張海靜 趙斌江 周 茁 盛崴宣

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院手麻科，北京 100038)

肢體淋巴水腫由先天性淋巴管發(fā)育不全或后天性疾病致使淋巴液通道阻塞、回流受阻所引發(fā)，而使肢體淺層軟組織內(nèi)體液積聚、繼發(fā)性纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及肢體變粗，稱象皮腫病[1]。微創(chuàng)的負(fù)壓吸引法吸脂術(shù)對(duì)已形成的淋巴水腫具有明顯的治療效果[2]，但其皮下剝離面積大，疼痛強(qiáng)度高。本文擬在膨脹液中加入長(zhǎng)效局麻藥物羅哌卡因代替利多卡因，觀察含羅哌卡因的膨脹液在吸脂術(shù)中應(yīng)用的效果，為臨床提供良好的鎮(zhèn)痛方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：因下肢淋巴回流障礙、淋巴水腫行吸脂術(shù)。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(the American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～60歲，體重60～100 kg，無(wú)慢性阻塞性肺疾病，無(wú)肝、腎疾病，無(wú)神經(jīng)肌肉病變，無(wú)精神性疾病，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，吸脂手術(shù)時(shí)間>1 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死病史，局麻藥過(guò)敏史。

選擇2015年1月～2017年1月因下肢淋巴水腫擇期行下肢吸脂術(shù)60例，編號(hào)1～60，利用隨機(jī)數(shù)字表分成2組，每組30例。2組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、膝關(guān)節(jié)周徑差、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=30)

1.2 麻醉方法

入室開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心率、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)(飛利浦多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀)。全麻誘導(dǎo)采用靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)丙泊酚2～4 μg/ml、瑞芬太尼3～6 ng/ml、羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg/kg行快速插管。機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，氧流量2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓，維持在35～45 mm Hg。應(yīng)用瑞芬太尼3～6 ng/ml和丙泊酚2～4 μg/ml維持麻醉。

1.3 膨脹液配制和使用方法

配制方法：L組為2%利多卡因(遂成藥業(yè)股份有限公司，H41023668)25 ml、碳酸氫鈉1.5 g、腎上腺素3 mg加入生理鹽水配制成3000 ml膨脹液；R組用0.75%羅哌卡因(阿斯利康制藥公司，H20140764)30 ml替代利多卡因，其他與L組相同。

使用方法：將膨脹液注入小腿和大腿皮下，使患肢腫脹，皮膚變白硬化，應(yīng)用震動(dòng)負(fù)壓吸脂機(jī)反復(fù)抽吸皮下病變組織，使患肢外形基本恢復(fù)正常為止。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中失血量、輸液量、膨脹液量、吸脂量。其中輸液量和膨脹液量以實(shí)際使用量為準(zhǔn)，吸引瓶中液體術(shù)后即呈油液分層狀態(tài)，通過(guò)吸引瓶刻度讀取上層油脂的量為吸脂量，下層液體量減去膨脹液量為失血量。

記錄誘導(dǎo)前5 min(T0)、注射膨脹液前5 min(T1)、術(shù)畢即刻(T2)和拔除氣管導(dǎo)管(T3)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。

記錄拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(T3)、術(shù)后1 h(T4)、2 h(T5)、6 h(T6)、12 h(T7)和24 h(T8)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)：<3分為鎮(zhèn)痛良好，3、4分為基本滿意，5、6分為鎮(zhèn)痛差，≥7分為鎮(zhèn)痛無(wú)效。

記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥哌替啶(50 mg肌注)補(bǔ)救例數(shù)(VAS評(píng)分>4分時(shí)補(bǔ)救)和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中結(jié)果比較

2組失血量、輸液量、膨脹液體量和吸脂量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。2組術(shù)中各個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組失血量、輸液量、膨脹液體量、吸脂量的比較

表3 2組術(shù)中MAP和HR的比較

T0：誘導(dǎo)前5 min；T1：注射膨脹液前5 min；T2：術(shù)畢即刻；T3：拔除氣管導(dǎo)管時(shí)

2.2 2組術(shù)后結(jié)果比較

見(jiàn)表4。在T4、T5、T6和T7時(shí)點(diǎn)，R組的VAS評(píng)分均低于L組(P<0.05)。在T4、T5和T6時(shí)間點(diǎn)，R組鎮(zhèn)痛藥物追加例數(shù)少于L組(P<0.05)。

表4 2組術(shù)后結(jié)果比較

T3：拔除氣管導(dǎo)管時(shí)；T4：術(shù)后1 h；T5：術(shù)后2 h；T6：術(shù)后6 h；T7：術(shù)后12 h；T8：術(shù)后24 h

3 討論

手術(shù)是一種傷害性刺激，會(huì)引起創(chuàng)傷區(qū)域直接釋放各種炎性介質(zhì)，引起應(yīng)激反應(yīng)[3]，導(dǎo)致機(jī)體生理儲(chǔ)備降低，影響術(shù)后恢復(fù)[4]，因此，最大限度地減少疼痛和其他副作用至關(guān)重要。采用不同鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方式相加或協(xié)同，以期達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)可降低單一藥物的劑量，減少藥物不良反應(yīng)[5]。本研究在膨脹液中用羅哌卡因替代利多卡因，作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，為吸脂術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛方法。

羅哌卡因作為長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛、麻醉雙重功效，且心臟毒性和神經(jīng)毒性較低[6]。在術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[7]中其安全性和有效性已被證實(shí)。羅哌卡因術(shù)中浸潤(rùn)具有良好的鎮(zhèn)痛效果，廣泛應(yīng)用于臨床，可以降低術(shù)后疼痛評(píng)分，減少阿片類藥物及非甾體抗炎藥的應(yīng)用，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

吸脂術(shù)的疼痛很大程度上來(lái)源于皮下組織剝離，傳統(tǒng)膨脹液中多添加利多卡因。采用短效局麻藥利多卡因和非甾體抗炎藥氯諾昔康作為腔鏡甲狀腺的膨脹液，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，增加患者術(shù)后舒適度[8]，但利多卡因維持時(shí)間較短[9]。本研究結(jié)果顯示2組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP和HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明含羅哌卡因的膨脹液可對(duì)皮下組織產(chǎn)生與利多卡因相同的浸潤(rùn)麻醉作用，且未出現(xiàn)局麻藥物中毒癥狀，安全性較高。術(shù)后R組的VAS評(píng)分低于L組(P<0.05)，鎮(zhèn)痛藥物追加例數(shù)也少于L組(P<0.05)，表明羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間持久，提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(T3時(shí)點(diǎn))MAP、HR和VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這可能與阿片類藥物的半衰期和殘余鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。而在術(shù)后24 h(T8時(shí)點(diǎn))2組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這與藥物的有效作用時(shí)間相一致：羅哌卡因的浸潤(rùn)麻醉作用可維持6～8 h，而加入腎上腺素之后可延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛時(shí)間達(dá)12 h[10]。

局部浸潤(rùn)麻醉有發(fā)生局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)，本研究采用的利多卡因和羅哌卡因在膨脹液的劑量分別可達(dá)到500 mg和225 mg，而不出現(xiàn)全身的毒性反應(yīng)[11]。其原因：①膨脹液分次注入，間隔時(shí)間較長(zhǎng)，且膨脹液使用總量未達(dá)到3000 ml；②膨脹液大部分被吸出，組織吸收較少。但局麻藥物的總劑量和不良反應(yīng)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，含利多卡因或羅哌卡因膨脹液均可安全地在吸脂手術(shù)中應(yīng)用，但后者可以提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。