鐘遠(yuǎn)鳴 梁梓揚(yáng) 黃保華 李智斐 陳勇喜 張翼升 莫日養(yǎng) 許 偉

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧 530023)

椎體后緣骺環(huán)離斷癥(posterior ring apophysis fracture，PRAF)是一種不常見(jiàn)的疾病，常伴有腰椎間盤(pán)突出癥，多見(jiàn)于青壯年，引起相應(yīng)的神經(jīng)根性癥狀或馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。多年來(lái)，不斷有文獻(xiàn)[1～3]報(bào)道關(guān)于PRAF的研究。大部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)手術(shù)的重要性，但由于PRAF相對(duì)少見(jiàn)和分類(lèi)的多樣性，缺乏一致的手術(shù)策略，包括手術(shù)減壓方式的選擇，是否去除離斷骨塊或椎間盤(pán)以及脊柱融合的必要性。傳統(tǒng)治療方式為開(kāi)放手術(shù)，雖能取得滿意的神經(jīng)減壓效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)腰椎正常組織結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)功能存在不可避免地破壞。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)日益完善，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷、維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性、避免鄰椎病的發(fā)生是脊柱外科醫(yī)生需要注意的問(wèn)題。2016年10月～2017年2月，我們采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療19例PRAF，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男12例，女7例。年齡23～55歲，平均32歲。病程10 d～8年，中位數(shù)16個(gè)月。均存在腰痛，伴單側(cè)下肢根性疼痛。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，椎體節(jié)段相應(yīng)的下肢肌肉(髂腰肌、股四頭肌、小腿三頭肌等)肌力為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，相應(yīng)的皮節(jié)淺感覺(jué)異常。腰椎DR片、CT及MRI檢查提示均為單節(jié)段PRAF，其中L3節(jié)段2例，L4節(jié)段7例，L5節(jié)段6例，S1節(jié)段4例，均為病變偏一側(cè)，影像學(xué)提示單側(cè)神經(jīng)根受壓明顯, 硬膜囊受壓不明顯。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有典型單側(cè)腰腿疼痛、麻木癥狀，并有明確的神經(jīng)根受累表現(xiàn)；②影像學(xué)檢查示均為椎體后緣骺環(huán)離斷造成的相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)受壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重骨性椎管狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)，腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)者；②有出血傾向、嚴(yán)重心腦血管疾病及精神抑郁焦慮者；③具有雙側(cè)癥狀和影像學(xué)檢查示多節(jié)段發(fā)病者。

1.2 方法

俯臥位，穿刺部位在病變同側(cè)，C形臂X線機(jī)體表確定手術(shù)節(jié)段定位，并在病變節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部至根部中上1/3位置作為穿刺靶點(diǎn)的定位線(圖1)。常規(guī)消毒、局部浸潤(rùn)麻醉。在C形臂X線引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)針穿刺至靶點(diǎn)位置，置入導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)皮膚做7.0 mm切口，沿導(dǎo)絲依次旋入1～4級(jí)逐級(jí)套管行軟組織擴(kuò)張。C形臂X線透視確認(rèn)套管前端正位于椎弓根連線，側(cè)位于間盤(pán)后緣，用直徑3.0、7.5 mm的環(huán)鋸，磨削上關(guān)節(jié)突尖中部行關(guān)節(jié)突成形，然后置入工作通道。硬膜前間隙直視下用鏡下環(huán)鋸粉碎骨塊后用髓核鉗取出,盡可能切除椎體后緣離斷后突的骨塊，鏡下觀察神經(jīng)根松解情況，觀察到硬膜囊和神經(jīng)根出現(xiàn)自主波動(dòng)提示為神經(jīng)根松解徹底。再微調(diào)工作通道，置入射頻消融電極進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)多點(diǎn)消融、電凝。鏡下觀察無(wú)活動(dòng)性出血，神經(jīng)根松弛和硬脊膜囊波動(dòng)情況，退出內(nèi)鏡及工作通道，切口縫合1針，無(wú)菌敷料覆蓋。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化情況，觀察患者手術(shù)切口滲血情況及雙下肢活動(dòng)、感覺(jué)情況；囑患者行雙下肢踝泵訓(xùn)練，防止雙下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天患者即可佩戴腰圍下床，第2天出院；囑術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以側(cè)身姿勢(shì)起床及臥床休息為主，可短時(shí)站立行走，3個(gè)月內(nèi)避免久坐、跑跳、持重物，此后視恢復(fù)情況恢復(fù)正常工作及活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1和6個(gè)月分別進(jìn)行腰、腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)。術(shù)后半年按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估，優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常工作和生活；良，偶有疼痛，能從事強(qiáng)度較低的工作；可：癥狀減輕，但仍有疼痛不能工作；差，有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前后比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，有差異采用Bonferroni法進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)中均可見(jiàn)椎體后緣離斷移位的骨塊及終板，椎體缺損邊緣明顯的骨質(zhì)硬化。手術(shù)時(shí)間48～152 min，平均86 min；術(shù)中出血量40～150 ml，平均80 ml；住院時(shí)間2～14 d，平均3.8 d。19例隨訪6～9個(gè)月。腰、腿痛VAS評(píng)分和ODI術(shù)后3個(gè)時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均=0.000)；腰痛VAS評(píng)分術(shù)后24 h、1個(gè)月、6個(gè)月兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；腿痛VAS評(píng)分、ODI術(shù)后24 h與術(shù)后6個(gè)月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后24 h和6個(gè)月比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后6個(gè)月按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，12例優(yōu)，6例良，1例可，優(yōu)良率94.7%。1例術(shù)后腰、腿痛癥狀緩解，但出現(xiàn)單側(cè)臀部疼痛，疼痛VAS評(píng)分3分，考慮為穿刺過(guò)程中局部組織水腫壓迫臀上皮神經(jīng)，中藥理療、局部封閉等對(duì)癥處理后癥狀消失。無(wú)手術(shù)器械斷裂的事件發(fā)生，未發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月門(mén)診復(fù)查DR腰椎正側(cè)位片及MRI腰椎，無(wú)復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎失穩(wěn)等情況。典型病例術(shù)前后影像學(xué)對(duì)比見(jiàn)圖2～6(同一病人)。

表1 術(shù)前后腰、腿痛VAS評(píng)分和ODI比較

圖1 術(shù)前穿刺定位 圖2 腰椎CT矢狀面示：S1椎體后見(jiàn)弧形不規(guī)則的骨密度影(漂浮的骺環(huán)組織)，S1椎體后緣有骨缺損區(qū)，L5、S1終板見(jiàn)骨硬化 圖3，4 腰椎CT橫截面示S1椎體后見(jiàn)類(lèi)圓形的漂浮的骺環(huán)組織，S1椎體后緣有骨缺損區(qū)，骺環(huán)組織壓迫右側(cè)S1神經(jīng)根 圖5 腰椎CT矢狀面示術(shù)前位于S1椎體后的弧形不規(guī)則的骨密度影(漂浮的骺環(huán)組織)已切除 圖6 腰椎CT橫截面提示術(shù)前S1椎體后的類(lèi)圓形的漂浮骺環(huán)組織被切除，減壓右側(cè)S1神經(jīng)通道

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇及經(jīng)皮椎間孔鏡的優(yōu)勢(shì)

目前，PRAF非手術(shù)治療的適應(yīng)證、方法和療效報(bào)道很少，Chang等[5]報(bào)道12例PRAF保守治療，有一半的患者最后因骺環(huán)離斷壓迫癥狀不得不進(jìn)行手術(shù)減壓。大部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)手術(shù)的重要性，但由于PRAF相對(duì)少見(jiàn)和分類(lèi)的多樣性，缺乏一致的手術(shù)策略，存在不同的意見(jiàn)。傳統(tǒng)治療方式為開(kāi)放手術(shù)，雖能取得滿意的神經(jīng)減壓效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)腰椎正常組織結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)功能存在不可避免的破壞，容易導(dǎo)致遠(yuǎn)期鄰近節(jié)段退變加速、鄰椎病的問(wèn)題。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)日益完善和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，我們認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡同樣適用于治療PRAF，如鏡下環(huán)鋸和動(dòng)力磨鉆系統(tǒng)的使用，已經(jīng)能處理過(guò)去不能完成的特殊情況，如骨性側(cè)隱窩狹窄、復(fù)發(fā)及翻修手術(shù)等[6,7]。然而，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡治療PRAF較少，楊林等[8]將TESSYS技術(shù)與開(kāi)放技術(shù)比較，提出椎間孔鏡更接近PRAF骨塊的解剖位置，即硬膜前間隙，同時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，適合推廣應(yīng)用。Pan等[9]對(duì)經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)測(cè)量血清C反應(yīng)性蛋白、肌酸磷酸激酶等指標(biāo)顯示，其對(duì)開(kāi)放手術(shù)造成的局部肌肉組織損傷較少，意味著患者更耐受此類(lèi)手術(shù)，同時(shí)，與開(kāi)放手術(shù)比較，術(shù)后并發(fā)癥如持續(xù)節(jié)段性感覺(jué)缺失、感覺(jué)遲鈍和硬膜撕裂等發(fā)生率更低。Jasper等[10]認(rèn)為由于經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)靶向穿刺理念、擴(kuò)大椎間孔的手段和更智能的手術(shù)器械等固有特征，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生最小的醫(yī)源性損害。本組患者腰、腿痛VAS評(píng)分和ODI術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月與術(shù)前比較均有明顯改善，患者腰、腿疼痛癥狀緩解，減輕并改善患者術(shù)前功能障礙的程度。術(shù)后24 h、1個(gè)月、6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腿痛VAS評(píng)分和ODI術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后24 h和術(shù)后6個(gè)月比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后24 h與術(shù)后6個(gè)月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，考慮由于受壓責(zé)任神經(jīng)的內(nèi)在病損需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間及術(shù)中不可避免地穿刺造成組織損傷，使患者仍有輕微的腰、腿痛不適。因此，我們主張術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以側(cè)身姿勢(shì)起床及臥床休息為主，可短時(shí)站立行走，3個(gè)月內(nèi)避免久坐、跑跳、持重物，此后視情況恢復(fù)正常工作及活動(dòng)。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的近期療效是值得肯定的，但作為新生技術(shù)，仍缺乏長(zhǎng)期的隨訪資料以證明其長(zhǎng)期療效。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

目前，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有多方面優(yōu)勢(shì)，但仍存在一些難以避免的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在其對(duì)手術(shù)器械、術(shù)者的技術(shù)操作要求高。PRAF硬化強(qiáng)度大，相對(duì)容易發(fā)生器械的斷折和脫落的風(fēng)險(xiǎn)。因此，若手術(shù)器械質(zhì)量滿足不了手術(shù)需要，容易引起醫(yī)源性醫(yī)療事故。其次，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡直，穿刺定位要求術(shù)者必須熟練掌握入路的解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)多角度的二維平面頭像在頭腦中準(zhǔn)確建立三維立體影像，具備較強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力和操作能力，從而達(dá)到穿刺定位的高精確度，減少放射線對(duì)患者和醫(yī)生的輻射量[11]。此外，根據(jù)骺環(huán)離斷的位置不同，在上關(guān)節(jié)突成形的過(guò)程中，注意保留關(guān)節(jié)面，除鋸除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)外，必要時(shí)可鋸除部分下位椎體后上緣及椎弓根部分骨質(zhì)，以便工作套管位置的調(diào)整，有利于水平置入從而摘除漂浮的離斷骺環(huán)。當(dāng)減壓完畢后，能觀察到神經(jīng)根隨著心跳搏動(dòng)，在臺(tái)上檢查患者術(shù)肢直腿抬高試驗(yàn)，不僅能讓術(shù)者觀察到神經(jīng)根的活動(dòng)，也能讓患者觀察到術(shù)前和術(shù)后的對(duì)比。此外，我們還用置入了射頻消融電極入椎間盤(pán)內(nèi)多點(diǎn)消融、電凝，不僅消除疼痛刺激物，而且為纖維環(huán)的愈合創(chuàng)造有利條件。射頻電極可以消除破裂纖維環(huán)內(nèi)生長(zhǎng)的過(guò)敏神經(jīng)末梢受體。同時(shí)，術(shù)中用鹽水連續(xù)灌注可以沖出椎間盤(pán)中的有毒代謝物，防止術(shù)中電熱凝血的副產(chǎn)物積累在椎間盤(pán)中[12]。

3.3 椎體后緣離斷骺環(huán)切除的選擇

關(guān)于椎體后緣骺環(huán)離斷切除的選擇一直有爭(zhēng)議，這是由于這類(lèi)疾病的病理學(xué)和病理解剖學(xué)特征仍有待深入探究。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為創(chuàng)傷是PRAF的主要發(fā)病因素[13]，然而，腰骶部的慢性勞損很可能是導(dǎo)致成人出現(xiàn)癥狀的起始事件。由于它在成年人群中很少見(jiàn)，PRAF的發(fā)病過(guò)程中混雜了其他疾病，包括后縱韌帶鈣化癥、椎間盤(pán)鈣化、椎體后緣骨贅的形成、終板炎、骨軟骨瘤等。目前，仍沒(méi)清楚離斷骺環(huán)能否被重新吸收或者引起更廣泛的骨化，學(xué)者一方面擔(dān)心微創(chuàng)手術(shù)具有對(duì)骺環(huán)離斷骨塊減壓不充分的缺點(diǎn)，分離的骨碎片產(chǎn)生的壓迫癥狀更嚴(yán)重，不完全減壓不足以解除其對(duì)神經(jīng)的動(dòng)態(tài)壓迫和椎管侵占[14]；另一方面，亦有不少學(xué)者[15～17]認(rèn)為椎體后緣離斷癥椎體后方的穩(wěn)定骨片，如不引起椎管狹窄和神經(jīng)根的壓迫，無(wú)須完全去除，盡可能保持更多的后柱復(fù)合結(jié)構(gòu)和未破裂的椎間盤(pán)組織，可更好地維持脊柱的穩(wěn)定性。我們認(rèn)為切除離斷骺環(huán)并不總是必要的，不干涉固定的骺環(huán)，但漂浮的一定要被切除。典型的急性坐骨神經(jīng)痛的主要引起原因似乎是突出的椎間盤(pán)而不是骨性碎片。Akhaddar等[18]認(rèn)為漂浮的離斷骺環(huán)頭部和尾部的移動(dòng)以及尖銳的上翹骨性結(jié)構(gòu)容易損害神經(jīng)。

自Epstein等[19]和Takata等[20]提出PRAF的初步分型后，目前業(yè)界對(duì)此也有一些新的觀點(diǎn)，Bae等[21]根據(jù)離斷骺環(huán)的大小和位置分為：小中央型、小外側(cè)型、大單側(cè)型、大中央型、大雙側(cè)型，認(rèn)為病灶在下位椎體上終板容易造成橫向性凹陷狹窄，更容易壓迫神經(jīng)根，手術(shù)策略應(yīng)切除下位椎體上終板的大面積PRAF，而面對(duì)上位椎體下終板的PRAF并不總是需要切除減壓。以上分型形成了一些初步的共識(shí)，但對(duì)于PRAF離斷骺環(huán)切除的選擇尚需要更多的遠(yuǎn)期療效證據(jù)支持。同時(shí)，由于PRAF在其發(fā)病過(guò)程中混雜了其他疾病，Akhaddar等[18]認(rèn)為提高M(jìn)RI的敏感性和特異性有很大的發(fā)展空間。

總體來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥合并PRAF的近期療效滿意。盡管目前無(wú)法確定哪種治療方式是治療此病的最佳方式，但本研究結(jié)論具有一定的臨床借鑒價(jià)值。