，，，

相關(guān)研究表明，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)在心血管疾病治療的各個(gè)階段均有效[1- 2]?？棺枇\(yùn)動(dòng)相較有氧運(yùn)動(dòng)能刺激骨骼肌生長(zhǎng)肥大，引起骨骼肌內(nèi)分泌功能的變化，產(chǎn)生骨骼肌肥大效應(yīng)，改善骨骼肌功能[3- 4]。冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐量取決于心臟泵血功能、肺換氣功能和骨骼肌運(yùn)動(dòng)功能，抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和其他有氧運(yùn)動(dòng)均能積極控制冠心病PCI術(shù)后病人疾病危險(xiǎn)因素，但抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)骨骼肌促進(jìn)作用更明顯，病人運(yùn)動(dòng)能力提高，生存質(zhì)量同時(shí)也得到提高?？棺枇τ?xùn)練相較于其他形式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，更能改善冠心病PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量。本研究以MOTOmed viva2下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)器進(jìn)行有規(guī)律的抗阻力運(yùn)動(dòng)，觀察其對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量的影響，為冠心病PCI術(shù)后病人康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 選取2015年5月—2016年5月在深圳市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行康復(fù)治療的冠心病PCI術(shù)后病人70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行PCI手術(shù)，并取得成功；年齡40歲～75歲；術(shù)后無(wú)心絞痛發(fā)作且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；病人知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層，急性血管閉塞，急性心力衰竭等并發(fā)癥；接受瓣膜置換術(shù)；嚴(yán)重心律失?；蛐脑葱孕菘耸?；嚴(yán)重高血壓；冠狀動(dòng)脈搭橋史；心功能(Killip分級(jí))Ⅱ級(jí)及以上；存在周?chē)芗膊?、腎功能不全；合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、嚴(yán)重肺部疾病、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病等。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 一般資料 將70例病人采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(35例)和對(duì)照組(35例)，康復(fù)治療時(shí)間為3個(gè)月，共67例病人完成全部研究，治療組脫落2例，共33例病人完成研究，對(duì)照組脫落1例，共34例病人完成研究。本研究過(guò)程嚴(yán)格按照雙盲原則進(jìn)行，確保研究結(jié)果的客觀性。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.3 方法 兩組病人均給予生活指導(dǎo)與常規(guī)治療，如采用低鹽、低脂飲食等生活方式，且根據(jù)病人情況選用β- 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等[5]。病人佩戴北京麥邦公司MB800心電遙測(cè)記錄盒，最大遙測(cè)距離50 m，心電記錄器實(shí)施單通道或雙通道方式采集，記錄器設(shè)定心律失常、心臟特殊事件報(bào)警按鈕，由病人或家屬操作，開(kāi)通中心工作站，心電信號(hào)直接傳輸?shù)街醒氡O(jiān)護(hù)儀，由具備心電圖識(shí)別能力護(hù)士進(jìn)行實(shí)時(shí)觀測(cè)、凍結(jié)回放心電信號(hào)，并及時(shí)將采集的異常心電信息報(bào)告臨床醫(yī)師，由臨床醫(yī)師分析心絞痛發(fā)作和緩解時(shí)的心電圖，并進(jìn)行相應(yīng)治療及處理。

治療組在上述基礎(chǔ)上，應(yīng)用MOTOmed viva2下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)器進(jìn)行低強(qiáng)度有規(guī)律的抗阻力運(yùn)動(dòng)，治療前根據(jù)改良Bruce法測(cè)量負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)達(dá)到終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)最大心率(HRmax)[6]，以制定個(gè)體化、合理化的運(yùn)動(dòng)處方；通過(guò)循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)阻力并維持病人心率至HRmax的50%～60%運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為宜，每次運(yùn)動(dòng)30 min，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中以心電遙測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)病人呼吸、心率、血氧飽和度、血壓等生命體征波動(dòng)情況。每日上下午各治療1次，每周治療5 d，連續(xù)治療12周。

對(duì)照組在心電監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，同樣應(yīng)用MOTOmed viva2下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)器進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)將阻力設(shè)定為0，每次運(yùn)動(dòng)30 min，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中同樣以心電遙測(cè)技術(shù)監(jiān)測(cè)病人呼吸、心率、血氧飽和度、血壓等生命體征，以病人心率、呼吸、血壓不明顯提高為度。每日上下午各治療1次，每周治療5 d，連續(xù)治療12周。

康復(fù)訓(xùn)練期間進(jìn)行血壓和心電監(jiān)護(hù)，遇有下列情況立即停止活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)引起心前區(qū)不適、胸悶、氣短、心悸等癥狀；心率>130次/min；血壓明顯上升(>200/110 mmHg)；收縮壓較安靜時(shí)下降≥10 mmHg；心電圖示ST段缺血型下移>0.1 mV或上移>0.2 mV；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；出現(xiàn)頭昏、眩暈、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、疲勞、面色蒼白等癥狀。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組病人分別于治療前和治療3個(gè)月后評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量和西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分。運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估：采用Guyatt等[7]方案的6 min步行試驗(yàn)，測(cè)量病人6 min內(nèi)最大步行距離，相關(guān)系數(shù)為0.789，以此來(lái)計(jì)算病人運(yùn)動(dòng)耐量(METs)值。SAQ量表共分為軀體活動(dòng)受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作情況(AF)、治療滿(mǎn)意程度(TS)、疾病認(rèn)知程度(DP)5大項(xiàng)19個(gè)條目。對(duì)5大項(xiàng)19個(gè)條目逐項(xiàng)評(píng)分，并對(duì)每項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行正向化處理，標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-最低得分)/(最高得分-最低得分)×100，從上述5個(gè)維度評(píng)價(jià)冠心病病人生存質(zhì)量，評(píng)分越高病人生存質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。由醫(yī)生對(duì)SAQ量表進(jìn)行必要解釋后，由病人獨(dú)立完成。

1.5 隨訪 出院后，每個(gè)月由醫(yī)生通過(guò)門(mén)診或隨訪電話(huà)，時(shí)間為治療結(jié)束后3個(gè)月和6個(gè)月，了解病人臨床事件的發(fā)生情況，同時(shí)根據(jù)病情給予抗凝、降脂、降糖和調(diào)整血壓藥物。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后運(yùn)動(dòng)耐量變化 兩組病人治療前METs比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，治療組較對(duì)照組METs顯著提高(P<0.05)；對(duì)照組病人治療前后METs比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組病人治療前后METs比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明通過(guò)有效抗阻力訓(xùn)練可提高冠心病PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐量。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人治療前后運(yùn)動(dòng)耐量變化(±s)

2.2 兩組病人治療前后SAQ評(píng)分比較 兩組病人治療前，PL、AS、AF、TS、DP方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組病人PL、AS、AF、TS、DP方面較治療前及對(duì)照組顯著提高(P<0.05)，對(duì)照組治療前SAQ量表各維度評(píng)分較治療前無(wú)明顯變化(P>0.05)，說(shuō)明通過(guò)有效抗阻力訓(xùn)練可以顯著提高冠心病PCI術(shù)后病人生存質(zhì)量。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人治療前后SAQ評(píng)分比較(±s) 分

2.3 兩組病人隨訪期間不良事件發(fā)生比較 病人接受康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重臨床事件，如再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等。兩組均未發(fā)現(xiàn)死亡病例。隨訪3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)治療組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人隨訪期間不良事件發(fā)生比較 例

3 討 論

近年來(lái)，隨著心血管醫(yī)學(xué)的發(fā)展，冠心病的心臟康復(fù)已從傳統(tǒng)心肌梗死后康復(fù)發(fā)展到心臟介入性治療后康復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，接受PCI術(shù)后病人進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，可明顯改善缺血心肌供血，由于規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)和適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂瓶山档腿８视退?，高密度脂蛋白膽固?總膽固醇(HDL- C/TC)比值增加[8]。因此康復(fù)訓(xùn)練有助于延緩或阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，有處方的康復(fù)運(yùn)動(dòng)已成為心血管疾病治療的手段之一[9]。

本研究采用MOTOmed viva2下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)器進(jìn)行低強(qiáng)度有規(guī)律的抗阻力運(yùn)動(dòng)療法，觀察對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，對(duì)照組運(yùn)動(dòng)耐量與SAQ評(píng)分治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后運(yùn)動(dòng)耐量與SAQ評(píng)分較治療前明顯提高(P<0.05)。治療前兩組病人運(yùn)動(dòng)耐量與SAQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，治療3個(gè)月后，治療組運(yùn)動(dòng)耐量與SAQ評(píng)分較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)。本研究表明，抗阻力訓(xùn)練可提高冠心病PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量，而對(duì)照組無(wú)阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)病人運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量未產(chǎn)生影響。分析結(jié)果原因可能是抗阻力運(yùn)動(dòng)療法對(duì)心血管系統(tǒng)有多層次、多因素、多基因的影響，通過(guò)如下途徑作用于心血管系統(tǒng)：①改善血漿及組織細(xì)胞因子，抑制細(xì)胞凋亡，改善內(nèi)皮功能[10]；②提高骨骼肌毛細(xì)血管密度和骨骼肌線(xiàn)粒體氧化酶活性，提高骨骼肌力度和耐力[11]；③擴(kuò)大動(dòng)脈管徑；④降低交感神經(jīng)張力[12]，降低腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)活性，改善血管擴(kuò)張功能和運(yùn)動(dòng)中的血壓反應(yīng)，改善心臟泵血功能。另有研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)治療對(duì)改善心功能不全病人心功能是有效和安全的，可顯著提高外周骨骼肌氧化能力進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)耐力，減輕心臟負(fù)荷，增加運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)量[13]。

本研究結(jié)果提示，MOTOmed抗阻力運(yùn)動(dòng)療法能顯著改善冠心病PCI術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)耐量及生存質(zhì)量。該運(yùn)動(dòng)療法具有精確量化、依從性高、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的特點(diǎn)，可有效改善預(yù)后，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但實(shí)施過(guò)程中可能因增加病人心臟負(fù)荷，加重心肌缺血，因此以遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、血氧飽和度、心電圖變化，既保證抗阻力運(yùn)動(dòng)的有效強(qiáng)度，又為病人提供安全保證。

本研究過(guò)程中無(wú)病人因心肌耗氧量增加引起嚴(yán)重心肌缺血、惡性心律失常等不良后果。隨訪過(guò)程中，治療組病人心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明有效抗阻力訓(xùn)練在改善冠心病PCI術(shù)后病人長(zhǎng)期預(yù)后方面有積極作用。目前，抗阻力運(yùn)動(dòng)在康復(fù)治療冠心病方面的研究尚處于起步階段，故大樣本病例觀察和臨床總結(jié)將有利于抗阻力運(yùn)動(dòng)療法的進(jìn)一步推廣。