施秀霞，蔡小林，王 琴，潘冬紅，邊紅云，劉雨青

（甘肅省傳染病醫(yī)院/蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730046）

所謂品管圈（QCC），是指工作性質(zhì)相似或相關(guān)的人共同組成一個(gè)圈，運(yùn)用各種改善手法，啟發(fā)個(gè)人潛能，結(jié)合群體智慧，群策群力，持續(xù)地從事各種問(wèn)題的改善工作[1]。由于傳染病醫(yī)院護(hù)理人員在從事護(hù)理工作當(dāng)中常常會(huì)接觸血液和體液，而針刺傷是護(hù)士在護(hù)理工作中的常見(jiàn)問(wèn)題。通過(guò)品管圈活動(dòng)可以分析針刺傷在護(hù)理操作中發(fā)生的原因，從而采取具體措施來(lái)降低針刺傷的發(fā)生率，以提高護(hù)理質(zhì)量。

1 一般資料

通過(guò)品管圈的研究方法，選擇本院二病區(qū)、三病區(qū)、四病區(qū)、外科等各年齡段臨床護(hù)士共60名進(jìn)行針刺傷問(wèn)卷調(diào)查，其中護(hù)理工作時(shí)間1年的有13人、2～5年的16人、6～10年的18人、10年以上的13人。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)針刺傷原因進(jìn)行分析及總結(jié)。共發(fā)放60份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷60份，有效問(wèn)卷回收率100%。

2 方法

2.1 成立QCC小組

由呼吸科11名護(hù)理人員組成，年齡19～41歲，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士4名?？剖?1名護(hù)理人員在關(guān)愛(ài)圈、結(jié)合圈、泡泡圈、呼啦圈、天使圈、護(hù)肺圈、愛(ài)心圈、吐納圈、微笑圈9個(gè)圈名中通過(guò)投票選出的圈名為呼啦圈。

2.2 擬訂活動(dòng)計(jì)劃

全體圈員共同參與、分工協(xié)作。全員分成5組，第一組成員對(duì)所選病區(qū)的護(hù)理人員2015—2016年針刺傷資料進(jìn)行回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)，第二組成員對(duì)護(hù)理人員的針刺傷進(jìn)行原因分析，第三組成員對(duì)護(hù)理人員針刺傷擬訂對(duì)策，第四組成員對(duì)實(shí)施品管圈活動(dòng)10個(gè)月后護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，第五組成員對(duì)QCC活動(dòng)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)處理以及結(jié)果分析。平均每月開(kāi)會(huì)1～2次，每次活動(dòng)時(shí)間控制在1～1.5小時(shí)。以提高臨床護(hù)理質(zhì)量為本，使用頭腦風(fēng)暴，采用柏拉圖、魚(yú)骨圖、PDCA等品管手法和品管工具進(jìn)行活動(dòng)[2]。

2.3 QCC主題選定

圈員開(kāi)會(huì)，用頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)問(wèn)題，以改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、保證患者安全為目標(biāo)，結(jié)合現(xiàn)階段科室已經(jīng)有人員被針刺傷需要改進(jìn)的問(wèn)題[3]，選擇的主題為“運(yùn)用品管圈提高傳染病醫(yī)院針刺傷的防護(hù)”。選定主題的原因是在傳染病醫(yī)院，護(hù)理人員經(jīng)常暴露在血源性疾病的危險(xiǎn)環(huán)境中，如果被患者血液污染的針頭刺傷，就很有可能感染相關(guān)的傳染病。

2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2015—2016年我院護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率為75%。分析主要風(fēng)險(xiǎn)因素：在吸取藥液配液加藥時(shí)被刺傷的占13%，在處理注射器或針頭時(shí)被刺傷的占15%，在處理廢棄醫(yī)療用物時(shí)被刺傷的占15%，給患者注射操作時(shí)被刺傷的占8%，在采血時(shí)被針刺傷的占7%，在回套針帽時(shí)被刺傷的占5%，在拔針時(shí)被刺傷的占8%，在封管時(shí)被刺傷的占3%。

2.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)調(diào)查的結(jié)果及柏拉圖80/20法則[2]，在吸取藥液配液加藥時(shí)被刺傷的占13%，在處理注射器或針頭時(shí)被刺傷的占15%，在處理廢棄醫(yī)療用物時(shí)被刺傷的占15%，這3項(xiàng)為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力），改善重點(diǎn)中需要改善的百分比70%，活動(dòng)圈能力60%，本次活動(dòng)降低針刺傷風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)值為[目標(biāo)值=75%-（75%×70%×60%）]=43.5%。

3 分析原因

圈員利用頭腦風(fēng)暴法，從人、環(huán)境、管理、材料4個(gè)方面調(diào)查分析，查找原因，并制作魚(yú)骨圖，見(jiàn)圖1。

4 擬訂并實(shí)施對(duì)策

圖1 針刺傷不良事件原因分析

4.1 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育和宣傳

院感科定期組織全院開(kāi)展職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，尤其對(duì)新分配來(lái)的護(hù)士。培訓(xùn)院感和消毒隔離制度以及規(guī)范化的操作程序，包括使用過(guò)的醫(yī)療器械的處理流程、銳器傷的處理措施、職業(yè)暴露的途徑等[4]。加大宣傳力度，將以前發(fā)生針刺傷的事件拿出來(lái)分析原因，警示大家。傳染病醫(yī)院患者的血液、體液都帶有傳染性，要求醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行接觸患者血液、體液的診療和操作時(shí)做好標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)[5]，戴手套、口罩，操作完畢立即洗手，必要時(shí)快速手消毒。

4.2 工作中培養(yǎng)良好的習(xí)慣

工作中避免直接用手分離注射器針頭，禁止用雙手回套針帽，提倡單手套帽。采集血標(biāo)本后避免帶針頭傳遞，不可將用過(guò)的器具傳遞給別人，手持無(wú)針套注射器時(shí)，不能將針尖指向自己身體任何部位或他人等。工作時(shí)若不慎打碎玻璃器械，不徒手處理破碎的玻璃。操作完畢的醫(yī)療垃圾有銳器時(shí)及時(shí)做好收尾工作，不隨手亂放[4]。

4.3 規(guī)范操作行為，細(xì)化銳器處理流程

根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)處置。將損傷性廢物如針頭、玻片、刀片、安瓿等其他尖銳物品裝入防水耐刺穿的容器內(nèi)，容器側(cè)面注明“損傷性廢物”。嚴(yán)禁混入其他醫(yī)療廢物，并改變銳器盒蓋的開(kāi)口方式，增大口徑，提高耐磨程度。規(guī)定將銳器盒置于醫(yī)療垃圾旁相同高度的位置，以利于輸液器及針頭的處理。要求將銳器盒使用至3/4滿(mǎn)時(shí)及時(shí)更換。有研究報(bào)道，使用防滲透并耐刺的銳器盒，可使針刺傷的發(fā)生率降低50%[6]。在進(jìn)病房做采血、穿刺等帶針操作時(shí)，必須在治療盤(pán)中備小銳器盒，以便及時(shí)處理針頭。杜絕針帽回套、銳器傳遞、銳器集中處理等二次處理銳器的危險(xiǎn)行為[2]。護(hù)理部不定期檢查、考核。

4.4 使用安全型工具

4.4.1 培訓(xùn)使用安全靜脈留置針、安全靜脈采血針等 護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行分批操作培訓(xùn)，然后抽調(diào)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行考核，對(duì)于不達(dá)標(biāo)者再次訓(xùn)練，然后補(bǔ)考，直到達(dá)標(biāo)。

4.4.2 按規(guī)定使用安全型工具 國(guó)外有報(bào)道顯示：使用更加安全的醫(yī)療設(shè)備可以使銳器傷降低62%～88%[7]。國(guó)內(nèi)也有研究表明，使用無(wú)針系統(tǒng)能將針刺傷的發(fā)生率降低78.7%[5]。要求對(duì)于HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性傳染病患者必須使用安全型靜脈留置針、安全靜脈采血針、無(wú)針輸液接頭等安全型工具[2]。

4.5 治療班護(hù)士在配置輸液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)

第一，穿戴配藥馬甲，上面明確標(biāo)明“正在加藥，請(qǐng)勿打擾”，配藥期間嚴(yán)禁與別人隨意搭話(huà)，造成注意力不集中。第二，掰安瓿時(shí)戴橡膠指套或用紗布包裹，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

4.6 護(hù)士長(zhǎng)彈性排班

在疾病高發(fā)期、節(jié)假日時(shí)與護(hù)理部溝通彈性排班，保障每個(gè)班次人力資源充足，以避免忙亂時(shí)發(fā)生針刺傷。有資料顯示，74%的銳器傷是在工作緊張或繁忙時(shí)發(fā)生的[8]。

4.7 工作環(huán)境和設(shè)備的準(zhǔn)備

在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，一定要保證足夠的光線(xiàn)。在病房操作時(shí)，可以讓患者家屬在外邊等一會(huì)，以保證有足夠的空間進(jìn)行操作。在為不合作的患者操作時(shí)需他人協(xié)助，或者應(yīng)提前告知，解釋說(shuō)明操作的必要性，取得患者的合作[9]。醫(yī)院應(yīng)提供足夠的耗材，如無(wú)針輸液接頭、安全采血針、安全留置針、負(fù)壓采血試管、銳器盒等，還應(yīng)提供足夠的防護(hù)設(shè)備，如手套、隔離衣等個(gè)人保護(hù)性用品，以減少醫(yī)療銳器傷的發(fā)生。

4.8 建立針刺傷的報(bào)告及處理流程

醫(yī)院院感科制訂針刺傷的上報(bào)流程和發(fā)生針刺傷的應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生，立即按要求對(duì)傷口進(jìn)行處理，填寫(xiě)針刺傷報(bào)告單，并立即逐級(jí)上報(bào)。由院感科組織專(zhuān)家對(duì)暴露人員的傷情進(jìn)行評(píng)估干預(yù)，指導(dǎo)其在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用藥。若被HBV陽(yáng)性患者污染的針刺傷，注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月注射乙肝疫苗[4]，若是被HIV陽(yáng)性患者污染的針刺傷，專(zhuān)家組研究決定用藥方案，并定期監(jiān)測(cè)被刺傷人員的HIV抗體。醫(yī)院感控科每季度對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，制訂切實(shí)可行的解決方案，用PDCA方法減少醫(yī)護(hù)人員針刺傷的暴露例數(shù)。

5 結(jié)果

5.1 品管圈活動(dòng)前后針刺傷發(fā)生情況的對(duì)比

拔針時(shí)被刺傷的減少了3例，配液加藥時(shí)被刺傷的減少了6例，采血時(shí)被刺傷的減少了3例，處理廢棄醫(yī)療用物時(shí)被刺傷的減少了6例，醫(yī)務(wù)人員給患者注射操作時(shí)被刺傷的減少了4例，使用后處理各種針頭被刺傷的減少了7例，針帽回套被刺傷的減少了2例，封管被刺傷的減少了2例，詳見(jiàn)表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后針刺傷發(fā)生情況的對(duì)比[n（%）]

5.2 有形成果

目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%=（75%-20%）/（75%-43.5%）×100%=175%。

5.3 無(wú)形成果

繪制雷達(dá)圖，從團(tuán)隊(duì)精神、解決問(wèn)題的能力、圈能力、品管手法應(yīng)用、責(zé)任心方面對(duì)活動(dòng)前和活動(dòng)后做對(duì)比，見(jiàn)圖2。

圖2 雷達(dá)圖

6 結(jié)語(yǔ)

開(kāi)展品管圈活動(dòng)，圈員利用PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、甘特圖、柏拉圖等基本方法，分析針刺傷發(fā)生的主要原因，制訂防范對(duì)策，提高了護(hù)理人員對(duì)針刺傷的防范意識(shí)，規(guī)范了銳器盒的使用，優(yōu)化了醫(yī)療垃圾的處理流程，提高了安全性工具的使用率，降低了針刺傷的發(fā)生率。實(shí)施品管圈后，圈員共同討論，提出自己的真實(shí)想法，工作氣氛輕松愉快，提高了整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的積極性、責(zé)任感和榮譽(yù)感，有利于提高護(hù)理管理質(zhì)量[10]。因此，品管圈值得在醫(yī)院各個(gè)科室推廣。