馬小軍， 喬會(huì)峰

1.新疆油田公司明園職工醫(yī)院 外科，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院 骨科，新疆 克拉瑪依 834000

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)常見的骨折類型，在全身骨折中約占1.0%[1-2]。脛骨平臺(tái)生理解剖結(jié)構(gòu)中髁部構(gòu)成為海綿狀骨，皮質(zhì)骨薄，曲面最大的運(yùn)動(dòng)范圍在0°～140°。股骨髁部的皮質(zhì)骨較堅(jiān)硬，脛骨平臺(tái)髁部大部分為松質(zhì)骨，當(dāng)股骨髁遭受外界暴力性撞擊后極易導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折，由于骨折部位經(jīng)過關(guān)節(jié)，其周圍包繞軟組織少，增加臨床治療難度[3-4]。本研究回顧性分析采用手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折合并周圍組織損傷的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2013年12月至2016年12月新疆油田公司明園職工醫(yī)院收治的68例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，經(jīng)X射線、CT、MRI等檢查確診均為脛骨平臺(tái)骨折并周圍組織損傷。其中，男性38例，女性30例；年齡18～75歲，平均年齡(40.6±11.7)歲；入院前患者均未采取任何治療措施；按Schatzker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型22例，Ⅳ型14例，Ⅴ型11例，Ⅵ型9例。

1.2 手術(shù)方式 全部骨折患者均行手術(shù)內(nèi)固定治療。周圍組織損傷治療：(1)半月板損傷。通常是在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行修補(bǔ)；復(fù)雜平臺(tái)骨折中半月板破碎嚴(yán)重的情況下一般無法修補(bǔ)重建，只能進(jìn)行切除。(2)副側(cè)韌帶損傷。內(nèi)副側(cè)韌帶損傷完全斷裂的患者在股骨髁附著點(diǎn)處進(jìn)行打孔并點(diǎn)鑿骨槽，通過骨孔將韌帶縫合；不完全斷裂患者可不必處理。外副側(cè)韌帶損傷中部斷裂者行對(duì)端縫合，撕脫性骨折將骨塊復(fù)位后經(jīng)克氏針內(nèi)固定治療，損傷輕者不作處理。(3)交叉韌帶損傷。脛骨附著點(diǎn)撕脫者，可通過手術(shù)從脛骨上端前內(nèi)側(cè)鉆隧道通向脛骨髁間隆突，將韌帶斷端進(jìn)行固定，并通過鋼絲引導(dǎo)韌帶至脛骨上端前內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定；股骨附著點(diǎn)撕脫者，可通過手術(shù)將斷端重新縫合固定在股骨外髁內(nèi)側(cè)偏后方。后交叉韌帶損傷，股骨止點(diǎn)撕脫者，術(shù)中經(jīng)鋼絲圈套其附著的骨塊，經(jīng)骨洞牽拉直至脛骨前內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定。(4)動(dòng)脈損傷。去除病變動(dòng)脈，并移植同側(cè)大隱靜脈，病情嚴(yán)重者因缺血壞死需截肢。(5)腓總神經(jīng)損傷。術(shù)中對(duì)腓總神經(jīng)進(jìn)行排查，本組患者損傷均不嚴(yán)重，多為血腫或牽拉導(dǎo)致，無需特殊處理。(6)髕骨韌帶止點(diǎn)斯脫。術(shù)中采用1枚松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。(7)骨筋膜間室綜合征。主要處理方式為切開減壓，傷肢制動(dòng)并行跟骨牽引治療，消腫后再行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較治療前后患者關(guān)節(jié)面塌陷程度、髁部變寬程度、外翻或內(nèi)翻度、伸膝受限程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，以此對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較 治療后患者活動(dòng)受限情況顯著改善，關(guān)節(jié)面塌陷恢復(fù)，髁部間隙變窄，關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)翻在合理范圍，伸膝未受限，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，各指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 周圍組織損傷與脛骨平臺(tái)骨折類型分布情況 脛骨平臺(tái)Ⅰ型骨折中僅合并發(fā)生半月板損傷，Ⅱ型骨折中主要發(fā)生半月板損傷及副韌帶損傷，Ⅲ型骨折中發(fā)生最多的為副韌帶損傷，Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型等復(fù)雜骨折中可合并多種損傷的發(fā)生。

表1 治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能比較

3 典型病例

患者為Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，伴干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折(圖1)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)位骨塊在位，骨痂形成，克氏針在位，愈合情況良好(圖2)。

圖1 Ⅵ型骨折術(shù)前CT三維重建影像 圖2 Ⅵ型骨折術(shù)后X線正側(cè)位影像

4 討論

脛骨平臺(tái)骨折主要是因軸向、側(cè)方或軸向混合側(cè)方等暴力造成，由于不同的損傷機(jī)制對(duì)脛骨平臺(tái)產(chǎn)生作用力，使其發(fā)生壓縮、劈裂或是壓縮合并劈裂等骨折[5-6]。臨床常用的分型方式為Schatzker分型，因其具有較高的準(zhǔn)確性，通常分型越高骨折越嚴(yán)重。但任何分型方式均存在缺陷，同樣Schatzker分型中亦缺乏對(duì)骨折合并周圍組織損傷的具體描述。

脛骨平臺(tái)骨折通常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，針對(duì)合并嚴(yán)重軟組織損傷的患者可在術(shù)中進(jìn)行治療處理。本研究結(jié)果顯示，患者治療后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面塌陷程度、髁部變寬程度、外翻或內(nèi)翻度、伸膝受限程度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等均恢復(fù)至正常水平，說明手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)骨折并周圍組織損傷的治療效果顯著，能恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的周圍組織損傷多集中發(fā)生在Schatzker分型Ⅳ型以上，包含動(dòng)脈損傷及骨筋膜間室綜合征等較嚴(yán)重?fù)p傷。動(dòng)脈損傷的原因主要是因?yàn)閮?nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折常會(huì)累及周圍血管，其中腘動(dòng)脈的損傷大部分是因?yàn)楣钦酆?，銳利的骨質(zhì)刺傷血管，完全斷裂的患者較少，通常會(huì)引起急性和慢性的血管栓塞。針對(duì)此種損傷，臨床需盡早完成足背動(dòng)脈檢查，一旦發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫降低等動(dòng)脈損傷的癥狀都需進(jìn)行血管探查。懷疑為骨筋膜間室綜合征的患者應(yīng)在術(shù)中進(jìn)行切開減壓，時(shí)間越久對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能影響越大，術(shù)后也應(yīng)同樣重視骨筋膜間室綜合征的發(fā)生[7]。隨著MRI在臨床的普及使用，越來越多的脛骨平臺(tái)骨折合并交叉韌帶、半月板等損傷可被確診。本研究結(jié)果顯示，交叉韌帶、半月板損傷在各骨折類型中均會(huì)發(fā)生，提示這兩種損傷與骨折類型無較大相關(guān)性，與黃屾等[8]的研究結(jié)果一致。骨折分型越高，半月板的損傷越嚴(yán)重，通常在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行修復(fù)，破碎性半月板損傷修復(fù)難度較高。側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)受傷的可能性高于外側(cè)，內(nèi)側(cè)副韌帶分為深淺兩層，愈合能力強(qiáng)，因此未完全斷裂者通常無需手術(shù)處理。而外側(cè)副韌帶損傷是因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)后外側(cè)損傷造成，Ⅲ度及以上損傷則需要行手術(shù)治療。交叉韌帶的損傷多發(fā)生在較復(fù)雜類型的骨折中，主要以后交叉韌帶損傷為主，臨床表現(xiàn)為脛骨止點(diǎn)發(fā)生撕脫骨折。腓總神經(jīng)損傷大部分是因?yàn)楣钦蹠r(shí)對(duì)神經(jīng)的牽拉造成，通常采用保守治療。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折患者骨折類型越復(fù)雜合并周圍組織損傷越嚴(yán)重，臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者的病情擬定具有針對(duì)性的治療方案，有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，保證病情預(yù)后。