基于疾病多學(xué)科融合PBL課程在五年制臨床專業(yè)的實(shí)施和分析

趙林靜，靳 艷，郭志坤，閆云輝，馮志偉，付升旗，高福蓮

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003）

醫(yī)學(xué)是一門綜合性和實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生知識(shí)技能運(yùn)用、人際交流與溝通、自主學(xué)習(xí)與終生學(xué)習(xí)能力等方面提出了新要求，如何培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、應(yīng)變能力和創(chuàng)新能力是我們始終面臨的重大問題。由于傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生處于被動(dòng)地位和缺少主動(dòng)思考，教學(xué)效果不盡如人意[1]。目前醫(yī)學(xué)教育工作者都在探索更好的教學(xué)方式。

1969年在加拿大Mc Marster大學(xué)首創(chuàng)了基于問題的學(xué)習(xí)法（Problem Based Learning，PBL），這種教學(xué)模式已成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的主要趨勢[2]，但多為學(xué)科內(nèi)PBL模式，很少有跨學(xué)科并行式單列PBL課程。我校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院自2014年開始在五年制本科臨床專業(yè)開設(shè)了基于疾病多學(xué)科融合PBL課程，現(xiàn)報(bào)道如下。1應(yīng)用對(duì)象及實(shí)施方法

1.1 實(shí)施概況

在我校獲批“卓越醫(yī)師教育計(jì)劃五年制臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)”項(xiàng)目后開始籌備，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一年級(jí)至三年級(jí)學(xué)生開設(shè)，為選修課，每學(xué)期30學(xué)時(shí)，1.5學(xué)分。課程目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)知識(shí)整合，早期接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生臨床推理、溝通合作和自主學(xué)習(xí)能力。

1.2 教學(xué)團(tuán)隊(duì)

從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院各教研室抽調(diào)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的中青年骨干教師，還有計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)專家，其中高級(jí)職稱者占2/3，有博士學(xué)位的占1/4。團(tuán)隊(duì)教師均經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院承辦的“國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目——基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）導(dǎo)師培訓(xùn)班”系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.3 專用場地

在本校教改專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持下，建成PBL專用教室兩間，包括大屏電腦顯示、黑板和白板共6塊，桌椅可調(diào)整擺放。

1.4 網(wǎng)絡(luò)管理

制作“PBL教學(xué)中心”網(wǎng)頁，包括課程表、教學(xué)日歷、平臺(tái)指南等欄目。教學(xué)評(píng)估和管理平臺(tái)由管理員、上課教師和選課學(xué)生通過用戶名和密碼登錄。

1.5 實(shí)施對(duì)象

實(shí)施對(duì)象為在五年制本科臨床專業(yè)中（包括卓越醫(yī)師班）選擇上課的學(xué)生，由年級(jí)組織實(shí)施，其中2014級(jí)37人，2013級(jí)40人，2015級(jí)99人。

1.6 實(shí)施過程

每學(xué)期安排4個(gè)病案，每個(gè)病案分3次課完成，期末安排1次病案總結(jié)課，每班10~15人，教師不參與學(xué)生的討論，只負(fù)責(zé)記錄和指導(dǎo)。

每個(gè)病案教學(xué)過程如下：（1）組員自我介紹。（2）輪流選定主持人和記錄人。（3）討論和主題歸納：每個(gè)病案分為就醫(yī)訴求、問診所得、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷儀器檢查、治療和預(yù)后7個(gè)信息，體現(xiàn)基礎(chǔ)和臨床知識(shí)整合，分段發(fā)給學(xué)生，議題包括術(shù)語、患者主要問題及其關(guān)聯(lián)、涉及器官的結(jié)構(gòu)和功能等。（4）課后自學(xué)：組員結(jié)合自己對(duì)課堂上未解決的學(xué)習(xí)主題的渴求程度進(jìn)行自我探究，量力而行。（5）知識(shí)分享：下次課進(jìn)行知識(shí)分享，要求脫稿用圖表或關(guān)鍵詞板書表達(dá)并聯(lián)系病案，不能照本宣科。（6）教學(xué)反思：病案學(xué)習(xí)結(jié)束后，師生共同評(píng)價(jià)教學(xué)效果和課堂表現(xiàn)，課后組員還要深入理解學(xué)習(xí)內(nèi)容并概括總結(jié)涉及的知識(shí)點(diǎn)。

1.7 評(píng)價(jià)

形成性評(píng)價(jià)和終結(jié)性評(píng)價(jià)各占總成績的50%，互為補(bǔ)充。

1.7.1 形成性評(píng)價(jià) 開通PBL專用網(wǎng)站，建立教師—學(xué)生、學(xué)生—教師、學(xué)生—學(xué)生的全方位評(píng)價(jià)體系，對(duì)“提高了自學(xué)能力”“增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作和交流能力”“提高了分析和歸納問題的能力”等方面共8項(xiàng)內(nèi)容開展評(píng)估，將評(píng)估和反饋結(jié)合，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

1.7.2 終結(jié)性評(píng)價(jià) 期末書面考試，試題基于病案，包括單純知識(shí)考核題（20%）、知識(shí)整合應(yīng)用題（40%）和知識(shí)與過程結(jié)合題（40%）3種類型。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 終結(jié)性評(píng)價(jià)書面考試結(jié)果

3個(gè)年級(jí)每學(xué)期末均進(jìn)行書面考試，同時(shí)從同班級(jí)選出數(shù)量相同的未選課學(xué)生作為對(duì)照組，兩組學(xué)生同考場同試卷考試。結(jié)果顯示，選課組學(xué)生期末書面考試平均成績明顯比對(duì)照組學(xué)生高（P<0.05），具體結(jié)果見表1。

表1 選課組與對(duì)照組學(xué)生期末書面考試成績（±s，分）

表1 選課組與對(duì)照組學(xué)生期末書面考試成績（±s，分）

注：50分制

組別選課組對(duì)照組人數(shù)176 176分?jǐn)?shù)33.24±3.22 14.96±2.56 t P 3.2560.001

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

3個(gè)年級(jí)每學(xué)期末均進(jìn)行無記名問卷調(diào)查，同時(shí)選出數(shù)量相同的完全以傳統(tǒng)教學(xué)模式學(xué)習(xí)的未選課學(xué)生作為對(duì)照組。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，調(diào)查中列舉的8項(xiàng)中除了“想?yún)⒓踊蚶^續(xù)多學(xué)科融合PBL課程”贊同率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，選課組對(duì)其他7項(xiàng)的贊同率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），具體結(jié)果見表2。

表2 選課組和對(duì)照組學(xué)生問卷調(diào)查中各項(xiàng)的贊成率[n（%）]

3 討論

（1）好的病案是基于疾病多學(xué)科融合PBL課程成功實(shí)施的基礎(chǔ)。病案選擇在PBL教學(xué)中起基礎(chǔ)作用，病案過于簡單對(duì)學(xué)生知識(shí)整合和臨床思維等能力的提高起不到太大作用，但過于復(fù)雜的病案比如涉及臨床過多，則超出了學(xué)生的實(shí)際水平，影響學(xué)生的積極性。本課程沒有現(xiàn)成的教材，需要精心撰寫病案以滿足教學(xué)需求。要求病案融會(huì)基礎(chǔ)和臨床，既覆蓋一定數(shù)量的知識(shí)點(diǎn)，又考慮到初學(xué)者的特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)教師的病案撰寫能力要求也較高。開課至今，本團(tuán)隊(duì)已撰寫病案18個(gè)，其中課堂運(yùn)用8個(gè)。

（2）教師不參與討論，卻是教學(xué)效果的關(guān)鍵。在PBL教學(xué)中教師的作用很重要，教學(xué)質(zhì)量的高低就是教師作用的體現(xiàn)[3]。教師是課程的引導(dǎo)者、組織者和評(píng)價(jià)者，因此教師的任務(wù)更加艱巨，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，需要投入的時(shí)間和精力也更多[4]。教師首先應(yīng)對(duì)病案有一個(gè)專業(yè)的整體把握，還要具備組織能力及有效提問和溝通能力[5]，并且能在學(xué)生討論中發(fā)現(xiàn)偏離主題等問題。因此，帶教教師的技巧和能力成為影響PBL教學(xué)整體效果的直接因素[6-7]。蒲丹等[8]報(bào)道在PBL教學(xué)中，學(xué)生對(duì)年長有高級(jí)職稱并且有醫(yī)學(xué)背景導(dǎo)師的期望值和認(rèn)可度是最高的。

（3）在傳統(tǒng)教學(xué)中引入基于疾病多學(xué)科融合PBL課程可以揚(yáng)長避短，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)起到催化和促進(jìn)作用。傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師講授為主，學(xué)生始終被動(dòng)接受，不利于培養(yǎng)分析和解決問題的能力[9]。PBL的核心理念是“以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)”[10-11]，鼓勵(lì)學(xué)習(xí)者自己探索和解決問題，不僅對(duì)學(xué)生掌握知識(shí)很有幫助，而且對(duì)綜合分析、臨床思維、團(tuán)隊(duì)精神和表達(dá)能力的培養(yǎng)非常有益[12]。但是不能因?yàn)镻BL的眾多優(yōu)點(diǎn)而否定傳統(tǒng)教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)以教師大課講授為主，對(duì)學(xué)生構(gòu)建知識(shí)整體框架、系統(tǒng)掌握該學(xué)科知識(shí)有無法替代的優(yōu)越性[13]。PBL雖然在學(xué)生素質(zhì)培養(yǎng)方面有優(yōu)勢，但也有掌握知識(shí)不系統(tǒng)等不足。PBL與傳統(tǒng)教學(xué)各有優(yōu)勢，二者結(jié)合就可以優(yōu)勢互補(bǔ)[14]，PBL目前仍是傳統(tǒng)教學(xué)有益和必要的補(bǔ)充，不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)[15-16]。我們開設(shè)這門課的初衷也是通過病案讓學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，使兩種教學(xué)方法優(yōu)勢互補(bǔ)，提高教學(xué)水平。

（4）我校實(shí)施學(xué)科整合型PBL教學(xué)還處于探索階段，有待完善之處。①建立退出機(jī)制。極少數(shù)學(xué)生由于性格和自學(xué)能力等差異，缺乏積極性，不喜歡PBL教學(xué)法，更易接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，應(yīng)準(zhǔn)許其退出，讓需要的學(xué)生替代。②進(jìn)一步完善PBL網(wǎng)站建設(shè)。計(jì)劃開展“數(shù)字化PBL項(xiàng)目”，力求做到所有資料信息共享、學(xué)生和導(dǎo)師網(wǎng)上交流等，使PBL網(wǎng)站成為師生課外的交流媒介與平臺(tái)。

本?；诩膊《鄬W(xué)科融合PBL課程在五年制本科臨床專業(yè)開設(shè)以來，受到學(xué)生的普遍歡迎，在本科教學(xué)評(píng)估中得到了專家的肯定，也是我校實(shí)施“卓越醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃”的重要內(nèi)容，以后設(shè)想在“卓越醫(yī)師班”設(shè)為必修課，以期為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)效果的提高提供新思路。

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