陳 熙 胡朝輝 彭永海 羅 華 楊 培

(四川省綿陽市中心醫(yī)院肝膽外科，綿陽 621000)

肝切除是肝細(xì)胞肝癌(hepatectomy carcinoma，HCC)首選的治療方式[1]。肝切除術(shù)中失血量與術(shù)后并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)[2,3]?？刂菩缘椭行撵o脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)技術(shù)作為減少術(shù)中失血的有效手段，廣泛應(yīng)用于肝切除手術(shù)中[4,5]。腹腔肝切除具有創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，近幾年取得了飛速的發(fā)展以及突破。腹腔鏡肝切除中由于受氣腹壓力的影響，術(shù)中失血量往往低于傳統(tǒng)開放手術(shù)[6～8]。CLCVP技術(shù)在腹腔鏡肝切除中的有效性及安全性尚未得到證實(shí)。我們設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對照研究，探討CLCVP技術(shù)對腹腔鏡肝切除術(shù)中、術(shù)后失血量及相關(guān)指標(biāo)的影響，以期為其在腹腔鏡肝切除中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會審批(S2016098)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：HCC臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2011版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》[9]；CT或MRI判斷能夠完整切除腫瘤，切緣無殘留；吲哚菁綠15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min,ICG-R15)<20%；肝功能Child-Pugh分級A～B級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕行腹腔鏡肝切除；心肺功能無法耐受手術(shù)；肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2017年1～7月，我科因HCC行肝切除60例。由SPSS24.0軟件包生成隨機(jī)序列，將隨機(jī)序列依次放入編號且密閉封口的不透光信封保存。研究者依編號打開信封，將研究對象按隨機(jī)分配順序進(jìn)行分組，低中心靜脈壓組30例(低壓組)和正常中心靜脈壓組30例(對照組)。低壓組3例，對照組5例拒絕行腹腔鏡手術(shù)，故最終52例納入本研究，年齡33～78歲，平均56.5歲。2組年齡、性別、腫瘤直徑、肝切除范圍、肝癌分期、Child分級、總膽紅素升高(>20.5 μmol/L)、ICG-R15、肝硬度值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。其中ICG-R15及肝硬度值測定均在術(shù)前1～3天完成。ICG-R15測定使用日本光電工業(yè)株式會社DDG-3300K分析儀，測定方法同參考文獻(xiàn)[10]。肝硬度值測定使用法國愛科森公司Fibroscan502，測定方法同參考文獻(xiàn)[11]，為避免人為誤差，由超聲科醫(yī)師專人負(fù)責(zé)。肝癌分期按照巴塞羅那肝癌分期(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)[9]。

表1 2組術(shù)前資料比較

TBIL：總膽紅素，正常值0～20.5 μmol/L；ICG-R15：吲哚菁綠15 min潴留率，正常值≤10%；肝硬度值正常值<17.5 kPa

1.2 術(shù)中中心靜脈壓控制

靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測量動(dòng)脈血壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管測量CVP，置尿管監(jiān)測術(shù)中尿量。低壓組：麻醉誘導(dǎo)前至肝實(shí)質(zhì)離斷前輸液速度控制在<75 ml/h；肝實(shí)質(zhì)離斷過程中，中心靜脈壓控制在2～4 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，必要時(shí)緩慢靜脈推注硝酸甘油(0.5～2.0 mg/次)，維持動(dòng)脈收縮壓(systolic blood pressure，SBP)>90 mm Hg，若低于該標(biāo)準(zhǔn)，則減少麻醉藥物用量，加快補(bǔ)液速度，同時(shí)應(yīng)用多巴胺擴(kuò)張腎血管，維持尿量25 ml/h以上；離斷肝實(shí)質(zhì)后，通過快速補(bǔ)液將CVP提高至5 cm H2O以上。對照組：按晶膠2∶1進(jìn)行補(bǔ)液，晶體主要為乳酸鈉林格注射液，膠體為羥乙基淀粉，術(shù)中通過控制麻醉藥物用量以及補(bǔ)液速度將CVP維持在5～10 cm H2O，SBP>90 mm Hg，尿量≥1 ml/(kg·h)。2組若失血量超過全身容量25%或血?dú)夥治鎏崾狙t蛋白低于80 g/L時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前行增強(qiáng)CT或MRI明確腫物部位、大小及與周圍血管關(guān)系。全麻，平臥位，下肢分開60°，頭高腳低位，根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整手術(shù)臺角度。采用四孔或五孔法，肝臟邊緣較小病灶采取三孔法。氣腹壓力14～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。主操作孔盡可能接近病變部位，且不與斷面平行。離斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶。左半肝切除時(shí)位置比較表淺，先游離左三角韌帶及左冠狀韌帶；右半肝切除時(shí)由于游離操作不便，大部分情況下不先游離右肝周圍韌帶，待肝實(shí)質(zhì)離斷后再做游離。肝切除范圍取決于術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中探查及術(shù)中超聲定位，了解腫瘤范圍及其與血管關(guān)系。肝門預(yù)置阻斷帶，不做常規(guī)性阻斷，當(dāng)出血量較多影響手術(shù)視野時(shí)采用間斷Pringle法阻斷肝血流，每次阻斷15 min，開放5 min。使用超聲刀、LigaSure、腔鏡下CUSA聯(lián)合鈦夾、Hem-o-lok、切割閉合器離斷肝實(shí)質(zhì)。肝斷面使用百克鉗止血，生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無出血和膽汁漏，常規(guī)覆蓋止血紗布。肝斷面常規(guī)放置1～2根引流管。

1.4 術(shù)后管理

術(shù)后治療包括抗感染、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持等。術(shù)后第2天拔出胃管開始飲水，有腸鳴音后可進(jìn)流質(zhì)食物。術(shù)后2、5、7 d常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)。拔腹腔引流管前常規(guī)復(fù)查腹部超聲。肝功能基本恢復(fù)，無殘留感染，可順利進(jìn)食、排便、適當(dāng)活動(dòng)，即可出院。

1.5 觀察指標(biāo)

肝切除范圍≤2個(gè)肝段定義為小范圍肝切除，>2個(gè)肝段定義為大范圍肝切除[12]，分別統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)。

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、肝門阻斷時(shí)間由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，術(shù)中失血量為吸引瓶中液體總量減去沖洗用水。

術(shù)后肝功能不全采用Balzan等[13]提出的術(shù)后第5天血清總膽紅素仍然高于50 μmol/L和(或)凝血酶原活度低于50%，且排除膽道損傷。術(shù)后膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國際肝臟外科學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：術(shù)后第3天腹腔引流管中總膽紅素水平大于血清總膽紅素水平3倍。斷面積液定義為術(shù)后需要超聲穿刺處理的肝斷面積液。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)及術(shù)后情況

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門阻斷時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。肝功能不全均通過保肝、糾正凝血、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療治愈。膽漏及斷面積液均經(jīng)保守治療或超聲引導(dǎo)下穿刺引流治愈。無死亡。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher確切概率法

2.2 小范圍及大范圍肝切除時(shí)2組觀察指標(biāo)比較

小范圍肝切除時(shí)，低壓組與對照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3，2組均無術(shù)中輸血。但在大范圍肝切除時(shí)，低壓組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，肝門阻斷時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短(P<0.05)，見表4。

表3 小范圍肝切除時(shí)2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher確切概率法

表4 大范圍肝切除時(shí)2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher確切概率法

3 討論

Pringle阻斷技術(shù)應(yīng)用后，肝靜脈出血成為肝切除過程中出血的主要來源。由于肝靜脈無靜脈瓣膜，其壓力與中心靜脈壓力相關(guān)，降低中心靜脈壓即可降低肝靜脈壓，達(dá)到減少術(shù)中出血的目的。多項(xiàng)研究證實(shí)，CLCVP可顯著減少開腹肝切除術(shù)中出血，縮短肝門阻斷時(shí)間，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥[15～18]。然而CLCVP技術(shù)在腹腔鏡肝切除中的有效性及安全性尚未得到證實(shí)。

3.1 CLCVP與術(shù)中出血

Takagi等[19]報(bào)道當(dāng)氣腹壓力>10 mm Hg時(shí)，門靜脈血流開始減少，當(dāng)壓力達(dá)到16 mm Hg時(shí)，門靜脈血流量可降低至基線的1/10。McLaughlin等[20]對腹腔鏡膽囊切除患者的血流動(dòng)力學(xué)研究顯示，當(dāng)氣腹壓力達(dá)到15 mm Hg時(shí)，心輸出量(CO)以及每搏輸出量(SV)降低30%。Trendelenburg體位也會導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓以及心指數(shù)明顯降低[21]。上述血流動(dòng)力學(xué)的改變，加上腹腔鏡下良好的手術(shù)操作視野，使腹腔鏡肝切除術(shù)中出血量往往較開腹肝切除明顯減少。這一推論在多個(gè)臨床研究中得到印證[6,22]。那么腹腔鏡肝切除過程中，是否仍有必要使用CLCVP減少中出血？

本研究結(jié)果顯示，小范圍肝切除時(shí)，CLCVP并未減少術(shù)中出血，其原因可能與術(shù)中出血量本身不多有關(guān)。當(dāng)大范圍肝切除時(shí)，低壓組與對照組比較出血量明顯減少，表明腹腔鏡肝切除過程中CLCVP仍然有助于減少術(shù)中出血。CLCVP導(dǎo)致肝血竇壓力降低后，斷面顯露更加清晰，超聲刀、LigaSure等能量設(shè)備止血效果更好，肝門阻斷時(shí)間隨之下降，減少術(shù)后發(fā)生肝功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于斷面處理更加確切，避免術(shù)中對斷面反復(fù)燒灼、縫扎止血所耗費(fèi)的時(shí)間，縮短了整個(gè)手術(shù)進(jìn)程，降低手術(shù)對患者的打擊，縮短住院日。

3.2 CLCVP與空氣栓塞

Bryant等[23]報(bào)道腹腔鏡肝切除術(shù)中空氣栓塞發(fā)生率為1.72%，Dagher等[24]報(bào)道210例腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)生空氣栓塞3例(1.43%)。Jayaraman等[25]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，空氣栓塞發(fā)生率與氣腹壓及中心靜脈壓的比值有關(guān)，當(dāng)比值升高時(shí)，空氣栓塞發(fā)生率明顯增加。因此，在腹腔鏡肝切除時(shí)，使用CLCVP的確可能增加CO2栓塞風(fēng)險(xiǎn)。但由于CO2在血漿中溶解率高，腹腔鏡下絕大部分CO2栓塞均不會對身體機(jī)體產(chǎn)生顯著影響。本研究未觀察到有臨床意義的空氣栓塞發(fā)生。但Jayaraman等[25]的研究指出，當(dāng)涉及較大肝靜脈周圍操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低氣腹壓力，升高中心靜脈壓，縮小氣腹壓力與中心靜脈壓比值，避免嚴(yán)重的CO2栓塞。

3.3 CLCVP與急性腎損傷

CLCVP時(shí)常會使用小劑量硝酸甘油同時(shí)限制液體輸入，上述操作在降低中心靜脈壓的同時(shí)，常會帶來動(dòng)脈壓力降低，為了維持足夠的動(dòng)脈壓，目前的方案是使用小劑量多巴胺，維持SBP>90 mm Hg或MAP>60 mm Hg，從而保證腎及其他重要臟器灌注。目前大部分學(xué)者認(rèn)為，肝切除中CLCVP的應(yīng)用并不會增加急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[6,20,22]。Correa-Gallego等[26]總結(jié)2116例CLCVP輔助下肝切除資料，術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率<1%。張日新等[27]對51例腹腔鏡肝切除的研究同樣未能觀察到明顯腎功能損害。本研究低壓組術(shù)后亦未發(fā)生顯著的腎功能損害，驗(yàn)證了腹腔鏡肝切除時(shí)使用CLCVP技術(shù)的安全性。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用CLCVP技術(shù)是安全、有效的。小范圍肝切除時(shí)是否采用CLCVP對手術(shù)及術(shù)后指標(biāo)影響不大；當(dāng)大范圍肝切除時(shí)，使用CLCVP技術(shù)可明顯減少術(shù)中出血量、縮短肝門阻斷時(shí)間、縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。