中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組

引 言

卒中是導致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。目前被證實有效的AIS早期血管再通的治療方法主要是靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓[1-3]。靜脈溶栓隨機對照研究的匯總分析進一步證實發(fā)病4.5 h內靜脈rt-PA溶栓有明確獲益，而且溶栓時間越早，獲益越大[4]。由于靜脈溶栓具有嚴格的時間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到3%，同時其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間：與對照組相比，靜脈溶栓后3～6個月死亡率未明顯降低，高達17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾[4]，尤其對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[5]。因此國內外學者一直在探索對大血管閉塞AIS患者的血管內治療方法。2013年初發(fā)表的3項多中心、前瞻性、隨機對照試驗（random control trial，RCT）均未能顯示血管內治療相比靜脈溶栓的優(yōu)越性[6-8]。隨著技術材料以及篩選策略的更新，自2014年底開始，一系列相關研究相繼公布了較為一致的研究結果：在經過篩選的前循環(huán)大血管急性缺血性卒中患者中，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明確獲益[9-13]?；谝钥苫厥罩Ъ転橹鞯?項機械取栓RCT研究的結果，2015年國內外相關指南對特定的人群取栓治療給予最高級別的推薦[9-14]。2015年至今，機械取栓研究在多方面取得了進展，應用彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）或計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中及晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究和影像評估篩選缺血性卒中患者血管內治療研究3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）的發(fā)表將機械取栓時間窗由原來6 h擴展到24 h[15-16]。結合多項最新研究結果，美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）在《2018急性缺血性卒中早期治療指南》中對動脈取栓的推薦進行了大幅度修改，歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）也更新了其指南推薦[17]。中國動脈取栓的數量每年都在大幅增長，基于這些最新研究證據，結合中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組發(fā)表的《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》，中國卒中學會組織國內本領域專家通過查閱文獻、反復征求建議并討論，制定了關于血管內治療的2018版指南，旨在總結目前有關AIS血管內治療的最新研究進展，提出適合我國AIS血管內治療臨床可參考的標準及管理方法。建議臨床醫(yī)師在參照本指南內容的基礎上，結合實際情況對AIS患者采取有針對性的個體化治療。

本指南采用的推薦分類及證據水平參照中國卒中學會2017指南制定指導手冊中的推薦意見分類和證據等級（表1）。

1 急性缺血性卒中血管內治療的循證醫(yī)學證據

1.1 動脈溶栓治療

AIS動脈溶栓的證據主要來自2項RCT研究：動脈內應用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗Ⅱ（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ，PROACT-Ⅱ）和大腦中動脈栓塞局部纖溶試驗（Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial，MELT）。PROACT-Ⅱ試驗是一項多中心前瞻性RCT研究，共納入180例發(fā)病6 h內的大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）（M1或M2）閉塞患者，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動脈溶栓（試驗組）與單純肝素動脈溶栓（對照組）的安全性及有效性[18]。意向治療（intention to treat，ITT）分析結果顯示，試驗組主要終點3個月良好神經功能預后[改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）≤2分]的比例高于對照組（40%vs25%，P=0.04）；試驗組66%的患者MCA實現再通，而對照組僅為18%（P＜0.001）；癥狀性顱內出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）發(fā)生率，試驗組為10%，對照組為2%（P=0.06）；兩組死亡率相似。MELT試驗比較了6 h內藥物治療與動脈使用尿激酶治療的效果，治療組主要終點3個月良好神經功能預后（mRS≤2分）比例較對照組高（49.1%vs36.8%，P=0.35），總體治療效果及sICH發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗一致[19]。前期探索性試驗應用小樣本研究評估了靜脈使用小劑量rt-PA聯(lián)合動脈溶栓的療效。卒中急診管理試驗（Emergency Management of Stroke，EMS）、卒中介入治療（interventional management study Ⅰ，IMS Ⅰ）和IMS Ⅱ研究結果顯示聯(lián)合治療組患者的神經功能預后顯著優(yōu)于對照組[20-22]。EMS試驗旨在驗證發(fā)病3 h內靜脈溶栓聯(lián)合動脈局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性，結果顯示盡管靜脈聯(lián)合動脈溶栓不能改善臨床預后，但其具有可行性且更容易達到再通。IMS Ⅰ試驗探討了靜脈聯(lián)合動脈溶栓的可行性和安全性，結果顯示聯(lián)合溶栓組3個月死亡率較對照組低，但無統(tǒng)計學意義；sICH與單純靜脈溶栓相似[20]。IMS Ⅱ試驗比較了低劑量靜脈rt-PA（0.6 mg/kg）溶栓和動脈rt-PA（22 mg）溶栓的有效性和安全性，并與美國國立神經疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）研究中的rt-PA組比較，結果顯示3個月時mRS 0～2分的患者比例在IMSⅡ研究中更高（46%vs39%），然而有較高的sICH，但死亡率較低[21]。IMS Ⅱ研究中的完全再通率[心肌梗死溶栓分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級]僅為4%，部分再通（TIMI 2或3級）為60%。上述研究均為前循環(huán)AIS的試驗研究，目前尚缺乏針對后循環(huán)及急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）的前瞻性RCT研究。Perttu J.Lindsberg等[23]報道了使用靜脈或動脈溶栓治療420例基底動脈閉塞患者的效果，顯示動脈溶栓再通率更高（65%vs53%，P=0.05），但死亡率和致殘率與靜脈溶栓無差異?；讋用}國際合作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）是一項前瞻性登記研究，分析了619例急性起病的BAO患者的臨床治療效果，其中592例患者資料最終納入分析，使用抗栓治療（183例）、靜脈溶栓（121例）或動脈溶栓（288例），未顯示出各種治療方案的效果有顯著差異[24]。

表1 推薦分類和證據級別

在近期的血管內治療試驗中，經動脈溶栓治療起的作用有限，常作為挽救性治療，而不是主要治療。荷蘭急性缺血性卒中血管內治療多中心隨機臨床試驗（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）干預組中有24例患者（12.3%）使用機械取栓聯(lián)合動脈溶栓治療，僅有1例患者（0.4%）單純使用動脈溶栓[25]。MR CLEAN試驗動脈溶栓方案為靜脈溶栓后動脈溶栓用量rt-PA不超過30 mg或尿激酶不超過40萬單位，單純動脈溶栓尿激酶最大劑量為120萬單位[26]。來自法國的急性缺血性卒中動脈取栓試驗及費效評估（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intra-arterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）中干預組將動脈內注射rt-PA（最大量為0.3 mg/kg）作為機械取栓后仍有遠端血管持續(xù)閉塞患者的補充治療之一，但必須是在嘗試機械取栓效果不佳時。最終141例患者中有15例（11%）在機械取栓后動脈內使用rt-PA，平均用量8.8 mg，與單純機械取栓相比，對臨床預后沒有影響[27]。

1.2 機械取栓治療

機械取栓因為具有以下諸多理論上的優(yōu)點，因而受到廣泛關注：快速再通，更低的出血轉化率及卒中介入治療時間窗可延長[28]。美國食品及藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準了MerciTMRetrieval（2004年）和Penumbra Aspiration SystemsTM（2008年）作為第一代機械取栓裝置。

2013年，3項評估血管內機械取栓治療AIS的試驗——IMS Ⅲ，血栓切除術治療卒中栓子的機械取栓血管再通試驗（Mechanical Retrieval and Recanalisation of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）和動脈溶栓對比全身溶栓治療急性缺血性卒中試驗（Intra-arterial Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESIS Expansion）均報道了陰性結果，由于這3項研究結果均發(fā)表在NEJM上，受到廣泛關注[6-8]。這3項試驗結果未能顯示出血管內治療的優(yōu)越性，分析可能存在以下原因：從發(fā)病到治療的時間較長，采用的影像學方法未能篩選出可能從血管內治療獲益的人群，再通率較預期低以及應用了老一代取栓裝置等。

Penumbra取栓裝置治療急性卒中（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）試驗中，相比于接受單獨靜脈溶栓治療，AIS患者利用PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)進行治療趨向于有更好的預后。該試驗計劃招募692例患者，但由于其他試驗已獲得血管內治療有利的數據，該試驗在僅入組108例患者后提前終止，因此結果不具統(tǒng)計學意義[29]。

美國FDA于2012年又批準了SolitaireTM和TrevoTM支架取栓裝置。支架取栓裝置的發(fā)明是卒中血管內治療的一個巨大進步，取栓支架具有導航性和快速血管再通的優(yōu)勢，并且遠期并發(fā)癥的風險更低。支架取栓裝置使用臨時支架捕獲血栓，通過與外周血管壁的擠壓移動血栓來恢復血流。撤出支架時，血栓被捕獲到支架間隙內與支架一同被移除。SolitaireTM（Covidien）和TrevoTM（Stryker）支架取栓裝置是最早被FDA批準用于治療大血管閉塞性卒中的兩種支架取栓裝置。

早期開展的RCT研究比較了支架取栓裝置和MerciTM設備的差異性。Solitaire與Merci裝置治療急性缺血性卒中試驗（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke，SWIFT）比較了SolitaireTM和MerciTM裝置，在入組113例患者后因有效性存在顯著差異而提前終止。在主要終點中，再通定義為TIMI 2或3級，Solitaire組血管再通率更高，比值比（odds ratio，OR）為4.9[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.1～11.1]。同樣，Solitaire組3個月后mRS≤2分的患者比例更多，OR值為2.8（95%CI1.2～6.2）[30]。Trevo與Merci裝置治療大血管閉塞所致急性缺血性卒中試驗（Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischemic stroke，TREVO-2）在178例大血管閉塞患者中比較了TrevoTMRetriever和MerciTM的取栓效果。該研究使用腦梗死溶栓分級（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）評價血流再灌注情況，Trevo組中TICI≥2級的患者比例更多，OR值為4.2（95%CI1.9～9.7）。同樣，Trevo組3個月mRS≤2分的患者比例更多（40.0%vs21.8%），但有更高的死亡率傾向[31]。

在證實了新一代支架取栓裝置的有效性和安全性后，多項以新一代支架取栓裝置為主要設備的RCT證實了對大血管閉塞患者進行取栓治療相比單純靜脈溶栓或藥物治療的優(yōu)勢。

MR CLEAN試驗是第一個顯示出血管內治療相比標準內科治療有顯著獲益的研究[9]。該研究納入了500例發(fā)病6 h內經計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實的前循環(huán)大血管閉塞且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分≥2分的患者，隨機分為標準內科治療或血管內治療組，血管內治療患者97%使用支架取栓裝置（但無一放置支架），主要終點為90 d mRS，結果顯示24 h血管再通率在血管內治療組較高（80%vs32%，OR6.9，95%CI4.3～10.9），1周時腦梗死體積中位數較?。?9 mlvs80 ml），并且3個月的良好預后（mRS 0～2分）比例更高（33%vs19%）。這項研究的陽性結果非常顯著，血管內治療顯著提高了血管再通率、血流再灌注程度以及良好神經功能預后的比例。MR CLEAN試驗2年的隨訪結果顯示，介入取栓治療后患者的長期神經功能獲益性和90 d隨訪結果一致，取栓治療仍然存在顯著的獲益[32]。

另外一項血管內治療前瞻性R C T同時強調了從計算機斷層掃描（computed tomography，CT）到血管再通的時間最短化，這項來自加拿大的血管內治療小梗死灶和前循環(huán)近端閉塞并強調CT至再通時間最短化（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）試驗同樣證實了血管內治療的顯著效果[10]。該研究納入了316例大動脈閉塞的AIS患者后因中期分析顯示血管內治療具有顯著獲益而提前結束。入組患者隨機接受標準內科治療或標準內科治療聯(lián)合血管內治療，主要終點為90 d mRS，結果顯示血管內治療組顯著獲益，OR值為2.6（95%CI1.7～3.8，P＜0.001）。此外，血管內治療組90 d良好功能預后（mRS 0～2分）比例顯著增加（53.0%vs29.3%，P＜0.001），死亡率顯著降低（10.4%vs19.0%，P=0.04）。所有亞組分析發(fā)現有相似的獲益，包括老年及發(fā)病6 h后的患者。

Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中（SolitaireTMWith the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment，SWIFT PRIME）試驗在美國和歐洲的39家醫(yī)院進行，比較靜脈rt-PA溶栓與聯(lián)合血管內治療（均使用SolitaireTMFR支架）的有效性，結果顯示支架取栓組90 d mRS評分變化OR值差異顯著（P＜0.001），取栓組90 d mRS 0～2分的患者比例更高（60.2%vs35.5%，P＜0.001），需治療人數（number needed to treat，NNT）為4，取栓治療有降低死亡率的趨勢。所有亞組患者均有相似的獲益[33]。

來自澳大利亞的前瞻性RCT——急性神經功能缺損患者擴展時間窗溶栓后聯(lián)合動脈治療（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）研究，旨在證明相比單純靜脈溶栓，對發(fā)病4.5 h內、有血管閉塞和可挽救腦組織的前循環(huán)AIS患者rt-PA靜脈溶栓后盡早行SolitaireTMFR機械取栓是否能夠提高缺血組織的早期再灌注率和改善患者神經功能預后。結果顯示，相比單純靜脈溶栓，機械取栓組取栓后24 h缺血組織早期再灌注率顯著提高（100%vs37%，P＜0.001），3 d早期神經功能改善比例更高（80%vs37%，P=0.002），90 d mRS 0～2分的患者比例更高（71%vs40%，P＜0.01，NNT=3），死亡率有降低的趨勢[11]。

8 h內前循環(huán)卒中Solit aire取栓與最佳藥物治療比較研究（Endovascular Revascularization With Solitaire Device Versus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours，REVASCAT）為西班牙的一項前瞻性RCT，共入組206例患者，主要終點為90 d mRS[34]。結果顯示，相比藥物治療組，血管內治療組90 d mRS 0～2分的患者比例更高（43.7%vs28.2%，校正后OR2.1，95%CI1.1～4）；1年隨訪結果提示取栓治療相比對照組對患者神經功能預后的改善仍然存在顯著差異[35]。

多項血管內治療卒中試驗高效再灌注評價（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）研究是針對以上5項陽性RCT（MR CLE AN、E SC APE、R E VA SC AT、SWIFT PRIME和 EXTEND-IA）的薈萃分析，各亞組分析結果進一步證實了機械取栓的臨床價值[36]。

評價橋接治療效果的RCT，如THRACE試驗的目的是比較單純靜脈治療和橋接治療的臨床預后，研究從法國26個中心入選414例大動脈閉塞所致中至重度卒中的患者，在rt-PA再灌注治療期間隨機分配。結果表明，靜脈溶栓+支架機械取栓組患者3個月良好預后（mRS 0～2分）的比例顯著高于單獨靜脈溶栓組，但兩組24 h和3個月sICH發(fā)生率無顯著性差異[37]。

以上研究的結果為機械取栓提供了高質量的證據，在2015年改寫了各國卒中急性期管理指南，推薦取栓的時間窗為6 h，近期取栓試驗的關注點在拓展時間窗患者的取栓效果上。

DAWN試驗是一項多中心、前瞻性、隨機化、開放標簽研究，其終點使用盲法評估[15]。該研究在美國、加拿大、歐洲、澳大利亞的26家中心開展，由于在進行預設的中期分析時，取栓組較對照組顯示出顯著優(yōu)勢而提前終止，最終共有206例患者入組。該研究較既往幾大RCT的區(qū)別，除使用Trevo而非Solitaire外，入組標準有兩大不同：①患者從最后看起來正常至隨機化時間為6～24 h；②篩選方案為臨床神經功能缺損癥狀嚴重程度與梗死面積不匹配——“臨床-影像不匹配”（NIHSS評分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死體積不匹配），定義為：A組：≥80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜21 ml；B組：＜80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜31 ml；C組：＜80歲，NIHSS≥20分，梗死體積＜51 ml。最終試驗結果顯示：有效性結局[90 d效用加權mRS和神經功能獨立（mRS≤2分）概率]取栓組都顯著優(yōu)于對照組；安全性結局（24 h的sICH和90 d任何原因所致的死亡）在兩組間沒有顯著差異。

DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中關于血管內治療的試驗，為一項多中心、隨機、開放標簽、盲法評價結局的臨床研究，旨在明確距最后正常時間6～16 h的大血管（頸動脈/大腦中動脈M1）閉塞患者是否可以從取栓治療中獲益[16]?；颊哌x擇術前mRS≤2分，年齡18～90歲，腦梗死核心體積擴展至70 ml。發(fā)病到開始血管內治療時間為6～16 h，要求缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)體積錯配面積＞15 ml。治療方面可以應用FDA批準的任何取栓裝置。結果顯示：90 d mRS分值的中位數，機械取栓聯(lián)合藥物治療組顯著優(yōu)于單純藥物治療組；90 d良好預后（mRS 0～2分）的患者比例，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；90 d死亡率，取栓組和藥物組無統(tǒng)計學差異；24 h 90%以上再灌注比例，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；24 h血管完全開通率，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；兩組sICH差異無統(tǒng)計學意義，總體死亡率取栓組稍低。DEFUSE 3的結果表明對于發(fā)病6～16 h、半暗帶陽性的患者，聯(lián)合取栓相比單純藥物治療有更好的90 d神經功能預后和更好的血管再通率，但24 h梗死體積無顯著差異。

發(fā)病超過6 h卒中取栓治療的隨機研究匯總分析（Analysis of Pooled Data from Randomized StUdies of ThROmbectomy MoRe than 6 hours After Last Known Well，AURORA），選取了3項取栓支架治療的Ⅲ期臨床試驗DAWN、DEFUSE 3和缺血性卒中患者適合血管內治療的灌注影像選擇研究（PerfusiOn Imaging Selection of Ischemic STroke PatIents for EndoVascular ThErapy，POSITIVE）的全部數據，以及含有超時間窗患者的ESCAPE和REVASCAT試驗中發(fā)病超過6 h的患者數據。初步分析顯示對于發(fā)病超過6 h的急性卒中患者，支架取栓血管內治療仍然非常有效。

綜上所述，應用血管內治療AIS有明確的證據支持。采用新一代取栓裝置的隨機試驗中不同機械取栓裝置的血管成功開通率均較高。精準的患者篩選方案及高效的血管內治療技術是急性大血管閉塞患者行血管內治療獲益的關鍵。

2 急性缺血性卒中血管內治療的臨床應用

2.1 血管內治療的目標

機械取栓的目的是獲得血流再灌注而不是僅實現血管再通，實現再灌注是改善預后的關鍵。臨床常以改良腦梗死溶栓分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b/3級作為評估有效再灌注的標準[38-39]。目前全部血管內治療試驗，無論支架取栓還是抽吸研究，均使用mTICI 2b/3級作為實現有效再灌注的評估標準[40]。使用球囊導管或中間導管也能夠提高血管內治療的開通比例[41-43]。提高血管內治療后血流達到mTICI 3級的患者比例是否更有效及如何實現是未來研究的方向。

2.2 麻醉方案

在近期血管內治療試驗中鎮(zhèn)靜麻醉被廣泛使用（ESCAPE中90.9%、SWIFT PRIME中63%），對于患者預后沒有明確的有益或不良影響。MR CLEAN研究中，事后分析提示全身麻醉（general anesthesia，GA）組患者90 d良好預后（mRS 0～2分）率顯著低于鎮(zhèn)靜（conscious sedation，CS）麻醉組患者[44]。THRACE研究中，67例GA患者中51例達到TICI 2b/3級，69例CS患者中43例達到TICI 2b/3級，麻醉方案對預后沒有影響（P=0.059）；90 d時，GA組67例患者有35例達到mRS 0～2分，CS組74例有36例達到mRS 0～2分[14]。盡管很多回顧性研究提示全身麻醉操作臨床預后更差，但前瞻性隨機研究數據有限，均未顯示出哪種麻醉方案對臨床主要終點有影響。中國關于血管內治療急性缺血性卒中的多中心前瞻性研究（Endovascular therapy for Acute ischemic Stroke Trial，EAST）中的麻醉結果分析表明，前循環(huán)大血管閉塞患者取栓時全身麻醉與非全身麻醉的患者預后無顯著差異。3項小型單中心RCT比較全身麻醉和鎮(zhèn)靜麻醉的治療效果，均未發(fā)現兩種麻醉方案孰優(yōu)孰劣[45-47]。

通常臨床實踐中對伴有嚴重躁動、意識水平降低（格拉斯哥昏迷量表評分＜8分）、呼吸道保護反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉[21]，能配合取栓的患者使用局部麻醉或鎮(zhèn)靜更為適合。麻醉方法本身可能并不影響患者預后，而是麻醉管理策略（藥物選擇、使用方法，麻醉持續(xù)時間和深度，術中循環(huán)、呼吸管理）影響預后，任何麻醉藥物的使用都需要專業(yè)人員去管理。根據患者及手術具體情況，個體化選擇麻醉方案更為合理。

2.3 橋接治療

橋接治療是指在靜脈溶栓基礎上進行動脈血管內介入治療，分為直接橋接治療和挽救性橋接治療。直接橋接治療是指靜脈溶栓后不觀察等待溶栓效果，直接進行取栓治療；挽救性橋接治療是指靜脈溶栓后觀察患者神經功能變化，無效后再進一步考慮取栓治療。目前，對于靜脈溶栓時間窗內的患者，靜脈溶栓是首選的治療方案，在早期關于取栓的5項陽性隨機對照研究中，90%以上的患者均為靜脈溶栓基礎上進行機械取栓的橋接治療。

HERMES研究表明，機械取栓組患者90 d致殘率較低，且隨著發(fā)病到開始動脈穿刺時間的延長而降低[36]。在通過血管內治療獲得再灌注的390例患者中，再灌注每延誤1 h，均會造成致殘率顯著增加和良好預后率顯著降低，但不改變死亡率[48]。這些數據不能直接表明在取栓前患者接受靜脈溶栓治療后是否應該觀察臨床反應。然而，90 d的致殘率與發(fā)病到開始穿刺的時間直接相關，任何導致取栓延誤的操作，包括靜脈溶栓后觀察臨床反應，都應避免。

對于橋接治療和直接取栓的臨床效果，隨機對照研究正在進行中。HERMES研究的亞組分析提示橋接治療（n=1090）和直接取栓（n=188）對患者預后影響無差異（P=0.43），但直接取栓患者多數是因為有靜脈溶栓禁忌[36]。SWIFT PRIME、Solitaire裝置取栓對急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation，STAR）及其他一些非隨機對照研究也提示直接取栓和橋接治療效果相似，機械取栓之前靜脈溶栓較單獨機械取栓并沒有提高臨床獲益[49-51]。有研究提示橋接治療預后好，死亡率低，血管開通率高，取栓次數少，縮短取栓時間且不增加sICH風險[52-55]。橋接治療是把雙刃劍，雖然提高再通率，但可能促進遠端血管栓塞[56]（表2）。也有研究指出橋接治療與直接取栓相比，良好功能預后及sICH率無差異，但橋接組無癥狀性顱內出血率及死亡率更高；頸內動脈閉塞亞組中橋接治療組死亡率更高[57]。近期發(fā)表的缺血性卒中血管內治療前應用替奈普酶最佳劑量（Determining the Optimal Dose of Tenecteplase Before Endovascular Therapy for Ischemic Stroke，EXTEND-IA TNK）研究，發(fā)病4.5 h內大血管閉塞的AIS患者，橋接治療前使用替奈普酶靜脈溶栓后，在取栓前的良好再灌注率顯著高于應用阿替普酶組（22%vs10%，P=0.03），且替奈普酶組90 d mRS分值的中位數更優(yōu)，兩組sICH無差異，研究提示新型靜脈溶栓藥物提高了大血管閉塞取栓前血管開通比例，促進血流再灌注早期恢復，從而改善患者預后。

2.4 時間窗

MR CLEAN試驗中的陽性結果為時間依賴性，OR值從發(fā)病3.5 h的3.0（95%CI1.6～5.6）下降到6 h的1.5（95%CI1.1～2.2）[9]。當再灌注發(fā)生在6小時19分鐘后，治療效果不再有統(tǒng)計學意義。在IMS Ⅲ研究中，取栓治療同樣顯示出時間依賴性，恢復再灌注時間的增加與良好功能預后比例下降相關[58]?；贗MS Ⅲ的結果及近期文獻，建議的血管內治療比單純靜脈溶栓優(yōu)越的時間窗為347 min內（5小時47分鐘）[59]。5項RCT的發(fā)病-穿刺時間中位數均在6 h以內，提示早期治療的必要性，證實發(fā)病到治療時間窗在6 h內的合理性。HERMES研究表明，發(fā)病到開始穿刺時間在7小時18分鐘內，取栓始終存在明顯的獲益[48]。DAWN和DEFUSE 3是證實發(fā)病在6 h以上取栓獲益的RCT研究，將取栓獲益的時間窗擴展到24 h[15-16]。選擇患者時需要符合這兩項研究的入組標準才能進行取栓。AURORA匯總分析的初步結果也為發(fā)病6～24 h患者取栓治療獲益提供了臨床證據，經過適合的影像篩選，淡化了時間窗，也將卒中治療理念從“時間就是大腦（Time is Brain）”向“不匹配就是大腦（Mismatch is Brain）”轉變，但在急救流程中仍需要減少時間延誤，縮短發(fā)病-再通時間。

2.5 大腦中動脈遠端閉塞

HERMES協(xié)作組通過5大研究薈萃分析結果提示MCA M2段取栓治療效果優(yōu)于標準內科治療，但校正后OR值無顯著差異（1.28，95%CI0.51～3.21）[36]。Solitaire支架血栓切除術的安全性和療效隨機試驗中患者數據的薈萃分析（Safety and Efficacy of Solitaire Stent Thrombectomy–Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials，SEER）協(xié)作組對SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND-IA和REVASCAT這4項應用Solitaire支架取栓的隨機研究進行了薈萃分析，以評價Solitaire支架取栓的安全性和療效，結果顯示：MCA M2段閉塞機械取栓與標準內科治療相比，臨床療效更好，但差異無統(tǒng)計學意義[60]。SolitairevsMerci裝置治療急性缺血性卒中研究（Solitaire With the Intention for Thrombectomy，SWIFT）、Solitaire裝置取栓對急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation，STAR）、DEFUSE 2和IMS Ⅲ的結果提示，對于MCA M2段閉塞的患者，實現再灌注與良好預后密切相關（mRS 0～1分，OR2.2，95%CI1.0～4.7）[61]。因此，對于MCA M2/M3段閉塞行取栓治療有潛在的獲益性，但應權衡血管功能、臨床癥狀、取栓操作難度，盡可能減少并發(fā)癥風險。

表2 橋接治療潛在的優(yōu)點和缺陷

2.6 基底動脈閉塞

基底動脈閉塞有較高的發(fā)病率和死亡率，進行血管內治療與單純靜脈溶栓相比的獲益性，目前尚缺少RCT研究證實[62]。一項薈萃分析收集了45項急性基底動脈閉塞再灌注（包括靜脈溶栓、動脈溶栓或血管內治療）的研究（n=2056），結果提示減少死亡或依賴以及單純減少死亡的NNT分別為3和2.5[63]。多項單中心小樣本的回顧性研究顯示，基底動脈取栓的良好預后率在27.8%～50%[64-70]。Karolinska醫(yī)院的經驗表明良好預后率為57%（95%CI37%～75%），治療前沒有急性梗死征象時良好預后率為73%（95%CI50%～89%），死亡率大約21%[71]。使用新一代設備的血管再通率超過75%，這與使用老一代設備的MERCI試驗和multi-MERCI試驗報道的血管再通率一致，但獲益率更高[65，71-76]。

BASICS研究結果未顯示出血管內治療較靜脈溶栓優(yōu)越，可能與其使用老一代取栓裝置有關[24]。急性缺血性卒中機械開通的國際多中心登記研究（International Multicenter Registry for Mechanical Recanalization Procedures in Acute Stroke，ENDOSTROKE）評估基底動脈行血管內治療對臨床預后的影響，結果顯示mRS 0～2分的患者達34%，mRS 0～3分的患者達42%[77]。目前，BASICS中比較靜脈溶栓聯(lián)合6 h內取栓和單純靜脈溶栓治療基底動脈閉塞效果的隨機對照試驗正在進行中。中國基底動脈閉塞血管內治療試驗（Basilar Artery Occlusion：Chinese Endovascular Trial，BAOCHE）旨在評價血管內治療對缺血時間6～24 h的急性基底動脈閉塞患者的安全性及有效性，目前也正在進行中。

2.7 頸動脈狹窄串聯(lián)病變

HERMES薈萃分析納入1254例患者，有122例串聯(lián)病變和1134例非串聯(lián)病變患者，對串聯(lián)病變行取栓治療同樣顯著優(yōu)于單純藥物治療[36]。MR CLEAN研究中取栓組有30例（12.9%）頸動脈狹窄串聯(lián)病變患者在急性期進行了支架置入，DAWN研究中納入的患者僅允許使用頸動脈球囊擴張輔助取栓裝置通過，而不包括頸動脈支架置入，DEFUSE 3研究中允許頸動脈支架置入[9，15-16]。THRACE研究中196例患者，有24例串聯(lián)病變閉塞和172例非串聯(lián)病變閉塞進行了取栓治療，相比單純rt-PA治療均有獲益性[14]。目前，對于頸動脈串聯(lián)病變急性期是否放置支架仍有爭議，主要權衡的是支架置入后出血和再閉塞風險[78]。有多個研究報道對串聯(lián)病變行血管內治療的技術成功性，但對于串聯(lián)病變進行血管內治療的最佳策略仍有待探討[79-83]。對于狹窄較重需要進行支架置入維持血流的患者，操作順序也有差異，先支架置入還是先行取栓，具體操作方式以及抗栓策略應結合具體病變、手術材料及操作經驗行個體化選擇。

2.8 顱內動脈閉塞合并原位狹窄

顱內大血管閉塞所致缺血性卒中患者中，合并基礎狹窄的比例為17%～60%，其中最高比例為中國一項研究結果，也印證了顱內動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）在亞裔人群中更為常見[84-86]。合并ICAS患者手術方式選擇尚不明確，由于單純支架取栓困難大、開通率低，常會選擇血管成形術或支架置入術作為補救措施。中國血管內治療的EAST研究結果表明，合并ICAS的比例為34%，有21.4%的取栓患者需要進行補救性球囊擴張或支架成形治療，當取栓后原位狹窄＞70%或狹窄影響遠端血流或導致反復再閉塞時，通過補救性球囊擴張或支架成形能夠獲得較為滿意的預后[87]。近期一項登記研究在取栓后高度懷疑ICAS病因及取栓后反復閉塞的患者中探討補救性支架置入的有效性和安全性，結果顯示補救性支架置入可使64.6%取栓開通失敗的患者重新獲得再通，并顯著改善患者預后[88]。

3 急性缺血性卒中血管內治療的影像評估

進行AIS血管內治療病例選擇時，除時間窗外，通過影像評估選擇適合的患者是獲得良好預后的關鍵。合適的影像評估方案可為AIS血管內治療患者的術前篩選及術后評估提供指導。近期的研究之所以取得陽性結果，除了選用新一代取栓裝置外，還應用影像學技術對患者進行了嚴格篩選，排除出血性病變、識別血管閉塞部位以及通過直接或間接征象評估梗死核心灶、缺血半暗帶及側支循環(huán)，以此識別通過取栓治療可能獲得良好預后的患者[7]（表3）。

下面從影像學角度對大血管閉塞評估、梗死核心區(qū)域和缺血半暗帶判定，以及側支循環(huán)評價方面提出相應的建議，進而指導病例篩選。

3.1 大血管閉塞

快速精準地識別大血管病變患者，是順利開展動脈取栓治療的關鍵。對于院前急救而言，在沒有影像學檢查明確提示大血管閉塞的情況下，有必要通過臨床表現初步判定患者是否可能為大血管病變，并決定患者是否應直接轉運到就近有取栓能力的綜合卒中中心。對于急診到院的患者，也有必要根據臨床表現來識別是否是卒中及大血管閉塞的可能性，在CT排除顱內出血后，進一步行其他血管影像學評估可更好地指導治療決策[89]。表4為提示大血管閉塞的相關評分。

近期一項系統(tǒng)性綜述評價了診斷大血管閉塞預測工具的準確性[90]。在急診室神經科醫(yī)師和急診醫(yī)師確定為缺血性卒中患者后，預測大血管閉塞的最有效工具為NIHSS評分。薈萃分析顯示，NIHSS評分≥10分時達到最佳敏感性（73%）和特異性（74%）平衡；提高敏感性時（特異性會降低），NIHSS評分≥6分時有87%的敏感性和52%的特異性。使用大血管預測評分可能會錯過一些大血管閉塞患者，較低的敏感性提示假陽性較為常見。

平掃CT（non-contrast CT，NCCT）能夠通過血管改變（大腦中動脈高密度征）、腦組織形態(tài)學改變（腦腫脹：腦回增粗、腦溝變淺）或密度改變（局部腦實質低密度區(qū)：島帶征陽性、殼核低密度、灰-白質交界區(qū)變模糊）提示超急性期腦梗死。如需精準明確大血管閉塞，需要進行血管影像學檢查，近期的取栓隨機對照研究采用無創(chuàng)血管影像來確定大血管閉塞（表3）。由于血管內治療的患者可能存在血管迂曲或路徑無法到達顱內血管的情況，因此通過無創(chuàng)影像檢查了解血管解剖及顱外血管有無夾層、狹窄以及閉塞，對血管內治療方案的選擇和明確患者是否適合治療有重要意義。對于使用對比劑的急診無創(chuàng)影像檢查，觀察性研究提示CTA檢查導致的對比劑腎病非常少見，尤其是患者沒有腎功能不全時，若等待急診腎功能檢查結果可能導致取栓時間的延誤，因此沒有必要等待腎功能檢查結果[91]。在客觀條件無法實施無創(chuàng)血管影像評估時，建議通過NCCT排除顱內出血后，如根據患者癥狀考慮為大血管閉塞，可快速進行全腦血管數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估血管閉塞情況及側支循環(huán)代償，選擇適合的患者實施血管內治療。

表3 8項急性缺血性卒中血管內治療陽性試驗的影像評估方案

表4 預測急性缺血性卒中大血管閉塞的評分

3.2 梗死核心

梗死核心是發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織30%以下（＜30%）的區(qū)域，在NCCT上顯示為低密度區(qū)。梗死核心的大小與患者的臨床預后密切相關，梗死核心越小，患者預后良好的可能性越大。有文獻報道，與AIS患者良好預后相關的預測指標是梗死核心體積，而不是缺血半暗帶。同時，評估梗死核心也可預測血管內治療出現并發(fā)癥的風險。因此，準確評價梗死核心有助于篩選出適合血管內治療的卒中患者。

評估梗死核心大小的影像學指標主要為Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early C T Score，ASPECTS），其次是梗死核心體積。對NCCT評估的ASPECTS評分其可靠性存在一定爭議，且存在一定的時間依賴性，其超早期缺血性病灶檢出率較低，而基于CTA、CTP及多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的ASPECTS評分對缺血組織的敏感性較高。近期發(fā)表的這8項陽性結果臨床試驗，除了MR CLEAN和THRACE研究外，其余6項研究均對梗死核心有明確納入標準（表3）。SWIFT PRIME試驗中部分患者使用MRI排除了梗死核心區(qū)≥50 ml的患者，EXTENDIA試驗應用CTP以＜正常腦血流量的30%為臨界值排除梗死核心區(qū)＞70 ml的患者，通過影像學排除大面積梗死患者是這兩項試驗取得陽性結果的重要原因之一。計算ASPECTS評分可通過NCCT、CTP及MRI DWI，評估梗死核心體積可通過CTP、MRI DWI及灌注加權成像（perfusion weighted image，PWI）等。有研究顯示，ASPECTS評分≥7分對應于梗死體積＜70 ml，ASPECTS評分≤3分對應于梗死體積＞100 ml。

對于發(fā)病超過6 h實施取栓的患者，DAWN和DEFUSE 3研究通過MRI DWI上的梗死區(qū)域或CTP上局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（＜30%）來計算梗死體積，DAWN研究允許入組的最大梗死體積為51 ml，DEFUSE 3研究在符合錯配比基礎上，允許入組的最大梗死體積為70 ml，當無法進行灌注評估時，在明確大血管閉塞后，DWI梗死核心體積＜25 ml也作為適合取栓的標準。

有研究指出，經過適當篩選，梗死核心較大但合并較大可挽救組織者進行血管內治療能顯著減少最終梗死體積，有改善患者預后的傾向[92]。也有研究發(fā)現，DWI-ASPECTS評分較低（≤5分）的患者經過取栓治療，較單純藥物治療預后更佳，但需要進一步前瞻性隨機對照研究證實[93-95]。

3.3 缺血半暗帶

缺血半暗帶為腦梗死核心灶周圍由于腦血流灌注不足而導致神經功能受損的腦組織，但其細胞正常電活動仍可維持正常。急性大血管閉塞后腦組織的缺血區(qū)從外向內依次包括：①良性缺血區(qū)：可自行恢復功能的區(qū)域；②缺血半暗帶區(qū)：除非積極有效的治療，否則進展為不可逆損傷的區(qū)域，是臨床治療及研究的焦點；③梗死核心區(qū)。梗死核心和半暗帶體積在臨床預后上有獨立的預測作用，在伴有大的半暗帶體積時，血管再通治療具有特別重要的作用[96-97]。

臨床研究中，低灌注體積定義為腦血流達峰時間（Tmax）＞6 s的區(qū)域體積，梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（＜30%）區(qū)域，不匹配量為低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注體積/梗死核心體積。從表3的篩選方案可以看出，EXTEND-IA、REVASCAT、SWIFT PRIME和DEFUSE 3均采用缺血半暗帶的概念篩選入組患者。DEFUSE 3要求缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)錯配體積＞15 ml，即可挽救的腦組織體積在15 ml以上。

因此，對于經篩選發(fā)病6 h以內、ASPECTS評分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過6 h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CTP檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。一站式CTA+CTP檢查方案可縮短多模式CT的檢查時間；對于無法完成CTP的卒中中心，可根據CTA源圖像進行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可通過MRI DWI+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）+PWI進行術前評估（表5）。

3.4 腦側支循環(huán)

腦側支循環(huán)是指當大腦的供血動脈嚴重狹窄或閉塞時，血流通過其他血管（側支或新形成的血管吻合）到達缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。既往多項研究提示側支循環(huán)的重要性，MR CLEAN、IMS Ⅲ試驗亞組分析顯示，側支循環(huán)良好與取栓預后密切相關[98-99]。ESCAPE試驗采用多時相CTA的側支循環(huán)評估系統(tǒng)作為入組患者的影像篩選方案，排除側支循環(huán)較差的患者[10]。

擬行血管內治療的AIS患者，推薦完成代償相關血管的腦血管造影，評估基線側支循環(huán)狀態(tài)，可應用美國介入和治療神經放射學學會/美國介入放射學學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側支分級系統(tǒng)，協(xié)助預測血管內治療的風險和獲益；也可在治療前對患者進行多時相CTA檢查評估側支循環(huán)的代償程度，以進行危險度分層。對于評估側支循環(huán)的分級量表，目前尚無統(tǒng)一的評估體系，各種評估量表的預測價值、信度和效度仍需進一步驗證。在治療前進行側支循環(huán)評價是否會延遲治療，以及是否可以通過基線側支循環(huán)狀態(tài)指導臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實。

表5 不同時間窗下篩選患者的影像方案推薦

4 急性缺血性卒中血管內治療的圍手術期管理

當前8項陽性R C T（M R C L E A N、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCATE、THRACE、DAWN、DEFUSE 3）經過嚴格入排標準篩選患者，但總體的90 d mRS 0～2分的比率僅為47.5%，而且死亡率為14.9%。因此，取栓治療在符合嚴格篩選標準的情況下的有效性也不容樂觀，但與單純靜脈溶栓相比，其對于大血管閉塞的治療效果顯而易見，在經過嚴格影像篩選的人群中能提高20%以上的良好預后。綜上所述，在取栓治療前要明確治療的適應證和禁忌證，在不同時間窗內的治療要符合相應研究的入排標準，嚴格篩選適合的患者，減少無效開通，最大限度地使患者獲益。

4.1 術前準備與術中操作

結合患者發(fā)病時間窗及影像評估結果，在排除血管內治療禁忌證后，可參考圖1操作流程實施取栓治療。

血管內治療術前準備、術中操作、藥物使用及術后評估可參考下列方案（該方案僅供參考，請根據中心具體條件及經驗實施）：

（1）患者能夠配合時選擇局部麻醉節(jié)省時間，如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜。如估計患者若使用清醒鎮(zhèn)靜在術中配合較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜劑高?；驓獾狼闆r高危，應使用全身麻醉。術前控制血壓在180/105 mm Hg以下。術中肝素的使用劑量尚有爭論，術中可以使用肝素鹽水，但通常不肝素化，除非存在高凝狀態(tài)或預期手術操作時間較長。

（2）股動脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查（建議5～10 min完成病變血管及能提供代償血管的造影），評估病變閉塞情況、側支循環(huán)代償及操作路徑。使用球囊導引導管、6F/8F普通導引導管或90 cm長鞘管通過股動脈上行至患側動脈。使用0.014微導絲配合支架微導管穿過血栓到達閉塞遠端位置。用少量對比劑超選擇造影確認微導管的位置。根據閉塞血管管徑及中心經驗，推薦：管徑＞3 mm選擇6 mm支架；管徑＜3 mm選擇4 mm支架，也可先用4 mm無效時再用6 mm。用鹽水沖洗微導管內對比劑后，將支架裝置通過微導管送入。

（3）釋放支架后造影評估支架位置及張開程度。

（4）支架到位后放置5～10 min，以使支架在血栓內完全張開。將充分張開的支架裝置與微導管一起輕輕拉出體外，期間導引導管持續(xù)負壓抽吸控制血流。支架張開錨定血栓后，也可在拉栓前去掉微導管，使用“裸導絲技術”提高近端抽吸效果。如聯(lián)合使用抽吸導管或中間導管時建議進行雙重抽吸，通過近端導引導管抽吸控制血流，遠端抽吸導管或中間導管抽吸提高支架取栓效果。

（5）血管再通定義為所有可治療血管血流達到mTICI≥2b級，再通時間定義為首次血流通暢時間。

（6）病因考慮為心源性栓塞時，術后可僅用單一抗血小板治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動脈粥樣硬化形成時，建議術后24 h排除出血轉化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。

（7）如果一開始微導絲通過后，支架微導管通過困難，可能在血栓形成部位存在動脈狹窄，可以更換0.014微導管嘗試通過后超選擇造影，明確系統(tǒng)位于血管真腔內后長導絲交換，撤出0.014微導管，用2 mm球囊進行血管成形術，造影觀察成形術效果，如仍有血栓存在，使用0.021微導管通過進一步取栓。除非有反復閉塞或局部夾層，否則應將支架從狹窄處取出。

（8）如果在支架取栓后，發(fā)現閉塞部位有高度狹窄（＞70%），有引起閉塞的風險，可采取以下治療計劃：重復不同角度血管造影，確認該狹窄不是血管痙攣或動脈夾層造成。使用Dyna-CT排除出血，準備進行顱內粥樣硬化病變的顱內血管成形術或支架成形術，以改善遠端血流，降低近期再次閉塞風險。40%～50%的殘余狹窄是可接受的。

圖1 急性缺血性卒中血管內治療篩選及救治流程

（9）考慮動脈溶栓的患者，單純動脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，目前最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動脈溶栓rt-PA 1 mg/min，總劑量不超過40 mg，或尿激酶1萬～3萬U/min，總劑量不超過100萬U。靜脈溶栓后的患者，動脈溶栓時rt-PA不超過30 mg或尿激酶不超過40萬單位。造影顯示血管再通或者對比劑外滲時，應立即停止溶栓。

（10）明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進行血管成形術時，可術前給予口服或鼻飼負荷量雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg），術后持續(xù)給予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3個月。也可術中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），如使用替羅非班時，可首先通過靜脈給藥或聯(lián)合導管內給藥給予負荷劑量（0.4 μg/kg·min）持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入（0.1 μg/kg·min）維持24 h。如使用依替巴肽，可首先通過靜脈或聯(lián)合導管內推注135～180 μg/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注0.5～2.0 μg/kg·min，維持18～24 h。術后根據CT復查結果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療前4 h給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療。術后24 h應進行MRA或CTA檢查評估靶血管的開通程度。

（11）建議術后即刻使用DSA機器行CT檢查，并復查顱腦CT平掃。術后腹股溝血管穿刺位置常規(guī)止血包扎或縫合。在手術結束即刻，應評估患者NIHSS評分和血壓情況，整個手術操作過程中建議收縮壓控制在180 mm Hg以下，血管開通（mTICI 2b/3級）后建議收縮壓控制在140 mm Hg以下。

（12）術后患者應收入神經重癥病房密切觀察，給予標準內科治療，至少24 h心電、血壓監(jiān)護，24 h內復查頭CT和腦血管影像檢查[經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、MRA、CTA或DSA]，同時行神經系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。

4.2 圍手術期并發(fā)癥及處理

4.2.1 出血轉化

術后出血轉化是AIS溶栓或血管內治療的主要并發(fā)癥之一。近期陽性結果試驗中取栓組的sICH發(fā)生率為1.9%～7.0%。術后出血轉化應與對比劑滯留相鑒別，對比劑滯留多無明顯占位效應，由于血腦屏障破壞導致，多位于術前梗死區(qū)域，雙能CT或MRI磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列可以幫助鑒別，較為可靠的方式為取栓術后19～24 h復查CT影像，觀察高密度區(qū)域變化，如為對比劑可見顯著吸收。術后出血轉化的原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關。一般認為超時間窗、術前血壓偏高（收縮壓＞180 mm Hg，舒張壓＞100 mm Hg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內治療易發(fā)生出血轉化并發(fā)癥。術后出血轉化的處理以外科治療和對癥處理為主，目的是控制顱內壓、維持生命體征。可參考急性缺血性卒中腦出血轉化處理原則。

4.2.2 血管穿孔

血管穿孔多由于導絲頭端穿透動脈壁所致。導絲頭端走行太遠，頭端位置不合適，路徑迂曲后撤球囊、支架輸送系統(tǒng)時導絲“前竄”穿破遠端血管。如果路徑不是非常迂曲，只要提供足夠支撐力即可，導絲頭端不需走行太遠，可把導絲頭端塑成“J”形，弓背前行減少出血風險。需要血管成形時，導絲頭端應避免置于基底動脈尖、大腦中動脈分叉處等易于穿出部位，盡量置于一段較為平直的血管內；交換動作時一定注意觀察導絲頭端位置保持不動。如造影發(fā)現明確出血點，可采取減少血管灌注、中和肝素、急診用彈簧圈或Onyx膠栓塞等處理措施。

4.2.3 血管破裂、穿支撕裂

閉塞血管管徑較小，成角明顯，支架取栓時，如牽拉力量過大或反復取栓操作易造成血管損傷或破裂出血。合并狹窄時，球囊、支架選擇過大、快速擴張都易導致血管破裂；嚴重鈣化病變、反復球囊擴張也可致血管破裂；路徑迂曲，導絲、球囊、支架送入時導致血管移位過大，穿支撕裂出血；成角病變，球囊擴張、支架釋放也可致穿支撕裂出血；導絲進入穿支引起穿支痙攣、暴力牽拉也會拉斷穿支引起出血。治療時選擇合適的術式，術中需要熟練、精細、規(guī)范的操作。預擴球囊及球囊擴張支架應稍小于靶血管直徑，壓力泵緩慢加壓，推薦亞滿意擴張。轉動扭控子時導絲頭端擺動不好，回撤時有阻力，透視下導絲位置遠離路圖，提示導絲進入穿支，此時不可暴力牽拉導絲，否則可能拉斷穿支。一旦血管破裂可立即充盈球囊進行封堵止血，必要時可考慮彈簧圈閉塞，也可選擇開顱血管修補術或動脈夾閉術。

4.2.4 新發(fā)部位栓塞

取栓過程中栓子移位、碎裂，可能造成閉塞血管的鄰近分支或次級分支血管栓塞。對于MCA M1遠端栓塞，如同側大腦前動脈存在，可使用中間導管跨越A1開口進行保護，在回拉血栓時能降低栓子脫落栓塞的風險。如果發(fā)生栓塞，對可能導致嚴重功能缺損的主干血管應積極干預，首選機械取栓方式。而對于MCA M3段以遠、大腦后動脈P2段以遠等功能意義不大且取栓裝置不易到達的次級分支血管栓塞，或支架置入操作后遠端血管分支閉塞等有較大操作難度的栓塞事件，可考慮不給予干預，或在評估出血風險后給予局部碎栓或動脈溶栓。

4.2.5 血管再閉塞

血管開通后再閉塞是AIS血管內治療常見并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀惡化相關，早期再閉塞預示遠期預后不良，多見于動脈粥樣硬化性中-重度血管狹窄伴發(fā)原位閉塞的患者。在機械取栓術后由于血管內膜損傷導致血小板聚集增多，脂質核心暴露導致血小板激活聚集、原狹窄并未解除導致血流速度減慢，栓子清除能力下降，這些情況下均易于發(fā)生再閉塞。在血管成形或支架置入的患者，由于抗血小板作用不充分，也可導致支架內血栓形成而致閉塞。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會減少再閉塞的發(fā)生，但可能增加出血風險。術中應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，目前研究顯示并未增加出血風險，但仍需根據病變情況謹慎使用。

4.2.6 高灌注綜合征

高灌注綜合征是指閉塞腦動脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側腦血流量顯著增加，從而導致腦水腫甚至顱內出血發(fā)生。高灌注綜合征患者需要收住神經重癥監(jiān)護病房進行密切監(jiān)護，給予適當鎮(zhèn)靜、有效控制血壓、適當脫水治療及其他相關并發(fā)癥的預防，對合并有顱內血腫伴有占位征象者，必要時需要神經外科實施去骨瓣減壓等處理。建議根據患者情況酌情處理。

4.2.7 血管痙攣

血管痙攣是導管、導絲等材料的機械刺激所致。血管痙攣可引起遠端低血流狀態(tài)，導致缺血事件發(fā)生。預防血管痙攣的常規(guī)措施是術前尼莫地平泵入，術中需注意導引導管位置不要過高，路徑迂曲可配合中間導管，一般頸內動脈顱內段及MCA M1段治療，導引導管置于頸內動脈C2段即可；后循環(huán)治療，導引導管置于椎動脈V2段即可。如果出現導引導管處血管痙攣，需將導管回撤造影觀察，盡量在較低位置完成手術。一般回撤導管、導絲，停止刺激后痙攣可迅速緩解。如出現不可恢復的血管痙攣時需應用球囊成形術或動脈注射鈣離子通道阻滯劑。

4.2.8 動脈夾層

取栓過程中，如果血管局部存在重度狹窄，導管導絲通過時可能進入血管內膜下導致夾層發(fā)生。術中反復取栓操作，血管成角或支架選擇過大，均容易對血管內膜造成損傷，也可能引起血管夾層。術中需注意仔細辨別血管真腔，小心操作減少夾層形成風險。局部狹窄的單純球囊擴張更容易發(fā)生動脈夾層，發(fā)生率可達20%。預防措施應注意選擇稍小的球囊，緩慢、輕柔地充盈和排空。一旦發(fā)生動脈夾層需要繼續(xù)進行支架置入術，術后規(guī)范抗凝治療。

4.2.9 其他并發(fā)癥

應激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對比劑過敏、對比劑腎病等參照一般血管內治療并發(fā)癥處理方案。

5 指南推薦意見

5.1 血管內治療方案推薦

（1）發(fā)病6 h內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由頸內動脈或MCA M1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評分≥6分；ASPECTS評分≥6分（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（2）有血管內治療指征的患者應盡快實施治療，當符合靜脈rt-PA溶栓標準時，應接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（3）靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為大血管閉塞的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（4）距患者最后看起來正常時間在6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（5）距患者最后看起來正常時間在16～24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據）。

（6）進行機械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90 min以內，到院至血管再通的時間在120 min以內（Ⅱa類推薦，B級證據）。

（7）推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據）；也可酌情首選使用當地醫(yī)療機構批準的其他取栓或抽吸裝置（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（8）機械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄＞70%或狹窄影響遠端血流（mTICI＜2b級）或導致反復再閉塞時，可以考慮血管成形術[球囊擴張和（或）支架置入]（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（9）大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（10）大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓（Ⅱb類推薦，C級證據）。

（11）發(fā)病6～24 h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓；或者按照當地倫理委員會批準的血管內治療隨機對照試驗進行（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（12）發(fā)病24 h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據）。

（13）卒中前mRS評分＞1分，ASPECTS評分＜6分或NIHSS評分＜6分的頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機試驗證據證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（14）在機械取栓過程中，建議達到mTICI 2b/3級的血流再灌注，以提高臨床良好預后率（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（15）縮短發(fā)病到血管內治療后恢復再灌注時間與更好的臨床預后密切相關，推薦在治療時間窗內應盡早開通血管，以早期恢復血流再灌注（mTICI 2b/3級）（Ⅰ類推薦，B級證據）。

（16）在機械取栓過程中，推薦結合患者情況使用球囊導引導管或中間導管等材料以提高血管開通率（Ⅱa類推薦，C級證據）。

（17）在機械取栓過程中，可以考慮對串聯(lián)病變（顱外和顱內血管同時閉塞）進行血管內治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（18）急性缺血性卒中患者血管內治療時，推薦根據患者危險因素、操作技術特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（Ⅱa類推薦，B級證據）。

（19）急性缺血性卒中患者的血管內治療應由多學科團隊共同決定達成，包括至少一名血管神經病學醫(yī)師和一名神經介入醫(yī)師，應在經驗豐富的中心實施機械取栓（Ⅱa類推薦，C級證據）。

（20）機械取栓時可以考慮應用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到mTICI 2b/3級（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（21）機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據）；發(fā)病6 h內的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（Ⅰ類推薦，B級證據）。

5.2 患者篩選及評估推薦

（1）實施血管內治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（2）發(fā)病3 h內NIHSS評分≥9分或發(fā)病6 h內NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級證據）。

（3）無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結果（Ⅱa類推薦，B級證據）。

（4）發(fā)病6 h內，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（5）適合機械取栓的患者，進行顱內血管影像檢查的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內治療計劃提供信息（Ⅱa類推薦，C級推薦）。

（6）大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分＜6分或梗死體積≥70 ml或梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用于患者篩選，與血管內治療功能性預后相關（Ⅱa類推薦，B級證據）；梗死核心較大，但當與缺血半暗帶組織錯配較大時，進行取栓治療可能是獲益的（Ⅱb類推薦，C級證據）。

（7）距患者最后看起來正常時間在6～24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進行CTP、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須符合RCT證實的能帶來獲益的影像和其他標準才可以進行機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（8）決定是否進行血管內治療時，可以考慮參考腦側支循環(huán)代償情況（Ⅱb類推薦，C級證據）。

（9）高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內治療（Ⅰ類推薦，A級證據）。

5.3 圍手術期管理推薦

（1）機械取栓過程中及治療結束后24 h內，推薦血壓控制在180/105 mm Hg以內（Ⅱa類推薦，B級證據）；取栓后血管恢復再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140 mm Hg以下（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（2）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機對照試驗證實（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（3）血糖超過11.1 mmol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（Ⅱb類推薦，C級證據）。

（4）抗血小板治療前應復查頭顱CT排除顱內出血，抗血小板藥物應在靜脈溶栓后24～48 h開始使用（Ⅰ類推薦，A級證據）。

（5）靜脈溶栓后及血管內治療術中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數特殊患者，在謹慎評估風險獲益比后可慎重選擇（Ⅱb類推薦，C級證據）。

（6）對于心房顫動導致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后4～14 d內開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據）。

（7）機械取栓開通血管后，不推薦擴容、擴血管治療（Ⅲ類推薦，B級證據）；血管內治療術后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴容治療（Ⅱb類推薦，B級證據）。

（8）發(fā)病前己服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀類藥物（Ⅱa類推薦，B級證據）；對于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少卒中和心血管事件的風險（Ⅰ類推薦，A級證據）。

共同執(zhí)筆者：

霍曉川 高峰

指南討論組專家名單（按姓氏拼音排列）：

David Wang 美國伊利諾伊州立大學Peoria醫(yī)學中心

陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院

董強 復旦大學附屬華山醫(yī)院

高連波 中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

韓巨 山東大學附屬千佛山醫(yī)院

何俐 四川大學華西醫(yī)院

胡波 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

劉新峰 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

劉亞杰 南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院

陸正齊 中山大學附屬第三醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

秦超 廣西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

帥杰 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院

王文志 北京市神經外科研究所

王伊龍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

吳偉 山東大學齊魯醫(yī)院

徐安定 暨南大學附屬第一醫(yī)院

徐運 南京鼓樓醫(yī)院

許予明 鄭州大學附屬第一醫(yī)院

楊弋 吉林大學第一醫(yī)院

曾進勝 中山大學附屬第一醫(yī)院

趙鋼 空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院

趙振偉 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院

鄭洪波 四川大學華西醫(yī)院

朱其義 臨沂市人民醫(yī)院

周盛年 山東大學齊魯醫(yī)院