周開園,袁家樂,張建杰,王彥虎,任 杰

(空軍軍醫(yī)大學衛(wèi)勤訓練基地衛(wèi)生勤務學教研室，西安 710032)

直升機具有“垂直起降”、“懸停作業(yè)”、“貼地飛行”等特點，早在第二次世界大戰(zhàn)時期就被用于傷病員的搜救工作。朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭見證了直升機戰(zhàn)場醫(yī)學救護的進一步發(fā)展，在美軍“DustOff”救援行動中，多達40 000余名負傷士兵通過直升機得到了及時有效的救護，傷病員從交戰(zhàn)前線到后方救治機構的時間不超過20分鐘[1]，傷死率低至1%。20世紀70年代初，直升機在醫(yī)學救護領域的應用優(yōu)勢逐漸得到民間的重視，以美、德為代表的發(fā)達國家開始將直升機用于緊急醫(yī)療救生服務，并相繼建立各具特色的直升機應急醫(yī)療救援體系。

1 國外直升機醫(yī)療救援體系現(xiàn)狀及特點

1.1救援法規(guī)健全國外發(fā)達國家航空醫(yī)療救援起步早，發(fā)展成熟，有關航空醫(yī)療救援法規(guī)和制度建設也較健全。20世紀70年代初，《德國聯(lián)邦搜救法》的頒布實施，成為德國建立直升機醫(yī)療救援體系的主要促成因素。德國各州還頒布各自的急救服務規(guī)定，通稱為“Hilfsfrist”，綜合了緊急醫(yī)療救治與經(jīng)濟方面的要求，規(guī)定了直升機醫(yī)療救援響應時間，同時規(guī)定了救援基地的選址、經(jīng)營和醫(yī)療救援人員的資質(zhì)等相關問題[2]。

美國在1956年就頒布《全國搜索救援計劃》，確定美國空軍為本土范圍的陸上航空搜救執(zhí)行機構，通過空軍救援協(xié)調(diào)中心(AFRCC)協(xié)調(diào)政府、軍方、各州搜救機構和擁有航空能力的企業(yè)、組織。1958年美國國會通過的聯(lián)邦航空法案(FAA)使美國成立聯(lián)邦航空管理局，負責審查和控制全美航線的安全與空域的使用。各直升機醫(yī)療救援機構必須遵守聯(lián)邦航空法案和聯(lián)邦航空管理局的各項航空安全管理規(guī)定。各直升機醫(yī)療救援機構通過美國交通部部長辦公室辦理公共需求許可、免稅、付費和雇傭性質(zhì)等經(jīng)濟活動許可。1978年美國國會頒布“航線管制解除法案(ADA)”解除航線管制，促進通航產(chǎn)業(yè)的繁榮發(fā)展。除此之外，美國各州緊急醫(yī)療服務辦公室(EMSO)對直升機醫(yī)療救援的醫(yī)療安全進行管理，包括診療規(guī)范和醫(yī)療培訓、醫(yī)療裝備標準、傷病員救治環(huán)境、醫(yī)療轉(zhuǎn)運計劃和EMS通信、基于診療規(guī)范的認證和許可等。美國直升機醫(yī)療救援機構不僅需要遵守聯(lián)邦航空管理局的各項航空安全管理規(guī)定，還需要遵守各州緊急醫(yī)療服務辦公室的各項醫(yī)療安全管理規(guī)定。1979年美國成立聯(lián)邦緊急事務管理局(FEMA)，負責指揮、協(xié)調(diào)、實施美國自然災害、恐怖組織等應急救援任務的實施，根據(jù)1974年制定的《斯坦福減災和緊急救助法案》實施航空應急救援計劃，作為國家應急救援力量調(diào)配航空應急救援資源[3]。此外，遇到重大事故或自然災害時，美國軍隊的直升機救援隊可以通過MAST(Military Assistance to Safety and Traffic)項目參與到全國的應急救援中。

1.2運作模式多樣國外發(fā)達國家直升機醫(yī)療救援體系運作模式不盡相同，有些是采用商業(yè)模式運作，有些是政府的消防、警察部門主導，有些依附于醫(yī)院、教會，有些為獨立的通航公司，相應的救援費用來源于商業(yè)保險、醫(yī)療保險、政府提供的部分資助、社會慈善捐贈和個人按需支付。總的來說，大致可分為三種主要模式，分別是醫(yī)院主導模式、公共服務模式和商業(yè)機構主導模式。

1.2.1 醫(yī)院主導模式 醫(yī)院主導模式通常由醫(yī)院雇傭一個持有航空管理機構認證的直升機運營商，由運營商負責管理直升機應急醫(yī)療服務中的所有飛行相關事務，運營商必須自備1架直升機、若干飛行員和機械師，醫(yī)療團隊通常是醫(yī)院的急救醫(yī)師和重癥護士組成。這種模式大多是非營利性質(zhì)，是20世紀70年代直升機緊急醫(yī)療服務剛剛起步時最為常用的模式。在日本，搭載好救援設備的直升機平常就停在醫(yī)院旁邊，遇有救援任務，可迅速將醫(yī)務人員送至傷病員所在地實施現(xiàn)場救護[4]。

1.2.2 公共服務模式 公共服務模式分為兩種，一種是政府主導模式，即由政府機構如警署或其他公共安全機構主管的緊急醫(yī)療服務項目，分為全日制和非全日制，醫(yī)護隊伍水平也有差別，一般不向患者收取轉(zhuǎn)運費用。一種是公益組織或協(xié)會主導模式，如瑞士航空救援隊(Rega)是獨立的、非營利性的民營基金會，受瑞士聯(lián)邦政府監(jiān)督，不從各級國家政府機關接受資金。Rega每年能收到的捐助可以滿足其60%的開銷，剩余40%由保險公司提供[5]。Rega總部、噴氣機場和指揮中心在蘇黎世Kloten機場，通過全國范圍內(nèi)的34個固定站和無線電網(wǎng)絡來幫助組織和協(xié)調(diào)救援任務。任何遭受事故或重病的人都可以撥打Rega的緊急號碼1414進行求救，發(fā)出求救警報的人不用承擔任何費用。

1.2.3 商業(yè)機構主導模式 商業(yè)機構主導模式指直升機運營商全盤經(jīng)營直升機應急醫(yī)療服務，包括購買或租賃直升機、雇傭飛行員及醫(yī)療團隊，并與當?shù)財?shù)家醫(yī)院保持接收患者方面的合作，由飛機運營商直接向患者的保險公司收取醫(yī)療轉(zhuǎn)運費用，是20世紀90年代發(fā)展起來的新興的主要的直升機應急醫(yī)療服務模式。美國現(xiàn)有300多個直升機醫(yī)療救援組織，大多為商業(yè)機構營利性質(zhì)。

1.3救援網(wǎng)絡密集國外發(fā)達國家直升機應急醫(yī)療救援組織和機構數(shù)量較多，分布廣泛，遍布國內(nèi)各地。德國目前共有4家提供直升機緊急醫(yī)療救援服務的組織機構，76個直升機救援站遍布下轄的16個州市， 120架專用救護直升機投入使用，每年執(zhí)行應急醫(yī)療救援的任務量高達10萬次。德國有4家較為活躍的救護直升機運營機構，分別為ADAC(General German Automobile Association)、DRF(German Aviation Rescue Guard)、BMI(Federal Department of the Interior)和JUH(Johanniter-Accident-Care)，其各自運營直升機救援站與救護直升機(表1)。德國國土南北約1 000千米，東西約700千米，而其救援直升機的值勤半徑50～140千米，可見，在德國已形成了幾乎覆蓋全境的密集的空中救護網(wǎng)絡。

表1 救護直升機運營機構及相關配置

美國直升機應急醫(yī)療救援服務的組織機構包括醫(yī)院、企業(yè)與政府相關部門。據(jù)統(tǒng)計，美國現(xiàn)有300多個直升機醫(yī)療救援組織(多為營利性質(zhì))，846個直升機救援站遍布全國各地，998架專用救護直升機投入使用，每年執(zhí)行應急醫(yī)療救援的任務量高達20多萬次。這些救援中心的布局主要考慮覆蓋人口聚居地與主要交通網(wǎng)絡兩個因素，使整個航空醫(yī)療救援體系可以為全美84.5%的人口提供應急服務，覆蓋全美60%的州際公路網(wǎng)絡。美國綜合排名前十的直升機醫(yī)療救援組織及其各自的救護直升機數(shù)量(表2)。

表2 美國排名前十救護直升機運營機構

據(jù)統(tǒng)計，截至2016年2月，日本共有47個直升機救援站分布在全國各地，執(zhí)行醫(yī)學救援任務的直升機涵蓋EC135、BK117、Bell429、AW109SP和MD900等多種機型[6]，每年執(zhí)行緊急醫(yī)療救援的任務量達1萬余次。未來，日本希望全國新建直升機救援站的數(shù)量達到50～70個，專用救護直升機數(shù)量達到73架，實現(xiàn)直升機應急醫(yī)療救援服務的全疆域覆蓋。

1.4救援響應迅捷國外發(fā)達國家由于直升機應急醫(yī)療救援網(wǎng)絡覆蓋廣泛，空域開放，救援指揮體系高效，救援響應時間短，大多可以在30分鐘內(nèi)到達救援現(xiàn)場。

瑞士航空救援隊(Rega)在全國范圍內(nèi)布置有10個自己運營的直升機基地和3個由合作伙伴運營的直升機基地。直升機基地的分布原則為在良好的飛行條件下，可以在15分鐘之內(nèi)到達除Valais州之外的全國任何一個地點[9]。

德國，急救行動中心(The Emergency Operation Center)負責救護直升機的調(diào)度聯(lián)絡工作。收到求救信息后，調(diào)度員會綜合傷病員傷情、位置、可供選擇的運輸資源以及天氣等有關信息，決定是否派出救護直升機。一般情況下，在收到求救信息后，救護直升機可在2分鐘內(nèi)起飛，15分鐘即可到達傷病員所在地實施救援。

日本直升機應急醫(yī)療救援體系始建于2001年，其應急醫(yī)療救援的目標是使傷病員能夠在1個小時(golden hour)之內(nèi)到達確定性醫(yī)療機構得到及時有效的救護；要求急救中心接收求救信息不超過1分鐘，10分鐘之內(nèi)救援力量到達事故現(xiàn)場，45分鐘內(nèi)將傷病員后送到確定性醫(yī)療機構，1小時開始對患者實施醫(yī)療干預。因此，為了提高效率、縮短反應時間，日本救護直升機的派遣工作主要由消防部門下屬的調(diào)度中心負責[6]。

1.5專業(yè)協(xié)會齊全直升機應急醫(yī)療救援涉及政府、通航、醫(yī)療等多部門、多學科，體系非常復雜。國外航空醫(yī)療救援相關專業(yè)協(xié)會眾多，有利于制定航空醫(yī)療救援診療規(guī)范，形成行業(yè)共識，促進航空醫(yī)療救援產(chǎn)業(yè)的快速繁榮發(fā)展。北美醫(yī)療轉(zhuǎn)運服務與認證聯(lián)合會(CAMTS)是一個獨立的非營利組織，主要審查和認證全球固定翼飛機、旋翼飛機和地面醫(yī)療轉(zhuǎn)運服務組織的各項已建立的服務標準。CAMTS可以說是“協(xié)會的協(xié)會”，下轄22家協(xié)會組織，每個組織都在CAMTS執(zhí)委會派駐有常駐代表。這些會員組織包括：航空航天醫(yī)學會(AMA)、航空醫(yī)療經(jīng)營者協(xié)會(AMPA)、航空航天醫(yī)師協(xié)會(AMPA)、航空和地面轉(zhuǎn)運護士協(xié)會(ASTNA)、美國兒科學會(AAP)、美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會(AACCN)、急救護士協(xié)會(ENA)、航空醫(yī)療服務協(xié)會(AAMS)、歐洲直升機應急醫(yī)療救援服務和空中救護協(xié)會(EHAAC)、國際飛行/重癥監(jiān)護急救員協(xié)會(IAFCCP)、國際醫(yī)療轉(zhuǎn)運通信專家協(xié)會(IAMTCS)、國家航空運輸協(xié)會(NATA)、緊急醫(yī)療服務醫(yī)師全國協(xié)會(NAEP)、州緊急醫(yī)療服務辦公室全國協(xié)會(NASEO)、國家緊急醫(yī)療服務飛行員協(xié)會(NEPA)和美國運輸指揮司令部(USTC)等。這些協(xié)會包含直升機應急醫(yī)療救援所涉及的政府管理機構、運營機構、醫(yī)療機構、醫(yī)療人員和飛行員等各個方面，推動直升機應急醫(yī)療救援的各項標準的制定和相關人員的資格認證。

1.6救援裝備先進國外發(fā)達國家不僅擁有眾多的專用救護直升機，還有各種可供加改裝的醫(yī)用直升機，機載醫(yī)療設備先進，并且都有專業(yè)機構的適航認證。根據(jù)救援任務的不同，德國救護直升機分為RTH(rescue transport helicopter)和ITH(intensive care transport helicopter)。RTH(如EC135)機身小，起降迅速，主要用于將醫(yī)護人員送至事故現(xiàn)場對傷病員實施現(xiàn)場急救；ITH(如EC145/BK117)機艙開闊，機上攜有呼吸機、除顫儀等重癥監(jiān)護裝備，主要用于執(zhí)行危重傷病員的院際轉(zhuǎn)運任務。在德國現(xiàn)存的76個直升機救援站中，有53個是RTH救援站、14個是ITH救援站，其余為多用途直升機救援站。

美國擁有數(shù)量眾多的救護直升機，有以UH-60Q“黑鷹”救護直升機、UH-72A救護直升機、“超黃蜂”救護直升機和MedUAV救護直升機等為代表的專用救護直升機，另外可供加改裝的各型直升機有數(shù)千架。其專用救護直升機設有手術單元、危重患者加強護理單元、傳染隔離單元，已經(jīng)具備在機上進行手術、危重患者救護和遠程醫(yī)療會診條件，特別是機載醫(yī)療救援裝備信息化程度已比較高，提升直升機應急醫(yī)療救援的能力和效率。圍繞各類平臺及裝備，美軍已建立起完善的救治技術體系及操作規(guī)范。

瑞士航空救援隊(Rega)擁有13架直升機(8架A109 K2和5架EC145)和3架救護用噴氣式飛機CL-604“挑戰(zhàn)者”。所有的飛機都配有先進的醫(yī)療設備，被稱為飛行特護室。阿古斯塔公司的K109K2和歐洲直升機公司的EC145都經(jīng)過專門的設計，用來運送患者并提供醫(yī)療救護，可執(zhí)行救援任務和運送患者轉(zhuǎn)院。為了完成沒有平坦地面可以降落的任務，直升機上裝配救援用絞車和50～90米長的絞索。

1.7救援隊伍編成合理、人員訓練有素機上救治環(huán)境特殊，對醫(yī)療救護人員要求更高，世界各國非常重視專業(yè)隊伍的訓練。直升機應急醫(yī)療救援隊醫(yī)務人員一般組成模式為飛行醫(yī)師和飛行護士、飛行急救員和飛行護士、飛行護士和飛行護士等，并且都通過相關的資格認證，精通基礎生命支持(BLS)、高級生命支持(ACLS)、小兒高級生命支持(PALS)、院前創(chuàng)傷生命支持(PHLS/ITLS)等實踐技能。

德國直升機救援隊通常由1名飛行員、1名急診醫(yī)師和1名急救員(Paramedic)組成。急救員必須獲得HCM(HEMS Crew Member)認證才能參與直升機醫(yī)療救援工作。急診醫(yī)師多來自救援站所在醫(yī)院的麻醉科。此外，在執(zhí)行懸吊或索降救援任務時，機組會增添一名成員，稱為“flight attendant”，負責操縱絞車等裝置[2]。

美國民用救護直升機機組除飛行員外，一般由1名急救員和1名飛行護士組成，只有不到5%的直升機救援組織在機組編配上包含了1名醫(yī)師[7-8]。值得注意的是，在美國，急救員與飛行護士是獨立的職業(yè)，只有通過航空醫(yī)學等課程培訓，獲得相應資質(zhì)認證的注冊護士或急救員才被允許參加直升機應急醫(yī)療救援工作。

日本民用救護直升機機組除飛行員外，一般由1名急診醫(yī)師、1名飛行護士和1名機械師組成。從人員編成上與德國有兩個不同之處：①根據(jù)日本法律規(guī)定，某些特定的醫(yī)療處置操作，急救員是沒有權限實施的[9]。因此，在救護直升機人員編制上，編設1名飛行護士；②出于成本控制與飛行安全考慮，日本在其救護直升機上編配1名空中機械師。機械師坐于飛機的副駕駛位置，在任務的不同階段承擔不同的責任。在事故現(xiàn)場，機械師負責協(xié)助醫(yī)護人員搬運傷病員；在起飛前或著陸后負責對直升機進行安全檢查；在飛行途中，負責協(xié)助飛行員導航、障礙物監(jiān)測，以及與地面急救人員溝通[10]。

2 對我國直升機應急醫(yī)療救援體系建設的啟示

2.1完善法規(guī)制度建設區(qū)域化直升機應急醫(yī)療救援中心國外大量回顧性研究分析證明[11-14]，與地面救援工具相比，直升機醫(yī)療救援花費雖高，但從傷病員的個人預后及國家醫(yī)療投入的總體水平看，直升機醫(yī)療救援的成本效益非常高。然而，直升機醫(yī)療救援的體系非常復雜，涉及政府機構、通航公司、醫(yī)療機構等，其可能遇到的法律關系前所未有，除了遵守一般性醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，還要遵守航空救援條件下的特殊診療常規(guī)、規(guī)范，而國家在該領域的專門法律規(guī)定卻少之又少。因此，應完善直升機醫(yī)療救援相關法律法規(guī)制定，確立通航企業(yè)、醫(yī)務人員與傷病員等參與主體的關系，明確各自權利與義務，從法律層面規(guī)范直升機醫(yī)療救援行動。

為建立覆蓋全國的直升機應急醫(yī)療救援網(wǎng)絡，應對突發(fā)事件和自然災害應急醫(yī)療救援，必須從制度層面整合我國軍隊、海事、急救、警用和紅十字會等單位分散的航空救援力量[15]，明確直升機應急醫(yī)療救援歸口管理、執(zhí)行機構，明晰責任權利的界定，統(tǒng)籌規(guī)劃建設區(qū)域化直升機應急醫(yī)療救援中心，優(yōu)化直升機應急醫(yī)療救援力量配置，同時從法律法規(guī)方面明確直升機應急醫(yī)療救援的實施主體、受助主體、指揮調(diào)度程序、經(jīng)費后勤保障等相關問題，規(guī)范救援飛機使用、起降點建設、空管協(xié)同、油料通信保障等要素的配套建設，從根本上促進直升機應急醫(yī)療救援持續(xù)繁榮發(fā)展。由于陸航部隊擁有大量的直升機及應對自然災害、突發(fā)公共事件應急救援、非戰(zhàn)爭軍事行動衛(wèi)勤保障等方面的救援經(jīng)驗，因此，在建設初期，可以依托軍隊優(yōu)勢，探索科學高效的直升機應急醫(yī)療救援軍地協(xié)作共建機制。

2.2加強專業(yè)協(xié)作發(fā)揮航空醫(yī)療救援相關專業(yè)協(xié)會重要作用我國直升機醫(yī)療救援相關法律缺失的情況下，集合航空醫(yī)療救援各學科各領域的專家，制定航空醫(yī)療救援診療規(guī)范，形成航空醫(yī)療救援行業(yè)共識，可以促進相關法律法規(guī)的制定，規(guī)范行業(yè)的發(fā)展。2014年10月，中國醫(yī)學救援協(xié)會成立中國空中醫(yī)學救援工作委員會[16]，同年底，中國醫(yī)院協(xié)會急救中心管理分會航空醫(yī)療救援專業(yè)學組成立，主要工作為制定我國航空醫(yī)療救援管理制度、醫(yī)療急救規(guī)范、醫(yī)師準入制度等內(nèi)容。但是航空醫(yī)療救援涉及航空、監(jiān)測、應急處理、調(diào)度指揮、醫(yī)療、氣象、空管、場地等諸多領域，牽扯部門多，體系復雜，因此，僅靠一兩個學會或?qū)I(yè)學組難以推動行業(yè)快速穩(wěn)定發(fā)展，必須加強航空醫(yī)療救援相關學科專業(yè)協(xié)會的協(xié)作。建議以中華醫(yī)學會下屬的航空航天醫(yī)學、急救醫(yī)學、重癥醫(yī)學等醫(yī)學專業(yè)協(xié)會和相關航空專業(yè)協(xié)會為基礎，推動航空醫(yī)療救援行業(yè)組織的成立，加強行業(yè)監(jiān)管體系和政策研究，促進我國航空醫(yī)療救援的協(xié)同發(fā)展。

2.3研發(fā)救援裝備加快直升機應急醫(yī)療救援裝備國產(chǎn)化步伐航空醫(yī)療救援裝備是行業(yè)快速發(fā)展的物質(zhì)基礎。我國專用救護直升機數(shù)量少，機載醫(yī)療救援裝備性能兼容性差，嚴重制約直升機應急醫(yī)療救援體系建設。近年來，直升機醫(yī)療救援發(fā)展迅速，各地紛紛建立各自的直升機醫(yī)療救援機構，但其救護直升機、機載醫(yī)療裝備大多從國外進口，主要有EC135、EC130等機型，從整體上推高了直升機醫(yī)療救援的成本，不利于直升機醫(yī)療救援的推廣。因此，應根據(jù)我國航空醫(yī)療救援的規(guī)劃和需求，加大對國產(chǎn)直升機醫(yī)療改進型研制的投入，建立機載醫(yī)療設備的適航認證標準和制度，制定鼓勵采購國產(chǎn)航空醫(yī)療救援裝備的優(yōu)惠政策，形成航空醫(yī)療救援裝備行業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)。

2.4規(guī)范人才培養(yǎng)打造直升機應急醫(yī)療救援專業(yè)隊伍直升機醫(yī)療救援是一項特殊環(huán)境下的復雜的救援工作，涉及航空、氣象、安全、醫(yī)學救護等多個領域，救護人員除了遵守常規(guī)醫(yī)療規(guī)范，還要考慮航空救援條件(低氣壓、噪聲、振動等)下的特殊診療要求。然而，我國尚未建立起標準化規(guī)范化的直升機醫(yī)療救援人才培養(yǎng)與資質(zhì)認證制度，直升機醫(yī)療救援機構大多以急救醫(yī)師、急救護士執(zhí)行空中醫(yī)療救援任務，缺乏航空航天醫(yī)學的相關培訓，容易產(chǎn)生醫(yī)療事故造成糾紛。因此，建議結(jié)合我國具體國情，借鑒國外經(jīng)驗，發(fā)揮各相關專業(yè)協(xié)會的重要作用，設置直升機醫(yī)療救援專業(yè)課程，建立直升機醫(yī)療救援人才培養(yǎng)、從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資格認可，以及專業(yè)繼續(xù)教育培訓等制度，組建專業(yè)的直升機醫(yī)療救援隊伍，高效地完成直升機醫(yī)療救援任務。