王晶晶,李羅蘭,秦娜梅,王 蓓

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科，上海 200003)

隨著國(guó)家城市化進(jìn)程的快速發(fā)展，城市人口不斷增加，大型城市舉辦聚集性公共活動(dòng)的概率不斷增加，參與人員的規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，因此，導(dǎo)致人群大量聚集、引起擁擠踩踏事故的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之提高[1]。2014年12月31日晚11時(shí)30分，在新年鐘聲即將敲響之際，上海外灘陳毅廣場(chǎng)和親水臺(tái)上人群涌動(dòng)，上下江堤的人流對(duì)沖，隨后發(fā)生極其嚴(yán)重的踩踏事件，直接導(dǎo)致36人死亡、49人受傷[2]。本院作為鄰近事發(fā)點(diǎn)醫(yī)院之一接到救治任務(wù)，當(dāng)晚因胸外傷、擠壓傷等收治入本科共14人，其中重傷1人、輕傷13人。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取經(jīng)歷2014年踩踏事件并收治本科的14名傷員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為當(dāng)晚被踩踏或擠壓受傷的傷員；②傷員病情好轉(zhuǎn)或愈合，能清楚表述自身體會(huì)；③愿意參與研究，取得知情同意。訪談時(shí)間均在傷員傷情好轉(zhuǎn)或愈合后，方便交流溝通時(shí)。研究對(duì)象一般資料(表1)。

1.2訪談涉及的倫理問(wèn)題研究者征得醫(yī)院管理部門的許可，與患者建立良好關(guān)系，獲得其信任，并與患者及家屬充分溝通，以患者及家屬充分理解并同意參與為前提，雙方共同簽訂知情同意書(shū)。

1.3研究方法應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)方法[3]，采用一對(duì)一、半結(jié)構(gòu)、深入訪談的方式收集資料。具體方法如下。

1.3.1 訪談前與傷員進(jìn)行良好溝通 解釋訪談的目的，以保密、尊重傷員為原則承諾以編號(hào)代替姓名，取得傷員的信任及同意。半結(jié)構(gòu)式訪談提綱主要包括：①事故發(fā)生時(shí)您有什么樣的感受；②您是怎樣一步步克服堅(jiān)持下來(lái)的；③您是否向他人尋求幫助；④得知您的朋友或家人發(fā)生不幸，您的感受是什么；⑤發(fā)生此意外事件，對(duì)您原有的生活造成什么影響；⑥您現(xiàn)在最大的擔(dān)憂和壓力是什么；⑦現(xiàn)在您覺(jué)得最需要獲得哪些方面的幫助和指導(dǎo)。

1.3.2 資料收集 訪談時(shí)間為30 min左右，全程錄音和筆錄。交談結(jié)束后，將受訪傷員的錄音進(jìn)行整理，按照每位受訪傷員順序進(jìn)行，依次為P1-P14，建立各自的檔案。

1.3.3 資料分析 采用Colaizzi 7步分析法[4]和合眾法[5]對(duì)所獲取的全部資料進(jìn)行分析。訪談過(guò)程中應(yīng)避免加入研究者的主觀意愿，鼓勵(lì)患者充分表達(dá)自己的想法、體驗(yàn)、感受，保證資料的真實(shí)性。2名研究人員各自聽(tīng)取、閱讀同一份資料，將資料中重要的陳述、觀點(diǎn)、意見(jiàn)匯集，編號(hào)后匯總，并將內(nèi)容總結(jié)成主題。

表1 訪談對(duì)象的一般資料

2 結(jié) 果

2.1對(duì)生命的渴望

2.1.1 求生的本能 本研究中，采訪對(duì)象均為經(jīng)歷踩踏事件后的傷員，當(dāng)面對(duì)失去生命的威脅時(shí)，求生本能反應(yīng)便成為第一應(yīng)激體驗(yàn)。P12:“31日晚與朋友們外出游玩，大約23時(shí)到達(dá)外灘現(xiàn)場(chǎng)。零點(diǎn)不到時(shí)，隨人流往上走，已到達(dá)最高一層平臺(tái)了。很快的，被自上而下的人流逼得往后退，一下子就倒在差不多10多個(gè)臺(tái)階下，當(dāng)時(shí)場(chǎng)面一片混亂，我告訴自己一定挺住，要活著下去……”

2.1.2 存活的支撐 絕境逢生往往是對(duì)受困者極大的心理挑戰(zhàn)。訪談中，幾乎所有的受訪者在談到遇險(xiǎn)求生的時(shí)候都有著強(qiáng)大的存活下去的支撐。P9:“我不能死，我上有老下有老，我還要照顧父母親及看著孩子長(zhǎng)大！”

2.2情緒反應(yīng)

2.2.1 恐懼與無(wú)助 突如其來(lái)的意外，使傷員遭受生理和心理的雙重打擊。在被踩踏或擠壓時(shí)由于喪失自主行動(dòng)和自救的能力，覺(jué)得自己的生命有危險(xiǎn)，感到非常恐懼和無(wú)助。P1：“其實(shí)我那時(shí)雙腳已經(jīng)不在地上了，整個(gè)人感覺(jué)被周圍的人緊緊地?cái)D著懸在空中，眼睛也睜不開(kāi)，呼救也聽(tīng)不到，簡(jiǎn)直太恐怖了?！盤(pán)8：“我當(dāng)時(shí)被人群擠倒在地上，不斷地有腳在我身體上踩來(lái)踩去，我一直尖叫，可是并沒(méi)有人聽(tīng)得到，周圍聲音也很大，后來(lái)感覺(jué)我快沒(méi)什么意識(shí)了，心想我這次肯定活不了了?！?P6：“我非常后怕，總感覺(jué)心里空落落的。”

2.2.2 焦慮與孤獨(dú) 意外發(fā)生突然，部分傷員家屬不能及時(shí)趕到醫(yī)院，或者在搶救室、監(jiān)護(hù)室不能跟家屬見(jiàn)面，容易引起傷員的隔離感和孤獨(dú)感，讓傷員感到焦慮。P13：“我是來(lái)自馬來(lái)西亞國(guó)籍患者，受傷后因?yàn)橛H屬不在我身邊，我非常焦慮，擔(dān)心生活起居無(wú)人照料，當(dāng)看到同病室都有家屬陪伴的時(shí)候，我感到更加孤獨(dú)?！?/p>

2.2.3 情緒危機(jī) 本研究組有1例患者，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的治療，當(dāng)察覺(jué)到意外事故給自己肢體造成傷殘、外貌破相造成難以彌補(bǔ)的損失時(shí)，對(duì)未來(lái)預(yù)期很悲觀，陷入失望甚至絕望，自己無(wú)法解脫，造成嚴(yán)重的心理壓力，進(jìn)而產(chǎn)生一種威脅感，最終導(dǎo)致情緒危機(jī)。P7：“我腿這樣，臉又破相，以后怎么上班呀。”

2.2.4 強(qiáng)迫性重復(fù)回憶 歷經(jīng)踩踏時(shí)間后，部分傷員表示災(zāi)難的畫(huà)面會(huì)在腦海中反復(fù)出現(xiàn)，一閉上眼就會(huì)看到恐懼、悲傷的畫(huà)面。失去同伴的傷員也會(huì)一直想著逝去的親人，內(nèi)心感覺(jué)很空虛，無(wú)法想別的事情。P3：“事情剛發(fā)生的前幾個(gè)晚上，每天晚上都會(huì)做夢(mèng)被人踩在腳底下無(wú)法喘氣，沒(méi)人救得了我。”

2.2.5 陌生感 多數(shù)年輕傷員都是初次來(lái)到醫(yī)院，對(duì)這個(gè)特殊的環(huán)境一時(shí)之間難以適應(yīng)，再加上搶救危重傷員時(shí)氣氛緊張，對(duì)周圍醫(yī)護(hù)人員不熟悉，都會(huì)加重其陌生感。P5：“在這之前我從來(lái)沒(méi)進(jìn)過(guò)醫(yī)院，身體一直很好。剛被送進(jìn)來(lái)的時(shí)候，很不習(xí)慣，醫(yī)院味道很重，消毒水味氣到處都有，醫(yī)師護(hù)士跟我說(shuō)話都戴著口罩，來(lái)來(lái)回回每個(gè)人都長(zhǎng)得一樣?！?/p>

2.2.6 煩躁情緒 由于突然受傷，身體上的疼痛、精神上的打擊，以及恐懼、后悔等情緒交織在一起，傷員容易表現(xiàn)得煩躁不安，懷疑醫(yī)師的診治甚至不配合治療。P10：“經(jīng)歷踩踏事件后精神打擊較嚴(yán)重，認(rèn)為醫(yī)師給我的病情判斷較輕，我開(kāi)始不相信醫(yī)師的診斷，也不愿配合護(hù)士進(jìn)行治療?！?/p>

2.3軀體不適

2.3.1 疼痛是患者訪談中描述最多的不適體驗(yàn) 疼痛是人體最強(qiáng)烈的應(yīng)激因素之一，是機(jī)體對(duì)有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。研究顯示，即使醫(yī)師使用鎮(zhèn)痛藥，依然難以消除患者疼痛的體驗(yàn)，尤其是醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施清創(chuàng)、骨折復(fù)位等治療操作。P7：“醫(yī)師把我放在手術(shù)臺(tái)上，感覺(jué)在扒我的皮……”P(pán)8：“總是有人在我身上打靜脈針，打得好疼，痛死了。”

2.3.2 睡眠障礙 受訪者大多提到自己出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，P4：“只要我一閉眼，當(dāng)時(shí)踩踏情景就出現(xiàn)在眼中，我很害怕，不敢睡?！?P2：“我是與表姐一起慶祝節(jié)日的，不幸最終表姐搶救無(wú)效死亡，現(xiàn)在腦子里全是表姐的影子，根本無(wú)法入睡?！?/p>

2.4創(chuàng)傷后成長(zhǎng)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是一種復(fù)雜現(xiàn)象，是個(gè)體遭遇創(chuàng)傷事件后嘗試重新建立一些對(duì)其生存有益的認(rèn)知改變、心理適應(yīng)或健康向?qū)6-7]。P11：“以前覺(jué)得爸媽很煩，這次受傷之后他們無(wú)微不至地照顧，讓我覺(jué)得親人很重要，以后要對(duì)他們好一點(diǎn)?！盤(pán)14：“以前就想著多賺錢，可以生活得好一點(diǎn)，現(xiàn)在想想，身體健康才最重要。”

3 討 論

3.1踩踏事件后傷員的心理護(hù)理要注重時(shí)段化傷員在經(jīng)歷踩踏事件意外后，常常處于驚恐、慌張不安的狀態(tài)。失去同伴的心理打擊及身體創(chuàng)傷的痛苦，使得傷員產(chǎn)生悲傷、不安的情緒反應(yīng)。收治入院后，由于環(huán)境的陌生、無(wú)親屬陪護(hù)，部分傷員往往產(chǎn)生孤立無(wú)援的情緒。一般情況下，患者心理反應(yīng)可分三個(gè)時(shí)期，分別為應(yīng)激期、完全反應(yīng)期和除塵期；即起始階段，在重大意外面前，大部分傷員會(huì)顯得麻木、呆滯，不愿意相信已經(jīng)發(fā)生的事情；中間階段，情緒反應(yīng)完全產(chǎn)生，比如抑郁、焦慮、憤怒；最后階段，大部分傷員能夠接受意外的發(fā)生，并作出心理調(diào)整。外灘踩踏事件的傷員大多處于起始和中間階段，所以有針對(duì)性的心理危機(jī)干預(yù)非常必要。心理支持是建立在良好的護(hù)患溝通基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)運(yùn)用參與性技術(shù)傾聽(tīng)患者的感受，鼓勵(lì)患者表達(dá)，對(duì)患者的情緒反應(yīng)表示理解、同情與接納。針對(duì)患者恐懼、焦慮、入睡困難等癥狀，護(hù)士指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)放松技術(shù)，如深呼吸放松、想象放松、漸進(jìn)式肌肉放松等。還可以應(yīng)用音樂(lè)療法，緩和患者交感神經(jīng)的過(guò)度緊張，必要時(shí)可以遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用安眠藥物改善睡眠。

3.2良好的疼痛管理有利于患者的恢復(fù)有效的鎮(zhèn)痛是患者的迫切追求。嚴(yán)重的急性疼痛如術(shù)后、創(chuàng)傷后疼痛可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺等分泌物增加，引起脈搏、呼吸加快、血壓升高等，干擾內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，影響患者日常生活，如睡眠、飲食活動(dòng)等，還會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁、失眠等癥狀，是影響生活質(zhì)量的首要因素。1995年，全國(guó)保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五項(xiàng)生命體征。疼痛是第五項(xiàng)生命體征，也是受訪者認(rèn)為難過(guò)、不舒適的主要根源。有研究者把此階段心理干預(yù)目標(biāo)定位為：直接緩解患者的不適，并達(dá)到間接改善傷者的心理狀況的目的[8]。

3.3重視傷員個(gè)性化的人文關(guān)懷及護(hù)理突發(fā)的災(zāi)難，將不同地區(qū)的人同一時(shí)間聚集到相同地點(diǎn)救治，地域、年齡、文化程度等方面的差異會(huì)導(dǎo)致傷員心理反應(yīng)的差異，這對(duì)相應(yīng)的心理護(hù)理提出個(gè)性化的要求。醫(yī)護(hù)人員作為診療者與照顧者，要盡量給予患者更多的社會(huì)支持，包括醫(yī)療、生活、飲食等方面，為患者營(yíng)造溫馨的康復(fù)環(huán)境。護(hù)理人員根據(jù)患者病情全面評(píng)估，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，給予患者足夠的人文關(guān)懷，讓患者感受到社會(huì)的關(guān)心、溫暖，幫助建立起生活的自信心。護(hù)士應(yīng)從不同的角度觀察傷員，并且滿足傷員需求。同時(shí)，改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心是臨床人文關(guān)懷能力[9]。

3.4創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是適宜的心理應(yīng)對(duì)方式創(chuàng)傷后成長(zhǎng)又被稱為應(yīng)激相關(guān)性成長(zhǎng)，是指創(chuàng)傷事件對(duì)傷員的影響并非全是負(fù)面的，還能夠促進(jìn)患者人生觀、價(jià)值觀提升。14名受訪者均表示因?yàn)橛屑胰藷o(wú)微不至的照顧和醫(yī)護(hù)、朋友的鼓勵(lì)才能堅(jiān)強(qiáng)地活下去，部分傷員對(duì)人生觀和價(jià)值觀有了新的認(rèn)識(shí)和理解。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入了解踩踏事件傷員的內(nèi)心世界，在治愈其身體的同時(shí)，也要關(guān)注心理的健康。同時(shí)向患者家屬進(jìn)行相關(guān)宣教，如社會(huì)支持對(duì)戰(zhàn)勝困境的意義、有效表達(dá)情感等建立一個(gè)穩(wěn)固的支持系統(tǒng)，還要撫慰患者心理的創(chuàng)傷，達(dá)到身心康復(fù)較理想的狀態(tài)。

4 小 結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)外灘踩踏事件14名傷員的訪談，并將訪談內(nèi)容進(jìn)行匯總、分析、探討得出結(jié)論，有助于臨床醫(yī)護(hù)人員了解創(chuàng)傷事故后傷員所經(jīng)歷的真實(shí)體驗(yàn)過(guò)程，其研究結(jié)果能為一線護(hù)理人員在將來(lái)護(hù)理類似患者時(shí)提供借鑒。