毛姍姍,黃 群

江蘇省徐州市中醫(yī)院麻醉科,徐州 221000

高齡患者由于中樞神經(jīng)功能的退化及體溫調(diào)節(jié)能力下降,在麻醉和手術(shù)應(yīng)激等因素作用下更容易出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)及寒戰(zhàn),影響患者的預(yù)后。右美托咪定(DEX)因其抑制呼吸輕而成為有效的鎮(zhèn)靜藥物,研究證實(shí)老年患者在椎管內(nèi)麻醉下DEX負(fù)荷量的ED95為0.86 μg·kg-1,劑量高于0.5 μg·kg-1可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[1]。本研究擬用0.5 μg·kg-1的DEX負(fù)荷量在10 min內(nèi)泵注,之后用0.2～0.75 μg·kg-1·h-1的維持劑量,比較不同維持劑量DEX用于高齡患者在腰硬聯(lián)合麻醉下肢手術(shù),術(shù)中鎮(zhèn)靜,預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年5月徐州市中醫(yī)院收治的擇期行椎管內(nèi)麻醉下行下肢骨科手術(shù)的高齡患者75例,年齡80～95歲,性別不限,體質(zhì)量40～91 kg,ASA分級Ⅱ或Ⅲ級75例患者分為L、M和H組,每組20例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有DEX過敏史;(2)嚴(yán)重緩慢型心律失常、傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征。

1.2 麻醉方法

兩組患者均無術(shù)前用藥,入室面罩吸氧,監(jiān)測生命體征,開放外周靜脈通路,靜脈滴注林格注射液6～8 mL/kg后,L3～L4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(CSEA),蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.75%羅哌卡因2 mL用10%葡萄糖稀釋至2.3 mL,注藥時(shí)間30 s。待鎮(zhèn)痛完善,麻醉后10 min泵注DEX負(fù)荷劑量0.5 μg/kg,隨后L組患者0.2 μg·kg-1·h-1,M組為0.4 μg·kg-1·h-1,H組為0.75 μg·kg-1·h-1泵注維持,均于手術(shù)結(jié)束前30 min停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中記錄DEX使用前(T0)、開始使用(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min (T4)以及1 h (T5)測量患者Ramsay評分、BIS值、平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR,如術(shù)中出現(xiàn)低血壓即收縮壓(SBP)<90 mmHg或MAP基礎(chǔ)值下降超過30% 加快輸液,麻黃堿6 mg靜脈靜注。如出現(xiàn)心動(dòng)過緩,HR<45次/min,囑手術(shù)者暫停手術(shù),給予阿托品0.5 mg靜脈滴注,必要時(shí)重復(fù)上述步驟。(2)觀察記錄患者術(shù)后寒戰(zhàn)分級、寒戰(zhàn)發(fā)生率。寒戰(zhàn)程度采用Wrench分級:0級為無寒戰(zhàn);1級為豎毛和/或外周血管收縮和/或外周青紫,但無肌顫;2級為僅一組肌群肌顫;3級為超過一組肌群肌顫;4級為全身肌顫。(3)于術(shù)前1 d和術(shù)后7 d分別測定簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分,其范圍0～30分,包括時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、注意力、計(jì)算力、命名、語言記憶復(fù)述及繪圖等11項(xiàng)內(nèi)容。POCD判斷標(biāo)準(zhǔn):以術(shù)前測試值為對照,術(shù)后測試值與術(shù)前值相比較降低≥2分時(shí)定義為發(fā)生POCD。滿分30分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的認(rèn)知功能障礙越小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組患者各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分、MAP、HR和BIS值的比較

隨時(shí)間延長右美托咪定劑量的增加,L、M、H三組Ramsay評分在T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)明顯高于T0、T1(P<0.05),且T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)M、H組均高于L組(P<0.05)。三組BIS值在T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)明顯低于T0、T1(P<0.05),且在同時(shí)間點(diǎn)M、H組均低于L組(P<0.05)。三組MAP、HR在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均明顯低于T0、T1(P<0.05),M、H 組低于L組(P<0.05),見表1。

2.2 三組患者圍手術(shù)期寒戰(zhàn)評分的比較

M、H組寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低L組,P<0.05,見表2。

2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分及POCD發(fā)生率的比較

L、M、H組術(shù)后7 d MMSE評分較術(shù)前明顯降低,L、M、H組術(shù)后7 d POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

3 討論

老年患者股骨頸骨折、髖,膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉,但單獨(dú)椎管內(nèi)麻醉可能存在鎮(zhèn)痛不全、患者緊張焦慮等劣勢。DEX是一種獨(dú)特的鎮(zhèn)靜藥物,無呼吸抑制、循環(huán)波動(dòng)小,并具有良好的器官保護(hù)作用,適量的DEX輔助鎮(zhèn)靜既能減少因交感興奮引起的不良反應(yīng),又能使患者安全舒適地接受完手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn),老年患者給予DEX負(fù)荷量1.0 μg/kg Ramsay評分5分的過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率為60%,DEX負(fù)荷量的ED95為0.86 μg/kg,劑量高于0.5 μg/kg可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[1]。因此本研究擬用0.5 μg/kg的DEX 負(fù)荷量在10 min 內(nèi)泵注,之后用0.2～0.75 μgkg-1h-1的維持劑量,比較不同維持劑量DEX用于高齡患者在腰硬聯(lián)合麻醉下的下肢手術(shù),術(shù)中鎮(zhèn)靜,預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

表2三組患者寒戰(zhàn)評分及寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較(n=20)

Tab.2Comparisonofgradeandincidencerateofshiveringofthreegroups(n=20)

組別0級1級2級3級發(fā)生率/%L組2163030.0M組2721010.0(1)H組291003.3(1)

注:(1)為L組比較,P<0.05。

表3三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分及POCD發(fā)生率的比較(n=20)

Tab.3ComparisonofMMSEscoreatdifferenttimepointsandPOCDincidencerateofthreegroups(n=20)

組別MMSE評分(x-±s)術(shù)前術(shù)后POCD發(fā)生率/%L28.9±1.127.8±1.5(1)10.0M28.7±1.227.1±1.0(1)6.7H28.7±1.027.7±1.3(1)6.7

注:(1)為同組術(shù)前比較,P<0.05。

表1 三組患者各時(shí)間點(diǎn) Ramsay評分、BIS、MAP和HR的比較

注:(1)為與同組T1比較,P<0.05;(2)為與L組同時(shí)點(diǎn)比較,P<0.05。

研究發(fā)現(xiàn),隨時(shí)間延長DEX劑量增加,三組Ramsay評分在T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)明顯高于T0、T1,且T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)M、H組均高于L組。三組BIS、MAP、HR 值在T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)明顯低于T0、T1,且T2、T3及T4時(shí)間點(diǎn)M、H組均低于L組。老年患者在椎管內(nèi)麻醉下Ramsay評分在3～4分時(shí)鎮(zhèn)靜最佳[2],M、H組Ramsay 評分在T3時(shí)間點(diǎn)之后高于4分,由于老年患者對鎮(zhèn)靜藥物更敏感,DEX效應(yīng)也隨輸注劑量的增加和時(shí)間的延長而增加。有研究發(fā)現(xiàn)DEX 1 μg/kg在10 min 內(nèi)泵注,之后用 0.2 μgkg-1h-1泵注,在開始使用后30～40 min達(dá)到最大鎮(zhèn)靜作用[3],本研究發(fā)現(xiàn)DEX 0.5 μg/kg在10 min 內(nèi)泵注,之后用0.4 μgkg-1h-1泵注,使用后10 min達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜效果。BIS是目前客觀監(jiān)測患者意識(shí)水平的指標(biāo),本研究發(fā)現(xiàn)L、M組能夠維持較好的鎮(zhèn)靜,H組在T4時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。與年輕患者比較老年患者的椎管內(nèi)麻醉擴(kuò)散范圍更廣,且DEX大劑量使用時(shí)其直接作用于心血管系統(tǒng)的α1受體,致使反射性HR減慢,對于老年患者若存在竇房結(jié)病變或迷走神經(jīng)興奮時(shí)更容易產(chǎn)生心動(dòng)過緩,伴隨著相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率的增加,術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)也增加。

寒戰(zhàn)反應(yīng)是椎管內(nèi)麻醉常見的并發(fā)癥,不僅使患者感到不適,而且還會(huì)使機(jī)體的代謝率和耗氧量、乳酸和CO2的生成明顯增加,加重心肺負(fù)擔(dān),嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心肺衰竭,增加了患者手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。而DEX作為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(α2AR),主要激動(dòng)α2AAR亞型,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗交感及抗寒戰(zhàn)反應(yīng)等方面的作用。Abdel-Ghaffar等[4]研究發(fā)現(xiàn),單次給予18～60歲接受蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯患者0.3 μg/kg DEX能有效的緩解麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)、維持腰麻后血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定并保持良好的鎮(zhèn)靜作用。本研究發(fā)現(xiàn),給予DEX 0.5 μg/kg負(fù)荷劑量后,以0.2～0.75 μgkg-1h-1泵入DEX能有效的緩解老年患者的圍手術(shù)期寒戰(zhàn)反應(yīng),隨著維持劑量的增加,寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生率降低,但是高劑量輸注容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、低血壓等不良反應(yīng),增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。DEX抗寒戰(zhàn)的機(jī)制可能因?yàn)棣?腎上腺素能受體廣泛分布在體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦,激動(dòng)α2腎上腺素能受體增大發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)體溫范圍,降低發(fā)生寒戰(zhàn)反應(yīng)的體溫閾值[5]。目前關(guān)于DEX降低體溫但又減少術(shù)后寒戰(zhàn)的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,目前尚無有效的治療手段。因此,預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙極為重要。研究發(fā)現(xiàn),給予DEX 0.8 μg/kg負(fù)荷劑量后,以0.3 μgkg-1h-1泵入DEX通過降低神經(jīng)元特異性烯醇化酶、腫瘤壞死因子α、超氧化物歧化酶和白細(xì)胞介素-6濃度[6]、抑制β-淀粉樣蛋白預(yù)防術(shù)后認(rèn)知能力障礙,產(chǎn)生腦保護(hù)作用。本次研究結(jié)果顯示,應(yīng)用DEX的實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后MMSE評分優(yōu)于術(shù)前,但是高劑量(0.4～0.75 μgkg-1h-1)的M和H組術(shù)后不良事件發(fā)生率較高,說明不同劑量DEX均能產(chǎn)生認(rèn)知能力保護(hù)作用,但高劑量應(yīng)用使其不良事件較多。

綜上所述,DEX 0.5 μg/kg負(fù)荷量給予10 min,隨后以0.2～0.75 μgkg-1h-1泵注對于高齡患者術(shù)中有良好的鎮(zhèn)靜,并能夠減少寒戰(zhàn)反應(yīng),改善早期術(shù)后認(rèn)知功能,但是高劑量泵注術(shù)中易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜,低血壓、低心率等不良反應(yīng),0.4 μgkg-1h-1的DEX是患者較合適的臨床應(yīng)用劑量。