張劍 聶曉紅 熊曙光

【摘要】 目的 探討滲出性胸腔積液常見的病因及腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）和間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)滲出性胸腔積液常見病因的鑒別價(jià)值。方法 回顧性分析107例滲出性胸腔積液患者的臨床資料，患者胸水及血清ADA、LDH水平采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，血清及胸水CEA水平采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，同時(shí)進(jìn)行胸水間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。結(jié)果 結(jié)核性胸膜炎52例（結(jié)核組），惡性胸腔積液33例（惡性組），類肺炎性胸腔積液8例（感染組），其他原因的14例。結(jié)核組中胸水的ADA、LDH含量和間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與感染組和惡性組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）；惡性組中LDH含量低于感染組（P<0.05）；惡性組血清CEA值及胸水CEA/血清CEA比值較感染組及結(jié)核組顯著升高（P<0.01）。結(jié)論 結(jié)核、惡性腫瘤、感染仍然是滲出性胸腔積液的三大主要病因；ADA、LDH、CEA和間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢查，對(duì)滲出性胸腔積液的病因有較大的鑒別價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 胸腔積液；滲出性；腺苷脫氨酶；乳酸脫氫酶；癌胚抗原；間皮細(xì)胞；結(jié)核；腫瘤；診斷

中圖分類號(hào)：R561.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.022

【Abstract】 Objective To explore the common causes of exudative pleural effusion and the differential diagnostic value of adenosine deaminase （ADA），lactate dehydrogenase （LDH），carcinoembryonic antigen （CEA） and mesothelial cell counts in patients with exudative pleural effusion.Methods The clinical data of 107 patients with exudative pleural effusion were analysed retrospectively.The levels of ADA and LDH in pleural effusion and serum were determined by automatic biochemical analyzer，and the levels of CEA in serum and pleural effusion were determined by chemiluminescence method，and the counts of mesothelial cells in pleural fluid was also determined.Results There were 52 cases of tuberculous pleurisy （tuberculous group），33 cases of malignant pleural effusion （malignant group），8 cases of pneumonic pleural effusion （infection group） and 14 cases of other reasons.The contents of ADA，LDH and mesothelial cell counts in tuberculous group were statistically significant compared with those of the infection group and malignant group （P<0.05 or 0.01）.The LDH content of the malignant group was lower than that of the infection group（P<0.05）.In addition，the level of serum CEA and the ratio of pleural fluid CEA/serum CEA in malignant group were significantly higher than those in the infection group and the tuberculosis group（P<0.01）.Conclusion Tuberculosis，malignant tumor and infection infection are still three main causes of exudative pleural effusion.Detection of ADA，LDH，CEA and mesothelial cell counts has great differential value of etiology in exudative pleural effusion.

【Key words】 pleural effusion；exudative；ADA；LDH；CEA；mesothelial cells；tuberculous；tumor；diagnosis

胸腔積液在臨床上很常見，是許多疾病的伴隨表現(xiàn)，有些臨床操作或藥物也可引起胸腔積液[1]。已有研究表明，伴發(fā)胸腔積液的疾病多達(dá)100種以上，最主要的致病因素達(dá)20余種[2]。目前臨床根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)分為滲出液和漏出液兩類，漏出液病因比較容易鑒別，而滲出性胸腔積液病因較復(fù)雜。由于滲出液的病因不同，治療手段以及預(yù)后有很大差異，故分析滲出性胸腔積液的病因，從而制定相應(yīng)的治療措施，對(duì)改善癥狀和預(yù)后有重要意義。本文通過回顧分析2015年1月至2017年6月在核工業(yè)四一六醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院有完整資料、證實(shí)為滲出性胸腔積液107例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)胸水腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）、血清和胸水癌胚抗原（CEA）、胸水間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等檢測(cè)對(duì)明確病因有很大幫助，初步認(rèn)為這些指標(biāo)對(duì)滲出性胸腔積液的病因有較好的鑒別診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共收集胸腔積液患者107例，男性68例，女性39例；年齡16～90歲，平均（58.7±13.2）歲。其中結(jié)核性胸膜炎52例占48.6%，原發(fā)性肺癌27例占25.2%，類肺炎性8例占7.5%（其中肺炎4例，膿胸2例，支氣管擴(kuò)張伴感染2例），結(jié)締組織病6例占5.6%（其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，干燥綜合征3例），轉(zhuǎn)移性癌5例占4.7%，肺栓塞3例占2.8%，胰腺炎和尿毒癥各2例，腹部手術(shù)1例，淋巴瘤1例。結(jié)核性胸腔積液患者單側(cè)胸腔積液有44例（84.6%），惡性胸腔積液患者雙側(cè)胸腔積液有23例（69.7%）；大量積液26例，中等量積液60例，少量積液21例。

1.2 方法

回顧性檢索我科2015年1月～2017年6月患者出院診斷包含胸腔積液以及“胸膜轉(zhuǎn)移”的病例，通過查閱病例篩選出為滲出性胸腔積液的病例作為研究對(duì)象。根據(jù)胸腔積液性質(zhì)分為結(jié)核組52例，惡性組33例，感染組8例，其他14例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胸腔積液系通過臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)及B超檢查證實(shí)；滲出性胸腔積液通過胸水常規(guī)、生化檢查及血生化檢查明確：如果常規(guī)檢查不能完全確定胸腔積液性質(zhì)則按Light標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合以下任意一條者可以診斷為滲出液：①胸腔積液與血清蛋白含量比值>0.5；②胸腔積液與LDH比值>0.6；③胸腔積液LDH>正常血清LDH上限的2/3（胸腔積液LDH>200 IU/L）。血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸膜活檢或胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡活檢、淋巴結(jié)活檢及內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢獲得組織或細(xì)胞病理學(xué)而明確病因。

1.4 診斷及檢查方法

經(jīng)胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流，常規(guī)抽取胸水約5 ml做常規(guī)及生化檢查（肝素抗凝后，2000 r/min離心10 min，離心半徑5 cm，取上清液），其中ADA、LDH采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，胸水CEA檢查用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。次日晨空腹采集靜脈血2 ml，離心后取血清用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清CEA。

1.5 指標(biāo)臨界值的判斷

標(biāo)準(zhǔn)試劑盒給出的各項(xiàng)指標(biāo)的臨界值分別為：ADA 40 U/L，血清CEA 4.7 μg/L，LDH 200 U/L。胸水CEA/血清CEA≥1、間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5%、ADA≥45 U/L，CEA≥5 μg/L，LDH≥200 U/L等作為陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。ADA、LDH、CEA的含量和間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等計(jì)量資料呈正態(tài)性分布，以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組指標(biāo)采用方差分析（F檢驗(yàn)）并進(jìn)行兩兩比較（q檢驗(yàn)）；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（胸水CEA/血清CEA、間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、ADA、CEA，LDH的陽性例數(shù)）在三組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，之后的兩兩比較采用χ2分割法，以P<0.0167表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組胸水ADA和LDH含量、胸水和血液CEA水平及胸水CEA/血清CEA比值、胸水間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

通過方差分析發(fā)現(xiàn)三組上述指標(biāo)總體之間有差異，之后兩兩比較顯示：結(jié)核組患者胸水中ADA值較惡性組和感染組明顯升高（P<0.01），感染組與惡性組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；胸水中的LDH在結(jié)核組最低，惡性組其次，感染組最高，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）；惡性組胸水及血清CEA水平、胸水CEA/血清CEA比值均高于感染組及結(jié)核組（P<0.01），感染組與結(jié)核組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；結(jié)核組中胸水的間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)最低，感染組居中，惡性組最高，三組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05或0.01）。見表1。

2.2 三組胸水ADA、LDH、間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及CEA指標(biāo)陽性率比較

結(jié)核組中ADA超過40 U/L的陽性率最高，經(jīng)兩兩卡方分割法后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0167），感染組和惡性組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。惡性胸水中的間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸水和血清CEA陽性率、胸水CEA/血清CEA比值大于1的陽性率顯著高于其他兩組 （P<0.0167），但感染組與結(jié)核組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組LDH陽性率均處于較高水平，但三組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

胸腔積液是指任何原因使其產(chǎn)生增多或吸收減少，胸腔內(nèi)的液體超出正常范圍的一種病理改變。滲出性胸腔積液的病因眾多而復(fù)雜，肺部疾病、胸膜疾病或其他全身疾病等均可引起。我國屬于結(jié)核高發(fā)地區(qū)，結(jié)核菌感染的患者中約5%可以伴有結(jié)核性胸腔積液[4]，故結(jié)核性胸膜炎是我國胸腔積液最常見的病因。據(jù)我國4個(gè)大樣本滲出性胸腔積液的病因綜合分析表明，結(jié)核性胸膜炎占46.7%，惡性胸腔積液占28.2%[1]，而鐘敏華等研究發(fā)現(xiàn)最常見的前兩位病因也依次為結(jié)核性和惡性[5]。理論上所有惡性腫瘤晚期均可能導(dǎo)致惡性胸腔積液，但實(shí)際上75%以上的惡性胸腔積液由肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤引起，其中腺癌為最常見的組織學(xué)類型[6]。感染性胸腔積液如類肺炎性胸腔積液多繼發(fā)于肺炎、肺膿腫及支氣管擴(kuò)張，住院治療的肺炎患者中約40%可合并胸腔積液[1]，但一般量比較小，呼吸困難等癥狀輕微而未行胸腔穿刺難以證實(shí)。本組臨床資料顯示，結(jié)核性胸膜炎是滲出性胸腔積液中最主要原因，占48.6%（52/107），其次為原發(fā)性肺癌，占25.2%（27/107），再次為感染性占7.5%（8/107），結(jié)締組織疾病、其他腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移、肺栓塞者也占有一定比例。這與最近伍燕兵等報(bào)道[7]北京朝陽醫(yī)院收治的胸腔積液患者最常見的滲出性胸腔積液病因依次為細(xì)菌感染、惡性腫瘤和結(jié)核不同，可能與地區(qū)差異（2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示我國結(jié)核患病率鄉(xiāng)村高于城鎮(zhèn)，西部地區(qū)明顯高于中部和東部地區(qū)）[8]、醫(yī)院和科室收治的病種差異有關(guān)。

結(jié)核性胸腔積液診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為胸腔積液查見結(jié)核分枝桿菌，包括涂片染色法和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法[9]。胸膜活檢也是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段，壁層胸膜病理檢查如為干酪性肉芽腫病變則可確定為結(jié)核性胸膜炎[1]。然而臨床中能通過“金標(biāo)準(zhǔn)”確診或胸膜活檢病理明確的病例比例并不高，相當(dāng)一部分病例仍需通過實(shí)驗(yàn)室檢查，如血及胸水生化中ADA、LDH等檢查，包括間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類在內(nèi)的胸水常規(guī)、血和胸水腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原等來進(jìn)行初步診斷及鑒別診斷。

ADA是一種與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有關(guān)的核酸代謝酶，胸水中ADA升高與CD4+T細(xì)胞增殖有關(guān)，胸水ADA對(duì)結(jié)核性胸腔積液的臨床診斷有較高的敏感度和特異度，可作為診斷結(jié)核性胸腔積液的輔助指標(biāo)[10～11]。結(jié)核性胸膜炎中ADA含量高于其他滲出性胸腔積液，ADA水平超過45 U/ml可以和癌性胸水鑒別[12]。ADA主要的同工酶有ADA-1和ADA-2，其中ADA-2主要存在于單核巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞受抗原刺激后釋放的產(chǎn)物更具特異度。胸水中ADA升高主要與ADA-2升高有關(guān)[13]，ADA-2升高比ADA升高的診斷價(jià)值更高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎的ADA顯著高于惡性胸腔積液及感染性胸腔積液，這與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[10～11]。

LDH廣泛分布在各種類型的細(xì)胞內(nèi)，胸水LDH水平是胸膜炎癥的可靠指標(biāo)，有助于區(qū)別漏出液和滲出液，但無法確定滲出液病因。在類肺炎性胸腔積液尤其是膿胸時(shí)顯著升高，一旦細(xì)胞受到腫瘤的侵襲破壞，LDH即大量入血，引起血漿LDH明顯升高，LDH水平對(duì)部分惡性腫瘤的診斷價(jià)值都有報(bào)道，高水平的LDH與惡性胸腔積液患者的生存期相關(guān)[15]。結(jié)核性胸膜炎中LDH也有所升高且常略高于血清水平[16]。本組資料顯示，類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液和結(jié)核性胸膜炎LDH水平有一定差別，感染性最高，其次是腫瘤，第三為結(jié)核性，但三種疾病LDH的陽性率方面無明顯差別。

間皮細(xì)胞被覆于胸腔的表面，可少量脫落于胸腔積液中。惡性胸腔積液間皮細(xì)胞比例增多，其機(jī)制可能為：①腫瘤因子刺激間皮細(xì)胞增生；②腫瘤直接侵犯胸膜間皮細(xì)胞組織，細(xì)胞離解度增強(qiáng)，間皮細(xì)胞進(jìn)入胸腔增多；③腫瘤細(xì)胞對(duì)胸膜間皮細(xì)胞組織溶解及游離作用[17]。結(jié)核性胸膜炎患者病變范圍較廣泛，胸膜被大量纖維素包裹，間皮細(xì)胞進(jìn)入胸膜腔受阻；結(jié)核病灶累及胸膜時(shí)，游離于胸腔積液中的間皮細(xì)胞能夠轉(zhuǎn)化為具有吞噬功能的巨噬細(xì)胞，且結(jié)核分枝桿菌類脂質(zhì)能使幼齡活性巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化形成類上皮細(xì)胞或郎罕巨細(xì)胞，并與淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及纖維細(xì)胞、網(wǎng)狀纖維、膠原蛋白等形成結(jié)核性肉芽腫，因而結(jié)核性胸腔積液中游離的間皮細(xì)胞可明顯減少[18]。結(jié)核性胸膜炎中的間皮細(xì)胞多小于1%，如大于5%基本可排除結(jié)核性胸膜炎[3]。本組資料中，結(jié)核性胸膜炎間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)在1%左右，顯著低于惡性胸腔積液的7.8%左右；以間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)以5%為界，惡性組陽性率63.6%相比于結(jié)核組3.8%的陽性率差異顯著，提示此項(xiàng)檢查有助于初步鑒別結(jié)核性與惡性胸腔積液。間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)和ADA聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷及其與惡性胸腔積液的鑒別診斷有重要意義[19～20]。

CEA是最具有特異性的癌胚蛋白之一，在良惡性胸腔積液的診斷中廣泛使用[21]，CEA在大多數(shù)腫瘤中均會(huì)升高，尤其在胸膜細(xì)胞癌變時(shí)，CEA會(huì)大量分泌并釋放入胸腔積液，同時(shí)CEA又是大分子量糖蛋白，很難進(jìn)入血液循環(huán)，故血清CEA濃度相對(duì)胸腔積液濃度低。研究表明，CEA與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在鑒別胸腔積液良惡性方面具有較高的敏感性[22～23]。通常認(rèn)為胸水CEA>20 μg/L，胸水與血清CEA之比大于1時(shí)，診斷為惡性胸腔積液的特異性高達(dá)92%，但敏感性較低[12]。我們的資料中，惡性組33例全部胸水CEA升高，平均達(dá)68.59 μg/L，胸水與血清CEA比值大于4.24。盡管結(jié)核組中血及胸水CEA值也有少部分病例升高，但胸水與血清CEA比值小于1，惡性組在CEA數(shù)值及比例方面顯著高于結(jié)核組和感染組，表明CEA在鑒別良惡性胸腔積液方面仍有重要意義。

綜上，本研究結(jié)果顯示呼吸內(nèi)科住院的滲出性胸腔積液患者最常見的病因依次為結(jié)核性、腫瘤性及感染性。胸水間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸水及血液的ADA、LDH和CEA等指標(biāo)的測(cè)定在滲出性胸腔積液常見病因方面有較大的輔助鑒別價(jià)值。

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