敖 平 卓 棟 董昌斌 韓 杰 黃后寶 姜書傳

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，蕪湖 241001)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)近年來(lái)日益受到推崇，但泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用ERAS相對(duì)較少。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)已廣泛用于治療上尿路結(jié)石，是泌尿系統(tǒng)腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的代表。2015年1月～2017年5月我科對(duì)255例擇期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)分別采用ERAS措施和傳統(tǒng)處理方法，現(xiàn)進(jìn)行回顧性比較，旨在探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)圍術(shù)期ERAS措施的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①直徑<20 mm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石；②直徑>20 mm的感染性腎結(jié)石；③體外碎石治療效果不佳、X線陰性的輸尿管上段結(jié)石；④拒絕經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，或過(guò)度肥胖、脊柱側(cè)彎、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)困難的腎臟多發(fā)結(jié)石。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎重度積水、腎積膿、尿道或輸尿管嚴(yán)重狹窄；②靜脈腎盂造影(IVP)提示腎盂漏斗角度(IPA)過(guò)小，預(yù)估軟鏡或鈥激光光纖無(wú)法到達(dá)結(jié)石位置的腎下盞結(jié)石；③質(zhì)地堅(jiān)硬的腎鑄型結(jié)石(如雙源CT提示草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等)；④有明顯手術(shù)禁忌證。

255例擬行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，按經(jīng)治醫(yī)師分成2組，其中采用基于ERAS理念的圍手術(shù)期處理方案121例(ERAS組)，傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方案134例(對(duì)照組)。ERAS組年齡24～81歲，對(duì)照組年齡20～87歲。ERAS組有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤及心腦血管疾病等合并癥44例，有體外沖擊波碎石、開放或微創(chuàng)手術(shù)史12例；對(duì)照組有合并癥47例，有手術(shù)史15例。結(jié)石病程3個(gè)月～30年，結(jié)石負(fù)荷12～32 mm(CT測(cè)量結(jié)石最大徑)，術(shù)前均行B超、KUB、泌尿系CT平掃或雙源CT等檢查明確診斷，腎功能正常者完善IVP檢查，必要時(shí)行MRU或CTU檢查。2組具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料的比較

A-腎結(jié)石；B-輸尿管上段結(jié)石；C-腎及輸尿管結(jié)石

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理措施 2組術(shù)前均行尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查。如有明確的尿路感染(尿培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì)照組37例，ERAS組31例)，積極抗感染治療，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后手術(shù)。2組圍手術(shù)期處理措施見(jiàn)表2。

表2 2組圍手術(shù)期處理措施

1.2.2 手術(shù)方法 主要設(shè)備包括Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，Poly組合式輸尿管軟鏡，Lumenis 100 W鈥激光(200 μm光纖)，COOK輸尿管軟鏡輸送鞘(F12/14、F9.5/11.5)，根據(jù)手術(shù)室設(shè)備情況使用電子輸尿管軟鏡或纖維輸尿管軟鏡。全麻，膀胱截石位，如術(shù)前已留置雙J管，先用輸尿管硬鏡拔管。輸尿管硬鏡于導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行探查患側(cè)輸尿管，留置導(dǎo)絲，退出硬鏡，置入輸尿管軟鏡輸送鞘，直視下置入輸尿管軟鏡，找見(jiàn)結(jié)石后插入光纖，設(shè)置鈥激光參數(shù)“低能高頻”模式盡量使結(jié)石粉末化。較大碎石用COOK套石網(wǎng)籃取出，行結(jié)石成分分析。留置F5雙J管、F16～F18導(dǎo)尿管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、清石率等。

2 結(jié)果

251例成功實(shí)施經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，4例軟鏡手術(shù)失敗予以出組(ERAS組1例軟鏡無(wú)法通過(guò)輸尿管狹窄段，對(duì)照組1例因軟鏡清晰度差未找見(jiàn)結(jié)石，1例腎下盞結(jié)石因軟鏡角度受限改行可視經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，1例腎結(jié)石并中度積水因結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬改行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù))。2組手術(shù)時(shí)間和清石率無(wú)明顯差異(P>0.05),ERAS組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及術(shù)后發(fā)熱率明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。2組術(shù)后發(fā)熱病例中絕大多數(shù)為一過(guò)性中低熱，其中ERAS組低熱(37.3～38.0 ℃)24例，中度熱(38.1～39.0 ℃)6例，無(wú)高熱(≥39.1℃)，對(duì)照組低熱33例，中度熱10例，高熱6例，均于1～3 d體溫正常。對(duì)照組1例術(shù)后尿源性膿毒血癥，1例術(shù)后第6天腎臟反復(fù)出血、保守治療效果不佳行介入栓塞治療，均為早期開展輸尿管軟鏡技術(shù)的病例。ERAS組未發(fā)生出血及膿毒血癥。2組均未發(fā)生輸尿管嚴(yán)重?fù)p傷、急性腎衰、尿外滲等并發(fā)癥。

表3 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

自1997年丹麥醫(yī)生Kehlet[1]報(bào)道快速通道外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)以來(lái)，圍手術(shù)期快速康復(fù)理念得到廣泛認(rèn)同。這一理念現(xiàn)多稱為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)。近年來(lái)，泌尿系統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)化率已達(dá)90%以上，而ERAS的一個(gè)核心策略是積極采用微創(chuàng)技術(shù)[2，3]。ERAS能減少泌尿系統(tǒng)手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)[4]，在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[5]、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、根治性全膀胱切除術(shù)[6]、尿道中段無(wú)張力吊帶懸吊術(shù)及腹腔鏡根治性腎切除術(shù)[7]等手術(shù)中取得滿意效果。目前，ERAS理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過(guò)程中，在普通外科中的研究和報(bào)道最多，頒布了專家共識(shí)[8]，但缺乏泌尿外科?？浦改?。

腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石過(guò)去主要以開放手術(shù)為主，現(xiàn)在大多選擇微創(chuàng)的經(jīng)尿道輸尿管軟鏡技術(shù)治療。臨床研究已證實(shí)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的良好效果[9～11]。從微創(chuàng)的角度出發(fā)，ERAS在該領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用前景。因此，本研究將ERAS理念與輸尿管軟鏡鈥激光碎石技術(shù)相結(jié)合。

通過(guò)本研究，我們體會(huì)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石圍手術(shù)期ERAS措施的執(zhí)行最重要的是改變傳統(tǒng)觀念。一些醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬都對(duì)傳統(tǒng)觀念堅(jiān)信不疑，如術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水、術(shù)前灌腸、術(shù)后待肛門排氣后進(jìn)飲食、術(shù)后去枕平臥6 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間、術(shù)后臥床少活動(dòng)、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)后輸液過(guò)多及濫用抗生素等。其實(shí)，很多傳統(tǒng)觀念缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。比如，以往輸尿管鏡碎石術(shù)后導(dǎo)尿管留置3天左右，早期輸尿管軟鏡術(shù)前留置雙J管預(yù)擴(kuò)張2～4周。這些看似安全的措施增加了術(shù)后局部感染、深靜脈血栓形成、腰痛、尿道及排尿不適等風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前適量口服葡萄糖水并縮短術(shù)前禁飲食時(shí)間，有助于緩解患者口渴、饑餓、緊張等不良反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)中及術(shù)后均有正面作用[12,13]。我們認(rèn)為，術(shù)前腸道準(zhǔn)備及灌腸主要適用于結(jié)直腸手術(shù)患者，而且灌腸可能引起疼痛、出血、感染等并發(fā)癥，尤其是有痔瘡或老年患者。在本研究中，ERAS組術(shù)前均不灌腸，不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，無(wú)糖尿病者術(shù)前2 h飲250～400 ml葡萄糖水。這些措施明顯緩解患者的不良情緒，尤其是接臺(tái)手術(shù)患者，且并未增加患者術(shù)后不適感和并發(fā)癥。Dessyn等[14]認(rèn)為，如無(wú)輸尿管狹窄，輸尿管軟鏡碎石術(shù)前無(wú)需常規(guī)放置雙J管，因其并不能提高軟鏡手術(shù)成功率和清石率。在本研究中，ERAS組術(shù)前一般不留置雙J管(85例)，結(jié)合影像學(xué)檢查及尿培養(yǎng)結(jié)果懷疑結(jié)石梗阻導(dǎo)致感染者留置雙J管1周，輸尿管狹窄者留置雙J管2周，減輕因支架管引起的不適，降低支架管相關(guān)下尿路癥狀的發(fā)生率。

本研究的結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法相比，基于ERAS理念的輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，適合廣泛開展。在本研究中，我們從飲食、腸道準(zhǔn)備、麻醉、輸液等方面對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石圍手術(shù)期的傳統(tǒng)措施加以改進(jìn)，加強(qiáng)與麻醉醫(yī)生、主管護(hù)士及合并癥相關(guān)科室醫(yī)生的溝通，制定并實(shí)施個(gè)體化的ERAS措施，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的，也為進(jìn)一步向泌尿外科圍手術(shù)期全面實(shí)施ERAS并進(jìn)行大樣本前瞻性研究積累經(jīng)驗(yàn)。