包華瓊 孫 嵐 楊學(xué)妞 丁 杰 馬世原 楊 柳 徐小鷗

重慶市人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院附屬醫(yī)院，重慶市出生缺陷與生殖健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（重慶 400020）

隨著國家免費(fèi)孕前優(yōu)生篩查工作的深入開展，育齡人群在懷孕前對自身生殖健康狀況關(guān)注度增強(qiáng)，懷孕前自愿到醫(yī)院進(jìn)行孕前檢查育齡夫婦越來越多。男性作為為子代提供一半遺傳信息的生育主體，他們的生殖健康也越來越受到重視。生育前，對男性進(jìn)行生殖系統(tǒng)體格檢查和精液質(zhì)量檢查，了解男性的生殖健康狀況，對男性生育力進(jìn)行健康評估，越來越被育齡夫婦所接受。為了解重慶市孕前男性生殖健康現(xiàn)狀及其影響因素，我們對來我院生殖中心自愿要求孕前檢查的男性為研究對象，通過健康調(diào)查表詢問、體格檢查和精子質(zhì)量檢測方式，評估我市孕前男性精液質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素，為我市育齡夫婦生育前的正確指導(dǎo)提供參考。

對象及方法

一、研究對象

所有研究對象來自本院生殖中心2016年8月至2017年8月期間自愿孕前檢查的男性自愿者，共401人。年齡20～50歲（32.32±6.15）歲，全部填寫“健康調(diào)查表”，表內(nèi)內(nèi)容包括人口學(xué)特征（體質(zhì)量、身高、年齡、文化程度及職業(yè)）；煙、酒、茶等嗜好情況；工作強(qiáng)度情況；生活壓力情況；睡眠、久坐及電腦使用情況；體育運(yùn)動情況；熱水浴及一次性泡沫容器使用情況；由專職男科醫(yī)生進(jìn)行體格檢查和病史詢問；由生殖實(shí)驗(yàn)室人員按照健康調(diào)查表羅列內(nèi)容詢問自愿者并填寫；所有的自愿者簽署知情同意書。

二、精液質(zhì)量檢查

按照WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)手冊第5版標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有自愿者禁欲2～7d[（4.16±2.02）d]。手淫法在門診取精室取精于有刻度的無菌痰杯里，水浴鍋孵育液化。液化后充分混勻全部精液，初步肉眼觀察精液顏色、黏稠度后，檢測精液量和pH值，記錄液化時間。初步鏡檢，確定精液稀釋倍數(shù)后，采用西班牙SCA精子質(zhì)量分析系統(tǒng)檢測精子濃度、總活力、精子存活率。采用低滲腫脹實(shí)驗(yàn)檢測精子存活率。采用Diff-Quick快速染色法（珠海貝索公司生產(chǎn)的精子形態(tài)染色試劑盒），偉力形態(tài)分析系統(tǒng)結(jié)合人工修正分析法檢測精子形態(tài)正常率，每個標(biāo)本計(jì)數(shù)≥200。

三、精子DNA檢查

采用深圳博銳德公司生產(chǎn)的精子DNA碎片檢測試劑盒（SCD法），按照試劑盒操作說明書測試精子DNA碎片指數(shù)。

四、精漿鋅與精漿果糖檢測

采用深圳華康公司生產(chǎn)的精漿果糖試劑盒，精漿鋅試劑盒，按照操作說明書檢測精漿中果糖和鋅的含量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SAS9.4統(tǒng)計(jì)軟件分析，中位數(shù)和四分位數(shù)描述，精液質(zhì)量參數(shù)與研究對象的生活習(xí)性的相關(guān)性采用Spearman分析；數(shù)據(jù)分組若兩組則采用T檢驗(yàn)分析；若大于兩組的則采用方差分析描述；P＜0.05為有顯著性。

結(jié) 果

一、對401例孕前檢查的男性自愿者的健康調(diào)查表數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

發(fā)現(xiàn)自愿者中有323人（80.6%）擁有本科以上的學(xué)歷，346人（86.2%）職業(yè)為從事專業(yè)技術(shù)；自愿者的文化水平較高。病史詢問中發(fā)現(xiàn)有7人（1.74%）曾患有腮腺炎；13人（3.24%）曾患有生殖道感染性疾??；有2人（0.50%）有性生活障礙。體格檢查時發(fā)現(xiàn)有6人（1.50%）有輕度精索靜脈曲張；4人（1.0%）為小睪丸；1人（0.24%）一側(cè)睪丸隱睪；自愿者平均年齡（32.32±6.15）歲，20～29歲的占35.41%，30～39歲占50.87%，40歲以上只有13.71%，整體生育年齡偏大，30歲以上的占64.58%。根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)，只有49.87%的男性體質(zhì)量正常，近一半的自愿者不是偏瘦就是趨于肥胖，偏胖和肥胖的占了47.84%。41.15%的自愿者每天使用電腦超過5h，超過2h的也有23.94%，導(dǎo)致久坐和熬夜等不良生活習(xí)慣增加，超過5h以上的坐者竟達(dá)到57.36%。41%的男性具有吸煙史，每天吸煙超過10支的自愿者達(dá)到25.87%；47.29%的人具有飲酒史；將近一半的人員感覺工作強(qiáng)度和生活壓力偏大；36%的自愿者經(jīng)常熱水浴。所有孕前檢查男性的基本情況和生活習(xí)性調(diào)查，見表1。

二、孕前檢查男性精液參數(shù)及WHO參考值符合率

參照WHO第五版精液分析標(biāo)準(zhǔn)，對401例研究對象的精液標(biāo)本進(jìn)行精子質(zhì)量檢查、精漿鋅和精漿果糖含量檢測。其中7人精液中未見精子，復(fù)查后診斷為無精子癥。

WHO第五版精液正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：精液量≥1.5mL，精子濃度≥15×106/mL，前向運(yùn)動精子（PR）≥32%，精子總活力≥40%，精子存活率≥58%，精子總數(shù)≥39×106，精子形態(tài)正常率≥4%，精子DNA 碎片指數(shù)正常率≥75%，精漿鋅≥2.4μmol /次，精漿果糖≥13μmol/次。測得的精液量中位數(shù)為3.0mL，精子濃度中位數(shù)為71.7×106/mL，PR中位數(shù)為36.3%，精子總活力和存活率中位數(shù)分別是46.5%和49.1%，精子形態(tài)正常率中位數(shù)為3.1%，精子DNA碎片指數(shù)正常率90.92%。

表1 孕前檢查男性的基本情況和生活習(xí)性調(diào)查（n=401）

將檢測到的精子質(zhì)量參數(shù)與WHO第五版[1]頒布的精液質(zhì)量參數(shù)的正常參考值比較發(fā)現(xiàn)：90%以上的孕前男性精液量、精子濃度和精子總數(shù)、精漿鋅含量、精漿果糖含量都在正常范圍；但精子的PR，總活力和存活率合格率較低，分別只有53.8%，63.6%和68.1%；精子形態(tài)正常率符合率只有54.9%，只有一半多點(diǎn)的孕前男性精子活力和形態(tài)正常。精子DNA碎片指數(shù)符合率87.4%，符合率較高。孕前男性精液參數(shù)及符合率詳細(xì)情況見表2。

表2 孕前檢查男性精液參數(shù)及WHO參考值符合率（n=401）

三、孕前檢查男性精液質(zhì)量參數(shù)與生活習(xí)慣關(guān)聯(lián)性分析

排除7名無精子孕前檢查男性，將余下394例自愿者納入分析。采用Spearman分析孕前檢查男性精液質(zhì)量參數(shù)與其生活習(xí)慣的關(guān)聯(lián)性，發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、生活壓力和經(jīng)常熱水浴將會影響精子質(zhì)量。吸煙和精液量（P=0.00364）、精子濃度（P=0.04902）、精子DNA碎片指數(shù)（P=0.02770）、精漿鋅的含量（P=0.00224）和精漿果糖的含量（P=0.00029）呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)；生活壓力與精子活力（P=0.02662）、精子形態(tài)（P=0.03805）和精子DNA碎片率（P=0.02715）呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)。經(jīng)常熱水浴也顯著影響精子總數(shù)（P=0.04384）和精漿鋅（P=0.00011）的含量；使用泡沫容器對精漿鋅（P=0.03384）的含量存在顯著性影響。孕前檢查男性精液質(zhì)量參數(shù)與生活習(xí)慣關(guān)聯(lián)分析詳細(xì)情況見表3。

表3 孕前檢查男性精液質(zhì)量參數(shù)與生活習(xí)慣關(guān)聯(lián)性分析（n=394）

討 論

自2010年國家試點(diǎn)孕前優(yōu)生免費(fèi)篩查以來，到2015年止已在各省市全面開展。免費(fèi)孕前篩查項(xiàng)目主要是將女方納入免費(fèi)檢查，而作為生育主體之一的男方檢查項(xiàng)目很少。男方為子代提供一半的遺傳物質(zhì)，其生殖健康也是影響子代健康的重要因素。據(jù)報(bào)道：環(huán)境污染、生存壓力、吸煙、飲酒、輻射、熬夜等因素[2-6]可引起男性精子活力降低、形態(tài)畸形、精子DNA損傷、胚胎發(fā)育不良、著床失敗，引起流產(chǎn)、死胎或畸形發(fā)生，導(dǎo)致男性不育[7, 8]。男性生殖健康在優(yōu)生優(yōu)育中的作用越來越受到關(guān)注。隨著孕前優(yōu)生宣教工作的深入開展，越來越多的孕前夫婦自愿參與孕前篩查，在醫(yī)生指導(dǎo)下孕育健康寶寶。

本研究對象來源于自愿孕前檢查的男性，他們85%以上擁有本科以上的學(xué)歷；86.2%從事專業(yè)技術(shù)職務(wù)，文化素質(zhì)較高；平均年齡（32.32±6.15）歲，20～29歲組只占35.41%；30～40歲組占比50.87%，生育年齡偏大。在孕前檢查中發(fā)現(xiàn)部分男性曾患腮腺炎、生殖道感染性、性功能障礙、精索靜脈曲張、小睪丸、隱睪、無精子癥、少弱精子癥等導(dǎo)致男性不育的疾病，需專業(yè)醫(yī)生根據(jù)他們的情況作出針對性處理，方能正常生育。精液質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)：重慶市孕前檢查男性精液質(zhì)量參數(shù)精液量的中位數(shù)為3.0mL，精子濃度中位數(shù)為71.7×106/mL，PR中位數(shù)為36.3%，精子總活力和存活率中位數(shù)分別是46.5%和49.1%，精子形態(tài)正常率中位數(shù)為3.1%，精子DNA 碎片指數(shù)正常率中位數(shù)90.92%。各類精子質(zhì)量參數(shù)與WHO第五版提供的精液參數(shù)正常參考值相比：90%以上的孕前檢查男性的精液量、精子濃度和精子總數(shù)、精漿鋅含量、精漿果糖含量都正常；但精子的PR，總活力和存活率符合率較低，分別只有53.8%，63.6%和68.1%；精子形態(tài)正常率符合率只有54.9%；精子DNA 碎片指數(shù)正常率的符合率為87.4%。重慶市孕前男性精液質(zhì)量較差。我們獲得的精子質(zhì)量參數(shù)與劉太秀等[9]在重慶市大學(xué)生精液質(zhì)量調(diào)查中除精子濃度以外，精液量、精子PR、總活力和存活率都低，精子PR，總活力和存活率符合率也低很多，但和嘉興市一項(xiàng)有關(guān)孕前男性精子質(zhì)量檢查[10]的研究報(bào)道的符合率相近。這可能主要是因?yàn)槲覀兠鎸Φ氖軝z對象年齡不一樣，大學(xué)生平均年齡22歲（21～23），而孕前檢查的男性平均年齡32歲（20～42），這進(jìn)一步說明年齡是影響質(zhì)量的重要因素。周平[11]在研究南陽市孕前男性精子質(zhì)量也發(fā)現(xiàn)精子質(zhì)量隨著年齡增大，精子質(zhì)量下降，表現(xiàn)在精液量、精子總活力、濃度、存活率下降和pH值異常。這些精液質(zhì)量指標(biāo)下降是導(dǎo)致男性不育的重要因素。在我們401例孕前檢查的男性中，其中就發(fā)現(xiàn)了7例無精子，8%的少精子，37%的弱精子和45%的畸精子，這些孕前男性必須在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下方能正常生育。因此， 加強(qiáng)對男性孕前檢查的宣傳，讓更多的育齡男性參與孕前檢查顯得尤為重要，這是保證育齡夫婦生育健康后代，提高人口素質(zhì)的重要舉措。

近年研究發(fā)現(xiàn)吸煙、飲酒、熬夜、久坐等不良生活生活習(xí)慣[4, 12]影響男性精液質(zhì)量，造成男性精液質(zhì)量下降。煙草中有害物質(zhì)不但影響睪丸和附睪功能，降低睪酮合成和改變附睪中生化條件，影響精子生成和成熟；還可致使精漿內(nèi)活性氧含量增多，引發(fā)精子DNA鏈斷裂，導(dǎo)致精子DNA損傷，引起男性生育能力降低[5]。過量飲酒也會影響精子生成和精子成熟，損傷男性精子 DNA 的完整性[13]。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙與精液量、精子濃度、精子DNA 碎片指數(shù)、精漿鋅含量、精漿果糖含量顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；飲酒與精子總數(shù)顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。這證實(shí)吸煙可致使孕前檢查男性的精子數(shù)量減少，活力下降，使精子DNA 碎片指數(shù)增高；吸煙和飲酒還可以精漿中鋅和果糖含量，從而進(jìn)一步影響孕前男性精子質(zhì)量。

經(jīng)常桑拿或熱水浴會使睪丸局部溫度過高，影響睪丸的生精功能；過分溫?zé)徇€能使儲存在附睪內(nèi)的精子出現(xiàn)胞質(zhì)小滴，影響精子成熟，降低精子總活力。經(jīng)常久坐會使睪丸、附睪和精索靜脈長期受到擠壓，致使會陰和陰囊靜脈回流障礙，導(dǎo)致睪丸組織局部缺氧、代謝廢物聚積，造成精子生成障礙[13]。我們的關(guān)聯(lián)性分析發(fā)現(xiàn)熱水浴和精子總數(shù)和精漿鋅含量顯著負(fù)相關(guān)。但我們未發(fā)現(xiàn)久坐和精液質(zhì)量參數(shù)存在顯著關(guān)聯(lián)，這與阮衍泰等得出“久坐是影響精子質(zhì)量的獨(dú)立因素”的結(jié)論不一致[15]。這可能和我們的樣本數(shù)量較少有關(guān)。有研究報(bào)道生活壓力過大會降低精子濃度和精子前向運(yùn)動能力，增加畸形精子數(shù)量[14]。我們的研究結(jié)果也表明壓力過大可致使精子前向運(yùn)動能力明顯降低，增加精子形態(tài)畸形和引起精子DNA損傷。同時，在關(guān)聯(lián)性分析中也發(fā)現(xiàn)生活壓力與性生活次數(shù)顯著負(fù)相關(guān)。這可能是這部分男性迫于壓力過大，禁欲時間偏長，疏于鍛煉；或者依賴煙酒減壓，養(yǎng)成不良生活習(xí)慣，綜合因素導(dǎo)致精子質(zhì)量下降。

綜上所述，通過這項(xiàng)孕前男性精液質(zhì)量調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)重慶市孕前男性精液質(zhì)量較差，主要表現(xiàn)在精子活力下降和形態(tài)畸形。生活壓力過大和不良習(xí)慣中吸煙、飲酒、熱水浴等可能是影響他們精液質(zhì)量下降的原因。所以，加強(qiáng)孕前優(yōu)生宣傳，鼓勵孕前男性積極參與孕前優(yōu)生篩查，及時發(fā)現(xiàn)影響生育的疾病；改變吸煙、飲酒、熱水浴等不良生活習(xí)慣和減輕生活壓力對提高男性精子質(zhì)量，生育健康后代尤顯重要。