卜 素,陳曉芬,陳 芳,吳書(shū)會(huì),宋 翠,邢利民

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心胸外科,襄陽(yáng) 441000

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤,其典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難,先是難咽干的食物,繼而是半流質(zhì)食物,最后水和唾液也不能咽下。患者入院前往往有較長(zhǎng)時(shí)間的進(jìn)食困難,合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂。食管癌切除手術(shù)往往創(chuàng)傷較大,術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng),面臨嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率的增加。所以食管癌術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)支持是治療和護(hù)理的關(guān)鍵。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以其符合生理狀態(tài)、應(yīng)用方便、安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。食管癌術(shù)后患者早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以減少患者術(shù)后輸液量,促進(jìn)腸蠕動(dòng),糾正負(fù)氮平衡,有利于吻合口愈合。

多項(xiàng)研究表明,對(duì)食管癌術(shù)后患者使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,能有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,提高患者的免疫力,促進(jìn)患者的腸道功能的恢復(fù),減少肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生,較之于經(jīng)鼻胃管途徑、經(jīng)空腸造瘺途徑等有明顯優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣[1]。因此對(duì)于食管癌患者,如何正確地使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并加強(qiáng)鼻腸管應(yīng)用的護(hù)理就具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究對(duì)食管癌術(shù)后、經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者,主觀感受到的不適癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,評(píng)估常見(jiàn)的不適癥狀,進(jìn)行原因分析并探討護(hù)理對(duì)策,以期對(duì)食管癌術(shù)后鼻腸管應(yīng)用的日常護(hù)理工作提供指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2017年9月在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院接受食管癌手術(shù)、放置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者65例,發(fā)放鼻腸管耐受信息調(diào)查表,調(diào)查表羅列患者的不適癥狀有:(1)咽喉不適(灼痛、癢感等);(2)鼻腔不適(阻塞或疼痛);(3)口腔不適;(4)面部不適(瘙癢、異物感、腫痛等);(5) 腹脹、腹痛、腹瀉;(6)惡心、嘔吐;(7)饑餓感;(8)恐懼感;(9) 其他不適感覺(jué)。由患者選擇2～3種其認(rèn)為最不愿感受的不適癥狀。

1.2 方法

將65例患者的調(diào)查表信息進(jìn)行匯總,得到各種不適癥狀的入選例數(shù)、比率及排名前后順序,對(duì)常見(jiàn)的不適癥狀進(jìn)行原因分析,并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

2 結(jié)果

65例患者均在術(shù)中放置鼻腸管,術(shù)后護(hù)理過(guò)程中患者因不適癥狀自行拔管的有2例,其他原因非計(jì)劃拔管2例(1例為鼻腸管阻塞,1例為頻繁嘔吐后鼻腸管脫出),完成治療流程后正常拔管的有61例。根據(jù)鼻腸管耐受信息調(diào)查表的匯總結(jié)果,各類不適癥狀的排名如下。

表1經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者最不愿感受的不適癥狀匯總

Tab.1Themostuncomfortablesymptomsofpatientswithenteralnutritionthroughnasointestinaltubes

癥狀例數(shù)(n)占比/%咽喉不適(灼痛、癢感等)4163.1鼻腔不適(阻塞或疼痛)3553.8腹脹、腹痛、腹瀉2233.8惡心、嘔吐1827.2饑餓感1624.6面部不適(瘙癢、異物感、腫痛等)1116.9恐懼感913.8其他不適感覺(jué)812.3口腔不適812.3

3 討論

3.1 鼻腸管置入方法

本組65例患者均在術(shù)中放置鼻腸管:在食管癌切除、吻合器吻合之后(手工吻合則在吻合完后壁之后),把經(jīng)鼻同時(shí)插入的胃管和鼻腸營(yíng)養(yǎng)管(胃管為普通硅膠管,營(yíng)養(yǎng)管為帶鋼絲芯的鼻胃腸管,把營(yíng)養(yǎng)管管尖插入胃管管尖旁側(cè)孔,兩管尖合而為一)插入胸胃,在胸胃內(nèi)解開(kāi)兩管(手工吻合者在吻合口處),把營(yíng)養(yǎng)管繼續(xù)下送至空腸上段。然后拔去鋼絲芯,完成營(yíng)養(yǎng)管置管[1-2]。本研究選取的65例術(shù)中置入鼻腸管病例,完成治療流程后正常拔管的有61例,表明該放置方法安全、可靠,值得臨床推廣。邵云等[3]和楊超[4]的研究也采用了術(shù)中放置鼻腸管的方法,證明了此法的合理性。

3.2 針對(duì)不適癥狀的護(hù)理探討

3.2.1 口、鼻腔護(hù)理

本研究中,患者最不愿感受的不適癥狀中咽喉不適占首位,鼻腔不適其次,且自行拔管的患者均自訴咽喉、鼻腔不適,另有8例患者選擇口腔不適為不愿感受癥狀,表明口、鼻腔護(hù)理的重要意義。陰愛(ài)華等[5]指出,留置鼻腸管的鼻孔每日用溫水清洗,并涂石蠟或護(hù)膚油,有助于防止鼻黏膜損傷。張建慧等[6]研究認(rèn)為,霧化吸入能夠預(yù)防鼻腔干燥,減少鼻黏膜出血,減少鼻腔、口腔不適癥狀。倪加麗等[7]研究發(fā)現(xiàn),使用碳酸氫鈉溶液或鼓勵(lì)患者使用漱口水進(jìn)行漱口,保持口腔的清潔,提高患者的舒適感,有助于提高鼻腸管的耐受。林智慧等[8]研究表明,給予患者口含冰片和霧化吸入,適當(dāng)旋轉(zhuǎn)或調(diào)整鼻腸管的位置,有助于減輕咽喉壁刺激,減輕咽喉部的不適及疼痛感。

3.2.2 經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程護(hù)理

本研究中有較多患者選擇胃腸道不適癥狀,其中腹脹、腹痛、腹瀉有22人次,惡心、嘔吐有18人次,饑餓感有16人次,這些胃腸道的不適癥狀均與經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注過(guò)程密切相關(guān)。研究表明,腹脹的主要原因是胃腸功能未完全恢復(fù)或恢復(fù)較慢,腸蠕動(dòng)緩慢,食物中所含的糖及蛋白質(zhì)較多,產(chǎn)氣引起腹脹; 注入流質(zhì)的量過(guò)大,滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致腹部飽脹不適;腹瀉的主要原因是營(yíng)養(yǎng)液量多、速度快、濃度高、溫度低;惡心、嘔吐主要原因是胃內(nèi)容物潴留或腹壓增加,鼻飼時(shí)患者體位不當(dāng),注入方法不當(dāng),老年患者消化器官退行性變,肌肉松弛也可引起惡心、嘔吐[9-10]。

輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液患者的體位與胃食管反流及誤吸的發(fā)生率有關(guān)。國(guó)外針對(duì)危重患者管飼喂養(yǎng)的研究[11-12]發(fā)現(xiàn),床頭抬高>30°的患者誤吸率要低于床頭抬高<30°的患者,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 程艷爽等[13]對(duì)重癥管飼患者的體位進(jìn)行了研究,結(jié)果表明,床頭抬高30°～45°患者的反流發(fā)生率顯著低于平臥位,也能顯著降低嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生。2007年國(guó)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[14]建議抬高床頭30°～45°,并且同時(shí)指出,當(dāng)床頭抬高45°時(shí),可能會(huì)增加危重患者皮膚受損的危險(xiǎn)。

過(guò)低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溫度,可能導(dǎo)致腸黏膜微血管收縮,腸蠕動(dòng)加強(qiáng),引起腹痛、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生;反之,過(guò)高的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溫度可能導(dǎo)致腸黏膜的燙傷,引起黏膜潰瘍、壞死。因此,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37 ℃左右為宜。電加熱器可以用來(lái)加溫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,使用時(shí)需以棉墊裹住加熱器,防止加熱器和患者皮膚直接接觸引起燙傷。

輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要遵循如下原則:濃度由低到高,容量由少到多,速度由慢到快。一般術(shù)后第1天以50 mL/h試滴入生理鹽水500 mL,如患者無(wú)不適,次日再給予低濃度營(yíng)養(yǎng)液500～1 000 mL/d,可逐天增加量及濃度(先增加量,后增加濃度),二者不可同時(shí)增加。速度開(kāi)始要慢,以40～60 mL/h為宜,如無(wú)不良反應(yīng),可按40 mL/(h·d)遞增,一般最大可耐受速度在150 mL/h左右。賁門(mén)癌切除術(shù)后的患者,由于部分胃被切除,胃容量減少,胃腸功能較差,輸注速度宜慢,一般控制在80 mL/h左右。由于胃腸道術(shù)后患者的胃排空功能降低,過(guò)快的輸注速度會(huì)導(dǎo)致反流、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生,且輸注速度過(guò)快也可使腸內(nèi)滲透壓增加,引起腹瀉[3]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中含有豐富的蛋白質(zhì)和乳糖成分,是細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)液,一旦被污染將會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖。輸注經(jīng)細(xì)菌污染的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,有可能引起患者腹痛、腹瀉等腸道感染癥狀。掌握嚴(yán)格的無(wú)菌操作流程,洗手、戴口罩、保持操作臺(tái)面清潔、室溫適宜等,有助于減少營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌污染概率。每瓶營(yíng)養(yǎng)液(500 mL)的懸掛輸注時(shí)間以不超過(guò)10 h為宜。營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后應(yīng)立即使用,如暫不輸注,在室溫下放置不得超過(guò)4 h,冰箱內(nèi)(4 ℃)保存不得超過(guò)24 h。同時(shí),需要每24 h更換輸注管道[3]。

3.2.3 妥善固定鼻腸管

本研究中,有11例患者選擇面部不適感為不愿感受之不適癥狀,面部不適感與固定鼻腸管方法密切相關(guān)。合適的固定位置和良好的松緊度,不僅能夠減少患者的不適癥狀,而且對(duì)預(yù)防管道脫落及移位有重要意義。倪加麗等[7]改良了術(shù)后胃管及鼻腸管的固定方式,其使用棉線雙套結(jié)法固定兩根管道,同時(shí)使用7 cm×4 cm的3 M膠布將兩根管道使用平臺(tái)固定法固定于一側(cè)面頰部。為防止面部油脂分泌影響膠布固定的牢固度,在面頰部粘貼1張3 M透明敷料,再將3 M膠布貼于敷料上,這種固定方法不僅增加了固定的牢固度,同時(shí)也減輕了膠布直接粘貼于面部皮膚上而引起的面部皮膚的不適感。這種固定方法簡(jiǎn)便、有效,具有推廣意義。邵云等[2]研究發(fā)現(xiàn),部分患者面頰部油脂分泌旺盛,或出汗較多,容易使固定鼻腸管的膠布失去粘性。同時(shí)提出,選用透氣性好粘性強(qiáng)的膠布,采用蝶形雙固定的方法來(lái)固定鼻腸管可使鼻腸管位置更為牢固可靠,在鼻腸管上做好標(biāo)記,有助于護(hù)理巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)位置移位的鼻腸管,并及時(shí)通知、配合醫(yī)師做相應(yīng)處理。

3.2.4 患者的心理疏導(dǎo)

本研究有9例患者對(duì)鼻腸管的長(zhǎng)期放置感到恐懼,且鼻腸管放置過(guò)程中的多種不適癥狀也影響患者的康復(fù),對(duì)患者的心理疏導(dǎo)有助于消除患者的恐懼心理和抵抗情緒,增強(qiáng)患者的康復(fù)信心,因此,鼻腸管放置前后的心理護(hù)理及導(dǎo)管作用的宣教是必不可少的。鼻腸管放置前應(yīng)充分評(píng)估患者的心理及生理狀態(tài),向患者及家屬解釋放置鼻腸管的必要性,介紹放置鼻腸管的基本操作流程,盡可能取得患者、家屬的配合。陰愛(ài)華等[5]的研究證明了鼻腸管放置的心理護(hù)理及導(dǎo)管作用的宣教的重要性,可以明顯減少鼻腸管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。劉波等[15]的研究表明,充分告知患者及家屬鼻腸管放置的重要性,提前告知鼻腸管放置的不適癥狀如惡心、嘔吐等,進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo),緩解部分患者的緊張和抗拒情緒,有助于更順利地放置鼻腸管。倪加麗等[7]提出,及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài),對(duì)評(píng)估有拔管傾向的患者采取預(yù)防措施,及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo),使患者能夠配合治療,對(duì)極度不配合的患者使用約束帶約束,不僅有助于保證患者安全,而且能夠明顯減少鼻腸管的非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能在術(shù)后早期促進(jìn)患者的腸道功能的恢復(fù),有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,并且能夠減輕心臟負(fù)荷,減少心臟疾病、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。且食管癌手術(shù)對(duì)患者小腸的運(yùn)動(dòng)、吸收功能影響不大,術(shù)后小腸功能最早恢復(fù),因此患者大都能耐受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)鼻腸管途徑實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理、經(jīng)濟(jì)、安全、方便等特點(diǎn),已在臨床廣泛開(kāi)展。遵循科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓艿雷o(hù)理原則是成功實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵,能夠保證患者安全,減少患者不適癥狀,提高患者康復(fù)信心,促進(jìn)患者康復(fù)過(guò)程,提高工作效率,提高醫(yī)療質(zhì)量。