苗凱松 陳 偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院骨科，常州 213100)

鎖骨骨折分為鎖骨近、中、遠(yuǎn)段骨折三種類型，鎖骨中段骨折是最常見的類型，約占總鎖骨骨折的80%[1]。鎖骨骨折易造成開放性皮膚損傷，嚴(yán)重的可造成神經(jīng)血管損傷。對于明顯移位的鎖骨骨折，臨床上主要通過切開復(fù)位內(nèi)固定的方式治療，重建鎖骨的連續(xù)性，使骨折最終達(dá)到愈合。鎖定鋼板是最常用的內(nèi)固定物，但螺釘孔位置固定，方向單一，鋼板預(yù)彎的可塑性差，無法根據(jù)鎖骨的形態(tài)變異進(jìn)行調(diào)整，術(shù)中骨膜剝離及周圍軟組織損傷造成骨折斷端血運(yùn)較差，同時(shí)鋼板固定存在應(yīng)力集中、應(yīng)力遮擋等問題，術(shù)后可能出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種新型內(nèi)固定物，具有更好的生物力學(xué)效應(yīng)，骨貼附面積少，可更好地保護(hù)血運(yùn)，促進(jìn)骨愈合，動態(tài)加壓，利用固定塊與連接棒滑動，緩解應(yīng)力集中，降低內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。2015年1月～2016年8月，我們對成年鎖骨骨折分別采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)及鎖定鋼板治療，并對兩種內(nèi)固定方式的療效進(jìn)行前瞻性比較分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會審批。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：外傷引起的單純性鎖骨中段骨折，排除合并其他部位骨折及基礎(chǔ)疾病(如高血壓、糖尿病)者。

共入組44例，年齡17～55歲，平均35歲，均為閉合性骨折，均傷后第3天手術(shù)。按照門診號單雙數(shù)將44例分成2組，各22例，其中橋接組4例術(shù)后返回原籍地?zé)o法隨訪予以排除。2組一般資料比較見表1，2組年齡有顯著性差異，橋接組平均34.1歲，鋼板組35.2歲，無臨床意義，2組有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成，采用臂叢或全身麻醉(橋接組臂叢麻醉15例，全麻3例；鋼板組臂叢麻醉18例，全麻4例)。仰臥位，患側(cè)肩胛下方墊方枕。以骨折斷端為中心，切開鎖骨上緣的皮膚及皮下組織，充分暴露骨折斷端，清除骨折斷端的血腫及嵌頓組織，盡量避免對骨膜及周圍軟組織的剝離及損傷，直視鉗夾下復(fù)位骨折，必要時(shí)克氏針臨時(shí)固定。

橋接組(圖1)：內(nèi)固定物為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)[天津市威曼生物材料有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3461814號]，主要組成部分為固定塊、連接棒、鎖定螺釘及半鉤。連接棒的長度可根據(jù)骨折類型選取，并對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)彎塑形處理。將固定塊套在連接棒上，并可進(jìn)行滑動，根據(jù)骨折斷端的位置選定適當(dāng)位置放置，固定塊應(yīng)盡量與骨面接觸。對于較難復(fù)位的骨折，可先將骨折的一端固定，通過固定塊在連接棒上的滑動旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)行加壓或適度旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行骨折復(fù)位。半鉤可以將較大的碎骨塊固定到連接棒上，多適用于粉碎性骨折。鎖骨的變異性較高，連接棒及固定塊位置確定后，依次用鉆頭在固定塊上的鎖定孔鉆孔，根據(jù)測深選用合適螺釘旋入鎖定孔內(nèi)。骨折線兩端分別各至少3枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定。

鋼板組(圖2)：內(nèi)固定物采用解剖型鎖定鋼板[山東威高骨科材料股份有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3460951號]。鋼板的長度可根據(jù)骨折類型選取，直視下復(fù)位骨折，必要時(shí)克氏針臨時(shí)固定，鋼板放置在鎖骨上緣橫跨骨折斷端，依次在鋼板的鎖定孔鉆孔，根據(jù)測深選用合適螺釘旋入鎖定孔內(nèi)，骨折線兩端分別各至少3枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定。

X線透視查看骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況，位置滿意后充分止血，生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合傷口。

術(shù)后處理：術(shù)后每3天換藥一次，第一次換藥后拍術(shù)后3天X線片。術(shù)后2周拆線。術(shù)后1～3天握拳、伸指、手部及腕肘部關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)；術(shù)后4～7天肩關(guān)節(jié)主動背屈，手、腕、肘關(guān)節(jié)主被動活動；術(shù)后8～10天肩關(guān)節(jié)被動屈伸；術(shù)后2周后抗阻腕屈及被動或助力肩外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；術(shù)后3周后可增加抗阻肘屈伸，前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，仰臥位雙肘做挺胸練習(xí)。術(shù)后每2周門診復(fù)查攝片，查看骨折愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量(包括吸引血量和紗布稱重血量)，住院時(shí)間(術(shù)后每3天換藥一次，術(shù)后3天X線片提示骨折對位對線良好，內(nèi)固定在位良好，2次及以上換藥見傷口對合愈合良好，無感染及皮膚壞死表現(xiàn)，即可出院)，骨折愈合時(shí)間(術(shù)后每2周復(fù)查一次X線片，提示骨折線消失或近乎消失的時(shí)間)，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月隨訪采用Neer評分評估肩關(guān)節(jié)功能[2]，>90分為優(yōu)，80～89分為良，71～79分為中，≤70分為差。

圖1 男，32歲，術(shù)前X線(A)示鎖骨中段斜行骨折，橋接組合式內(nèi)固定術(shù)后3天X線(B)示骨折線仍清晰，術(shù)后1個(gè)月X線(C)示骨折線已模糊，術(shù)后3個(gè)月X線(D)示骨折線已消失，表現(xiàn)出骨折的愈合過程 圖2女，35歲，鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月X線示骨折線已消失

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，術(shù)后2周拆線，切口甲級愈合。橋接組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，骨折愈合時(shí)間較短(P<0.05)，2組住院時(shí)間無明顯差異(P>0.05)，見表2。2組術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評分，橋接組優(yōu)12例，良5例，可1例，差0例，優(yōu)良率94.4%(17/18)；鋼板組優(yōu)15例，良5例，可2例，差0例，優(yōu)良率90.9%(20/22)，2組優(yōu)良率差異無顯著性，見表2。40例均獲12個(gè)月隨訪，均未出現(xiàn)內(nèi)固定物失效、斷裂，繼發(fā)性骨折移位等嚴(yán)重并發(fā)癥，均未出現(xiàn)局部軟組織刺激癥狀，內(nèi)固定均未取出。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

鎖骨骨折主要由外傷引起，直接暴力和間接暴力均可導(dǎo)致鎖骨骨折。鎖骨骨折對功能復(fù)位的要求并不高，輕度的短縮、旋轉(zhuǎn)及成角不影響日后的上肢功能，手法復(fù)位后使用8字繃帶外固定或簡單的三角巾懸吊制動，大多數(shù)患者可獲較好效果，但骨折再移位、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率高，而且保守治療需要較長時(shí)間的外固定制動，在美觀和功能恢復(fù)上很多患者無法忍受[3，4]。對粉碎性鎖骨骨折，手法復(fù)位困難，很難達(dá)到良好的外固定，切開復(fù)位內(nèi)固定是必不可少的治療方法[5]。最常用的方法是切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定[6]，手術(shù)中骨膜的剝離及周圍軟組織的損傷造成骨折斷端血運(yùn)較差，經(jīng)常會出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，因此，保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)越來越得到重視；而且鋼板的螺釘孔位置固定，方向單一，鋼板預(yù)彎的可塑性差，無法根據(jù)鎖骨的形態(tài)變異進(jìn)行調(diào)整，增加了置釘難度。切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定也是常用的內(nèi)固定方法[7]，髓內(nèi)固定具有切口較小、對鎖骨周圍的軟組織破壞較小、操作相對簡便等優(yōu)點(diǎn)，但相關(guān)的生物力學(xué)等方面的數(shù)據(jù)較少，尚需進(jìn)一步的研究。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種較為新型的內(nèi)固定方式，已在肱骨骨折、骨盆骨折等治療上得到一定進(jìn)展[8～10]，目前應(yīng)用于鎖骨骨折的報(bào)道較少。與其他內(nèi)固定方式相比，該系統(tǒng)具有很多優(yōu)點(diǎn)：①圓柱形的連接棒，使術(shù)中可塑性得到很大提高，可根據(jù)術(shù)中鎖骨形態(tài)的變異進(jìn)行預(yù)彎，可操作性較好；而鎖定鋼板的可塑性差，由于個(gè)體的差異，術(shù)中鋼板易出現(xiàn)不服帖，影響攝片效果及患者滿意度。②固定塊可在連接棒上隨意滑動，并可在連接棒上隨意旋轉(zhuǎn)，使螺釘置釘位置和方向更加靈活，同時(shí)鎖定螺釘增加了固定的可靠性；而鎖定鋼板的置釘位置及方向較為固定，術(shù)中可能出現(xiàn)置釘位置選擇困難等情況。③非貼附鎖定固定可減少術(shù)中對骨膜的過度剝離，減少對骨折斷端血供的破壞，更好地保護(hù)血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合；而鎖定鋼板骨貼附面積較大，術(shù)中對骨折斷端及正常骨表面的骨膜剝離較多，鋼板本身對骨面的加壓作用，導(dǎo)致骨膜表面滋養(yǎng)血管受壓，對骨折斷端的血供破壞較大。④對于粉碎性骨折，半鉤可隨時(shí)將較大的碎骨塊固定至連接棒上，增加對粉碎性骨折固定強(qiáng)度；而鎖定鋼板對于較大的骨塊通常依靠普通螺釘固定，易造成骨折塊劈裂，固定較難。⑤對于較難復(fù)位的骨折，可先將骨折的一端固定，然后通過固定塊在連接棒上的滑動旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)行加壓或適度旋轉(zhuǎn)，進(jìn)行骨折復(fù)位，便于復(fù)位操作，并緩解應(yīng)力集中，降低內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨骨折可減少對鎖骨表面骨膜的剝離及周圍軟組織的損傷，減少術(shù)中失血，并有效促進(jìn)骨折愈合；術(shù)中連接棒可根據(jù)鎖骨的變異形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)預(yù)彎塑形處理，且固定塊的位置及方向可根據(jù)術(shù)中骨折情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，置釘方向靈活，半鉤模塊對粉碎性骨折較大的骨塊有更好的固定作用，有效降低手術(shù)復(fù)位及固定難度，減少手術(shù)時(shí)間；鎖定固定的方式可允許患者術(shù)后進(jìn)行早期的功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。因此，我們認(rèn)為橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種較好的治療鎖骨骨折方法，值得在臨床推廣。