體髂骨松質(zhì)骨顆粒植骨，取骨創(chuàng)面均用骨蠟封閉止血，嚴(yán)密縫合術(shù)區(qū)切口。