邵黎兵,吳曉東,黃 栩,李 娜

(上海市衛(wèi)生人才交流服務(wù)中心,上海 200003)

上海為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高民眾健康水平，按照黨中央、國務(wù)院部署要求，在國家衛(wèi)生計劃生育委員會指導(dǎo)支持下，2015年提出進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，積極推進(jìn)分級診療制度，并下發(fā)《深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革1+8》文件，改革方案明確指出，深化社區(qū)衛(wèi)生改革要堅持與推進(jìn)公立醫(yī)院改革緊密結(jié)合，逐步建立社區(qū)首診、按需轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序，到2020年，新一輪上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革要實現(xiàn)和完成，構(gòu)建完善的基層首診制度。要做好這些工作，首先要加強全科醫(yī)學(xué)建設(shè)及社區(qū)全科醫(yī)師人才隊伍建設(shè)。上海自2010年開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作作為其中一個重要組成部分被同步納入[1]，并逐年加大培養(yǎng)數(shù)量，至今已招錄全科醫(yī)師2 857人。自2012年開始，陸續(xù)有培訓(xùn)合格的全科醫(yī)師到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，現(xiàn)階段亟需對他們的就業(yè)去向進(jìn)行跟蹤分析，了解在各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的在崗情況。本研究旨在通過數(shù)據(jù)直觀反映全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的就業(yè)現(xiàn)狀及在崗情況，為相關(guān)的管理和政策制定提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象將2012—2016年全科規(guī)培合格出站并在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè)一年以上的862名全科醫(yī)師納入研究。

1.2研究方法建立數(shù)據(jù)庫，分析862名在本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè)的基本信息、就業(yè)去向，通過16個區(qū)衛(wèi)計委的相關(guān)管理部門統(tǒng)計862名全科醫(yī)師在崗情況，并對統(tǒng)計匯總后已不在崗的全科醫(yī)師進(jìn)行電話調(diào)查，了解離職原因。

2 結(jié)果與分析

2.1一般情況經(jīng)過系統(tǒng)的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，2012年本市第一批碩士學(xué)歷的全科醫(yī)師結(jié)束培訓(xùn)正式走上工作崗位，至2016年共有862名培訓(xùn)合格的全科醫(yī)師赴各區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè)。其中，男性全科醫(yī)師數(shù)為210名(24.4%)，女性全科醫(yī)師數(shù)為652名(75.6%)；本市戶籍398名(46%)，外省市戶籍464名(54%)；本科學(xué)歷446名(51.7%)，碩士學(xué)歷416名(48.3%)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革后，就業(yè)全科醫(yī)師中碩士學(xué)歷人員的比例大幅上升。

2.2就業(yè)去向按照地區(qū)劃分，中心城區(qū)(徐匯、普陀、長寧、黃浦、虹口、靜安、楊浦)就業(yè)全科醫(yī)師368名(42.7%)，近郊地區(qū)(浦東新區(qū)、閔行、寶山、嘉定)就業(yè)全科醫(yī)師405名(47.0%)，遠(yuǎn)郊地區(qū)(青浦、松江、奉賢、金山、崇明)就業(yè)全科醫(yī)師89名(10.3%)，全科醫(yī)師就業(yè)扎推現(xiàn)象突出，分布不均(表1)。

表1 2012—2016年862名合格全科醫(yī)師就業(yè)去向

2.3離職情況通過16個區(qū)衛(wèi)計委的相關(guān)管理部門統(tǒng)計862名全科醫(yī)師在崗情況，調(diào)查顯示已有69人離開全科醫(yī)師崗位，離職率約8%，屬合理范圍內(nèi)。69名離職人員中碩士學(xué)歷38人，占離職人數(shù)的55%；本科學(xué)歷31人，占離職人數(shù)的45%。其中女性57人(83%)，男性12人(17%)。其中外省市戶籍49人(71%)。中心城區(qū)(黃浦、靜安、虹口、楊浦、長寧、徐匯、普陀)離職47名(68%)，近郊地區(qū)(浦東新區(qū)、閔行、寶山、嘉定)離職18名(26%)，遠(yuǎn)郊地區(qū)(青浦、松江、奉賢、金山、崇明)離職4名(6%)(表2)。

表2 2012—2016年合格全科醫(yī)師離職情況

2.4離職原因通過對離職的全科醫(yī)師電話調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)師離職的主要原因是：21名全科醫(yī)師(30.4%)表示因個人職業(yè)發(fā)展途徑狹窄；18名(26.1%)全科醫(yī)師表示薪酬低；12名(17.4%)因工作距離太遠(yuǎn)(居住地與單位、簽約服務(wù)工作地與單位)；10名(14.5%)全科醫(yī)師因上海生活成本高，而選擇回原籍工作；5名(7.3%)因缺乏社會認(rèn)同感而不愿意再從事全科工作；3名(4.3%)認(rèn)為單位管理體制不適合自己，無法融入單位的組織文化(圖1)。

圖1 離職原因比例分布

2.5不同地區(qū)的全科醫(yī)師離職原因分類將不同地區(qū)全科醫(yī)師的離職原因頻數(shù)按分類的離職人數(shù)相比較，中心城區(qū)以薪酬低、工作距離太遠(yuǎn)、個人發(fā)展途徑狹窄排前三位;近郊地區(qū)則以工作距離太遠(yuǎn)、薪酬低、個人發(fā)展途徑狹窄排前三位;遠(yuǎn)郊地區(qū)相對離職人數(shù)較少，以薪酬低和個人發(fā)展途徑狹窄為主(表3)。

表3 不同地區(qū)全科醫(yī)師離職原因占比(%)

3 討論和建議

3.1積極引導(dǎo)合理配置全科醫(yī)師人力資源充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在不斷提高城市居民健康水平方面的作用，衛(wèi)生人力資源起到關(guān)鍵的支撐作用，只有穩(wěn)定的全科醫(yī)師人才隊伍，才能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供人才和智力支持，才能穩(wěn)步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心真正成為居民家門口的“健康守門人”[2]。截至2017年底，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有240家，在崗全科醫(yī)師數(shù)為3.4名/萬人口[3]，與本市衛(wèi)生人才“十三五”規(guī)劃發(fā)展指標(biāo)每萬人口全科醫(yī)師數(shù)4～5名(即總數(shù)10 000～12 500名)尚有一定差距。 2012年后雖然已有862名全科醫(yī)師赴各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，為本市“1+1+1”家庭醫(yī)師簽約制度改革提供有利的生力軍，得到用人單位和居民的認(rèn)可，但實際赴中心城區(qū)及近郊工作就業(yè)的全科醫(yī)師人數(shù)多，而遠(yuǎn)郊地區(qū)則相對就業(yè)人數(shù)偏少，招錄分布不均，雖然部分區(qū)已積極制定吸引全科醫(yī)師的人才激勵政策，但因各區(qū)財力不均，激勵政策不一，仍存在一定的供需矛盾。因此，市區(qū)二級政府需統(tǒng)籌全盤考慮,同時因地制宜結(jié)合各區(qū)和用人單位自身情況，制定更加完善合理的人才激勵政策，特別是引導(dǎo)全科醫(yī)師到遠(yuǎn)郊薄弱地區(qū)就業(yè)，逐漸縮小不同地區(qū)間的全科醫(yī)師人才隊伍水平。

3.2完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效工資制度改革提高全科醫(yī)師崗位吸引力電話調(diào)查顯示，69名離職人員中有將近41%的全科醫(yī)師是因為上海生活成本高、薪酬福利待遇低等因素而離職。薪酬仍然是困擾全科醫(yī)師的主要原因，一方面上海生活成本高，就業(yè)的全科醫(yī)師中54%來自于外省市，租房、購房等生活成本是面臨的主要問題；另一方面全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師仍有一定的收入差距。2015年6月上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會、上海市人力資源和社會保障局、上海市財政局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效工資制度的實施意見(試行)》，探索建立適應(yīng)行業(yè)特點的社區(qū)衛(wèi)生績效工資制度，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能定位、工作性質(zhì)、勞動強度確定社區(qū)衛(wèi)生績效工資水平，建立科學(xué)的內(nèi)部分配機制，實現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。文件實施近三年，有必要對現(xiàn)有制度進(jìn)行政策評估，“以評促建”不斷健全完善激勵機制、考評機制以及績效水平增長機制，保障合理的勞動價值，提高全科醫(yī)師崗位吸引力。對地處遠(yuǎn)郊偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人員，應(yīng)保障待遇水平，逐步縮小不同地區(qū)之間績效工資的收入差距，引導(dǎo)人才向薄弱地區(qū)流動。

3.3多措并舉有序推進(jìn)全科醫(yī)師人才隊伍建設(shè)從前期的學(xué)校教育，到規(guī)范化培訓(xùn)的畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，成長為一名全科醫(yī)師，都凝聚著社會和個人的付出，一旦離職，都是衛(wèi)生資源極大的浪費[4]。因此，現(xiàn)階段仍要繼續(xù)加強全科醫(yī)師人才隊伍建設(shè)，除通過全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等，多種途徑充實社區(qū)全科醫(yī)師隊伍外，建議本市醫(yī)學(xué)院校以行業(yè)需求為導(dǎo)向，擴大本科層次臨床醫(yī)學(xué)的招生規(guī)模和增加定向培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的數(shù)量，緩解規(guī)范化培訓(xùn)期間全科專業(yè)招錄難的問題；同時在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用、繼續(xù)教育等方面，要重點向經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)師傾斜，拓展其職業(yè)發(fā)展前景。

3.4繼續(xù)加大政府投入不斷優(yōu)化全科醫(yī)師就業(yè)環(huán)境862名就業(yè)的全科醫(yī)師有54%屬于外省市戶籍，由于正值婚育期、入職時間短、收入待遇低、購買力低等原因，成為住房剛需大又難以承受高房價的特殊群體，住房問題是面臨的一大現(xiàn)實難題。 2016年4月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2016〕26號)，在全面深化公立醫(yī)院改革中明確提出，要為符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員就近提供公租房保障(具體條件和辦法由縣級以上人民政府制定)。因此，建議各區(qū)相關(guān)部門能根據(jù)實際，逐步落實全科醫(yī)師人才公寓、公租房、租房補貼等優(yōu)惠政策，改善全科醫(yī)師住房條件，降低全科醫(yī)師生活成本；同時對于“家庭-站點-中心”出診距離遠(yuǎn)的(尤其是遠(yuǎn)郊地區(qū))，建議可由政府出資配備新能源汽車，減輕全科醫(yī)師出行困難，提高出診服務(wù)效率。

3.5大力宣傳家庭醫(yī)師制度提高全科醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感2011年7月國務(wù)院出臺《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[5]，作為全科醫(yī)師制度的頂層設(shè)計，確立全科醫(yī)師工作和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國家衛(wèi)生戰(zhàn)略中的地位。上海市醫(yī)改的實施意見也指出：“建立全科醫(yī)師制度，加強社區(qū)居民的健康管理，逐步實施全科醫(yī)師首診、定點醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度”，確立上海市家庭醫(yī)師制度是醫(yī)改的基礎(chǔ)和重點項目。各級衛(wèi)生主管部門應(yīng)分別從政府、行業(yè)、社區(qū)、居民等各層面結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生改革[6], 通過各種形式宣傳家庭醫(yī)師制度的重要性，使社區(qū)居民對家庭醫(yī)師制度相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)理解清晰，改變就醫(yī)觀念，主動接受全科醫(yī)師和全程健康管理，進(jìn)一步體現(xiàn)全科醫(yī)師的價值，從而提高全科醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感。