郇衛(wèi)洲

江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院影像科,沭陽(yáng) 223600

胰腺的占位性病變分為良、惡性病變,其中惡性病變發(fā)展快,隱匿性強(qiáng),臨床發(fā)現(xiàn)遲。胰腺的腫瘤性病變根據(jù)病灶的性質(zhì)分為實(shí)性和囊性,實(shí)性病灶包括胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤、淋巴瘤和其他類型腺癌[1]。在美國(guó),2014年男性或女性惡性腫瘤死亡發(fā)生率中,胰腺癌均居第4位,2006年—2012年胰腺癌患者5年生存率僅為8%,其中52%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(其5年生存率僅3%)[2]。能夠早期檢查出病灶并確定其性質(zhì)是關(guān)鍵,影像學(xué)CT平掃及增強(qiáng)掃描是必不可少的檢查方法。本研究從CT平掃和增強(qiáng)掃描的影像學(xué)信息做進(jìn)一步的分析、陳述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年4月—2017年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院(沭陽(yáng)縣中醫(yī)院)就診行CT腹部檢查的63例患者作為研究對(duì)象。其中對(duì)照組:增強(qiáng)掃描胰腺28例患者:男15例,女13例。年齡35～90歲,平均( 57±7.6)歲。病灶的直徑在2～13 cm之間,平均(4.0±1.5) cm,單發(fā)病灶23例,多發(fā)病灶5例。參照組:平掃胰腺35例患者,男21例,女14例。年齡17～90歲之間,平均(55±6.8)。病灶直徑 在2～13 cm之間,平均(4.0±1.3) cm。單發(fā)病灶30例,多發(fā)病灶5例。所有病例部分為門診患者,部分是住院患者,有部分患者經(jīng)過(guò)手術(shù)病理組織檢查得到確診。以上兩組患者的資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選取

所選的患者在做腹部CT檢查時(shí)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胰腺占位的病例,選中的患者均無(wú)精神病,無(wú)碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性,無(wú)嚴(yán)重器官衰竭等。

1.3 檢查方法

檢查機(jī)器使用GE AW VolumeShare 64排螺旋CT。檢查條件,管電壓120 kV,管電流350 mA。顯示野40.2 mm。層厚與層間距均為5 mm。準(zhǔn)直器寬度為0.625 mm×64 mm,螺距為1。動(dòng)脈期為32 s,門脈期為64 s,延遲期為200 s。對(duì)照組病例做平掃。參照組做平掃加增強(qiáng),條件相同。高壓注射器使用美德瑞達(dá)醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司STELLANT.SCT211雙筒高壓注射器,注射量為90 mL,注射部位為肘靜脈,注射的速度為2.6 mL/s。三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描:動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期。注射藥物為非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mg/mL)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

閱讀平掃及增強(qiáng)后的胰腺內(nèi)影像學(xué)的圖像,并作詳細(xì)的記錄,排除其他偽影,結(jié)合臨床資料和相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析,然后書寫診斷報(bào)告。

2 結(jié)果

對(duì)63例病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì),其中胰腺癌43例,胰腺囊腫10例,胰腺內(nèi)分泌性腫瘤5例,漿液性囊腺瘤5例。CT平掃35例,不能顯示血供情況,其中高密度5例,等密度10例,低密度20例;境界清晰20例,不清晰15例;周圍血管侵犯顯示5例,周圍血管內(nèi)癌栓顯示0例,周圍淋巴結(jié)顯示10例,檢出率為85.71%。增強(qiáng)掃描28例,血供顯示28例,高密度5例,低密度23例;境界清晰7例,不清晰21例;周圍血管侵犯顯示10例;周圍血管腔內(nèi)癌栓10例,周圍淋巴結(jié)顯示20例;檢出率100%。與CT平掃組相比,增強(qiáng)掃描組檢出率更高(P<0.05),見(jiàn)表1。

3 結(jié)論

影像學(xué)檢查是胰腺占位性病變最常用的檢查方法,其中CT是最常用的方法之一,胰腺位于后腹膜,L2水平脊柱前,近似水平走形,正常胰腺平掃為等密度,CT值為35～55 HU,邊緣清晰[3],分為頭部、頸部、體部、尾部,及鉤突部。多數(shù)胰腺占位性病變CT平掃為稍低密度,密度反差較小,對(duì)比度不足;或病灶小,因部分容積現(xiàn)象,呈等密度;甚至有的病變就是等密度病灶,病變對(duì)比度差異性不顯著,顯示率低,敏感性差,這樣就造成誤診或漏診;胰腺是富血供器官,增強(qiáng)掃描時(shí),胰腺實(shí)質(zhì)期(23 s),相當(dāng)于動(dòng)脈晚期,門靜脈早期(35～40 s),強(qiáng)化均勻明顯,其經(jīng)典的CT值為:100～150 HU,平衡期(120 s)[4]。而大多數(shù)胰腺占位為乏血供腫瘤,尤其是胰腺癌,動(dòng)脈期及門靜脈期不強(qiáng)化,延遲期強(qiáng)化,這樣就形成明顯的反差,即對(duì)比度[5-6]。

表1 63例CT增強(qiáng)與平掃所顯示的內(nèi)容的比較

少數(shù)富血供的腫瘤,如胰島細(xì)胞瘤,胃泌素瘤,在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí),出現(xiàn)動(dòng)脈期、門靜脈期及延遲期明顯的、持續(xù)的強(qiáng)化,容易與其他病變鑒別。利用這一正常胰腺與胰腺占位性病變的血供特點(diǎn),通過(guò)造影劑注入人體血管內(nèi),胰腺或胰腺病變強(qiáng)化強(qiáng)弱和強(qiáng)化方式,獲得不同時(shí)期的圖像特點(diǎn)的動(dòng)態(tài)變化,以資鑒別胰腺腫瘤性病變。

本組胰腺占位性病變的表現(xiàn),(1)胰腺囊腫:胰腺假性囊腫是與胰腺炎或創(chuàng)傷有關(guān)。胰腺假性囊腫是最常見(jiàn)的胰腺囊腫和可以發(fā)生在任何年齡和兩性之間,是出血性脂肪壞死所導(dǎo)致的和由肉芽組織包封胰腺分泌物,肉芽組織是不含上皮細(xì)胞的纖維包膜。假性囊腫的發(fā)生在慢性胰腺炎占20%～40%,急性胰腺炎占2%～3%[7]。胰腺假性囊腫可以發(fā)生在鄰近胰腺的任何部分。假性囊腫的影像特征依賴病變的時(shí)期和內(nèi)容物而變化。胰腺假性囊腫CT可以通常顯示一個(gè)含液的有壁的單房的圓形或類圓形,其壁可以在早期幾乎看不見(jiàn)到厚壁形成和增強(qiáng)強(qiáng)化。雖然假性囊腫的壁可以強(qiáng)化,但是不存在軟組織成分強(qiáng)化[7]。急性或慢性胰腺炎的胰腺假性囊腫可以合并存在胰腺周圍炎癥、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張、胰腺萎縮[7]。(2)胰腺癌是一個(gè)強(qiáng)烈的纖維化過(guò)程,即促結(jié)締組織增生反應(yīng)、以纖維基質(zhì)為主的惡性腫瘤和低血供及圍管浸潤(rùn)、噬神經(jīng)性的腫瘤。早期的胰腺癌CT平掃為等密度,胰管擴(kuò)張不顯著,CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn):動(dòng)脈期腫瘤為低密度;胰腺實(shí)質(zhì)期或門靜脈期腫瘤低密度及顯示擴(kuò)張的胰管;延遲期腫瘤呈輕度的或不均勻的強(qiáng)化,三維重組和最大密度投影的融合的動(dòng)脈期的腹部以胰腺為主的重組圖像,可以顯示胰腺癌累及周圍的動(dòng)脈血管和胰頭神經(jīng)叢,從而決定手術(shù)與否[5]。中晚期胰腺癌CT平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示低密度的腫瘤,胰膽管擴(kuò)張的“雙管征”或“四管征”,或顯著擴(kuò)張的上游胰管及明顯萎縮的胰腺體尾部,如果腫瘤發(fā)生在胰頭或胰頭鉤突部[5]。胰腺癌,尤其是早期的胰腺癌在CT平掃的等密度,往往導(dǎo)致漏診,進(jìn)而誤診[5]。(3)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤是胃腸胰內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤的亞型,是一個(gè)高血供的腫瘤,其分為功能性和非功能性腫瘤,腫瘤小于2 cm時(shí),在CT平掃常為等密度,腫瘤有時(shí)鄰近胰管而非累及或侵犯胰管,導(dǎo)致上游胰管擴(kuò)張及胰腺與腫瘤大小成比例的萎縮,CT平掃時(shí)輕度擴(kuò)張的胰管不顯示,CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化,門靜脈期或胰腺實(shí)質(zhì)期腫瘤仍然強(qiáng)化,同時(shí)顯示胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度擴(kuò)張的胰管,從而與早期的胰腺癌,動(dòng)脈期、門靜脈期不強(qiáng)化,門靜脈期胰管擴(kuò)張的特點(diǎn)相區(qū)別[7-8]。(4)漿液囊腺瘤是常見(jiàn)的胰腺良性腫瘤,約占胰腺囊性病變20%,女性幾乎占75%的,平均年齡(60±3)歲,大于80%的病變發(fā)生在胰腺的體或尾部?；颊甙橛邢Ａ侄喜?腦視網(wǎng)膜血管瘤病,可以發(fā)生多發(fā)的漿液性囊腺瘤?；颊呖梢源嬖诟雇?、惡心、嘔吐或體質(zhì)量減輕。典型的患者是無(wú)癥狀[7]。漿液性囊腺瘤典型的表現(xiàn)為由一串七個(gè)(大于6個(gè))微小小囊組成的囊腫,每一個(gè)微囊的直徑小于1 cm,囊腫可以呈蜂窩狀的結(jié)構(gòu)或由纖維隔分隔。幾乎30%的漿液性囊腺瘤中心瘢痕CT可以顯示放射狀鈣化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描纖維分隔或中心瘢痕在延遲期強(qiáng)化。

綜上所述,胰腺病變的CT掃描檢出率的提高和鑒別診斷有賴于CT平掃加CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的不同時(shí)期強(qiáng)化模式。