1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 洛陽 471003)2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院影像科 (河南 洛陽 471003)

韋昕芳1 趙華山2 姜 陵1薛玲玲1 張 瑞1

剖宮產(chǎn)切口妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)為剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥之一，是指孕囊或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處。既往，CSP是一種相對罕見的異位妊娠，但隨著全球剖宮產(chǎn)率逐年增高，其發(fā)生率逐漸增高，成為產(chǎn)科面臨的棘手問題[1]。CSP診治不當(dāng)可致大出血、子宮切除等不良后果，甚至危及產(chǎn)婦生命。早期正確診斷是治療CSP的關(guān)鍵，詳細(xì)的診斷信息對臨床個體化治療有著重要指導(dǎo)意義[2]。本研究回顧性收集2015年1月～2017年6月我院收治的34例CSP患者臨床資料，分析CSP的MRI影像特點(diǎn)及臨床結(jié)局，以期提高其臨床診斷水平，為實施個體化治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2017年6月我院收治的34例CSP患者臨床資料。年齡26～41歲，平均(33.15±4.67)歲；停經(jīng)天數(shù)37～72天，平均(50.87±9.13)天；既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次、2次、3次分別19例、12例、3例；前次剖宮產(chǎn)與此次妊娠相隔時間為11～87個月，平均(41.76±13.39)個月；陰道出血26例(其中少量出血23例，大量出血3例，伴腹痛6例)，無明顯癥狀8例；所有患者血絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β～HCG)檢測均顯示顯著增高，達(dá)1790～31000 IU/L。所有患者均由超聲檢查懷疑為CSP(超聲顯示孕囊或混合回聲斑塊處于子宮前壁疤痕處)，而在7d內(nèi)另行MRI檢查，后采取子宮動脈化療栓塞或氨甲喋呤全身化療聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 MRI檢查方法 采用荷蘭飛利浦公司Achieva Nova Dual 1.5T MRI掃描儀及6通道相控陣體部線圈。掃描時，患者行仰臥位，保持平靜呼吸，行整個腹腔掃描，平掃：T1加權(quán)像橫軸位，T2加權(quán)像橫軸位、矢狀位、冠狀位，T2WI脂肪抑制橫軸位。增強(qiáng)掃描：T1WI橫軸位、矢狀位、冠狀位。掃描序列與相關(guān)參數(shù)：快速自旋回波T1WI序列(TR、TE分別為1150ms、14ms，層厚為5mm，回波鏈數(shù)為5，矩陣為256×256)，TSE T2WI序列(TR、TE分別為3500ms、80ms，層厚為5mm，回波鏈數(shù)為20，矩陣為256×256)；T2WI FS應(yīng)用SPAIR技術(shù)進(jìn)行。對比劑為釓噴酸葡胺(gadoliniumdiethylenetriamine pentaacetic acid,Gd-DTPA)，劑量為0.1mmoL/Kg，流率為2.0mL/s，經(jīng)肘靜脈注射，于注射完成后3～10min進(jìn)行掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有≥10年影像學(xué)診斷經(jīng)驗的婦科醫(yī)師一同閱片，觀察孕囊著床位置、大小、形態(tài)、生長方向、與鄰近臟器關(guān)系等特征，并記錄以下指標(biāo)：(1)孕囊著床位置的疤痕最小厚度。(2)孕囊、疤痕相交處長度。(3)孕囊面積大小，取其最大長度、最大寬度之積。(4)孕囊類型，包括囊狀與包塊型兩種。(5)血供情況，分為血供豐富與血供缺乏，前者指孕囊周圍血管流空影豐富，增強(qiáng)掃描孕囊呈顯著強(qiáng)化；后者指孕囊周圍未見血管留空影，增強(qiáng)掃描顯示孕囊僅輕微強(qiáng)化。(6)CSP分型，參照文獻(xiàn)[3]，按孕囊生長方向、植入深度情況進(jìn)行分型，內(nèi)生型：孕囊植于瘢痕淺表處，生長朝向子宮峽部及宮內(nèi)；外生型：孕囊植入瘢痕深部，生長朝向子宮肌層。其中孕囊著床位置的瘢痕厚度、孕囊與瘢痕相交處長度、孕囊面積大小等均于矢狀位進(jìn)行測量，取3次測定結(jié)果平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行統(tǒng)計分析。計量變量以(χ-±s)描述，比較行t檢驗，方差不齊時行修正t檢驗；計數(shù)變量以例和百分率描述，比較行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI影像表現(xiàn) CSP的MRI清晰顯示妊娠物于子宮前壁疤痕處種植。囊狀孕囊13例，其中6例呈類圓形，4例呈啞鈴形，3例呈淚滴形，MRI表現(xiàn)：T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描顯示環(huán)形薄壁強(qiáng)化。包塊型孕囊21例，其中14例呈圓形，7例呈橢圓形，MRI表現(xiàn)：T1WI呈等低信號，其中4例可見高信號出血灶，T2WI呈混雜信號(主要為高信號)，增強(qiáng)掃描顯示環(huán)形厚壁強(qiáng)化。孕囊、疤痕之間關(guān)系：疤痕位置均在子宮前壁，MRI矢狀位T1WI、T2WI均顯示橫形低信號。孕囊著床位置的疤痕最小厚度為1.3～6.8mm，平均(3.61±1.12)mm。孕囊、疤痕相交處長度6～39mm，平均(19.46±9.74)mm。孕囊面積大小為203～1086mm2，平均(643.36±197.65)mm2。血供情況：血供豐富20例，血供缺乏14例。CSP分型：外生型20例，內(nèi)生型14例。

2.2 兩種分型CSP影像特征參數(shù)比較 相比于內(nèi)生型，外生型具有更小的疤痕厚度及孕囊面積、更大的孕囊、疤痕相交處長度(p＜0.05)，且血供豐富比例更大(p＜0.05)；兩組包塊型孕囊比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 治療及病理 治療方式上，本組34例中，3例行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，9例行氨甲喋呤全身化療聯(lián)合清宮術(shù)，22例行子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)。術(shù)中出血量6～900mL，其中2例因大出血止血無效而行子宮切除。術(shù)后恢復(fù)良好30例，4例術(shù)后仍有陰道持續(xù)出血癥狀，且經(jīng)超聲復(fù)查顯示存在包塊，而再次行清宮。血β-HCG恢復(fù)情況，26例于術(shù)后≤1個月時間恢復(fù)至正常水平，8例于術(shù)后＞1～4個月恢復(fù)至正常水平。術(shù)后病理檢查顯示，絨毛組織、脫膜組織或胎盤組織。本組未見死亡病例。

2.4 兩種分型CSP臨床結(jié)局比較 相比于內(nèi)生型，外生型行子宮動脈化療栓塞比例及清宮術(shù)出血量更大(p＜0.05)，β-HCG轉(zhuǎn)陰時間更長(p＜0.05)。外生型出現(xiàn)2例子宮切除，內(nèi)生型未見子宮切除，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.5 典型病例 見圖1-6。

3 討 論

表1 兩種分型CSP影像特征參數(shù)比較[（）,例（%）]

表1 兩種分型CSP影像特征參數(shù)比較[（）,例（%）]

CSP分型 例數(shù) 疤痕厚度 孕囊、疤痕相交處長度 孕囊面積大小 血供豐富 包塊型孕囊外生型 20 2.46±0.73 24.58±7.54 436.78±131.84 16（80.00） 15（75.00）內(nèi)生型 14 4.49±1.35 16.21±5.13 665.46±202.62 4（28.57） 6（42.86）t/χ2 5.667 3.603 3.994 8.993 3.603 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩種分型CSP臨床結(jié)局比較[（）,例（%）]

表2 兩種分型CSP臨床結(jié)局比較[（）,例（%）]

注：*為修正t值，-為Fisher精確檢驗

CSP分型 例數(shù) 行子宮動 清宮術(shù)中 子宮切除 β-HCG轉(zhuǎn)陰脈化療栓塞 出血量（ml） 時間（d）外生型 20 17（85.00） 143.25±246.54 2（10.00） 33.24±7.85內(nèi)生型 14 5（35.72） 9.58±3.98 0（0.00） 24.12±4.28 t/χ2 8.759 2.119* - 39.44 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

圖1-3 患者女，36歲，停經(jīng)53天，陰道少量出血23天，外生型CSP。圖1：橫軸位T1WI顯示孕囊呈類圓形（箭頭所示）；圖2：矢狀位T2WI呈高信號，妊娠物位于子宮與宮頸連接處；圖3：矢狀位增強(qiáng)掃描顯示環(huán)形厚壁強(qiáng)化。 圖4-6 患者女，34歲，停經(jīng)47天，陰道少量出血伴腹痛6天，內(nèi)生型。圖4 矢狀位T1WI顯示子宮內(nèi)孕囊呈類圓形（箭頭所示）；圖5：矢狀位T2WI呈高信號，妊娠物位于子宮前壁下端；圖6：橫軸位增強(qiáng)掃描顯示孕囊呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化。

盡管CSP治療尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化指南，但早期明確診斷、及早行妊娠物清除和子宮疤痕修復(fù)是決定預(yù)后之關(guān)鍵。CSP準(zhǔn)確診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行，影像學(xué)檢查可明確妊娠具體部位，在CSP診斷中有著至關(guān)重要的作用[4]。超聲是目前CSP診斷主要影像檢查方法，其操作簡便、費(fèi)用較低，且診斷符合率較高，在臨床上有著廣泛應(yīng)用。報道顯示，CSP超聲診斷符合率達(dá)88.6%[5]。同時超聲已形成標(biāo)準(zhǔn)化的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)SP類型進(jìn)行初步判斷，對臨床治療有重要指導(dǎo)意義。然而，隨著臨床治療方式逐漸多樣化，加上保守治療的應(yīng)用增多，臨床治療前有必要對患者疾病特點(diǎn)進(jìn)行全面評估。疤痕厚度、孕囊大小孕囊周邊血供情況及其與疤痕的關(guān)系是極有價值的影像信息，有助于醫(yī)師選擇恰當(dāng)治療方式[6]。MRI檢查對軟組織有著較好的軟組織分辨力，并有較大觀察視野，能夠有效獲取這些診斷信息。因此，有學(xué)者提出[7]，MRI應(yīng)成為CSP常規(guī)診斷手段，以提高診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床個體化治療。

本研究結(jié)果顯示，CSP的MRI表現(xiàn)具有特征性：妊娠物于子宮前壁疤痕處種植，妊娠物呈囊狀或包塊狀。囊狀孕囊具有清楚邊界，部分可有出血，囊壁呈環(huán)形強(qiáng)化，部分囊內(nèi)具有斑塊狀強(qiáng)化，可能為胚胎或絨毛。包塊型孕囊，邊界不清，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻，可能與囊內(nèi)存在絨毛、血凝塊等有關(guān)[8]。MRI除可對CSP進(jìn)行明確外，還能夠獲取一些重要影像信息。疤痕厚度可反映子宮疤痕損傷嚴(yán)重程度，并可用于評估子宮破裂風(fēng)險大小[9]。當(dāng)疤痕厚度低于2mm時，行清宮術(shù)時易導(dǎo)致子宮破裂，引起大出血，臨床治療需格外謹(jǐn)慎[10-11]。根據(jù)妊娠物在疤痕生長方式不同可將CSP分為外生型和內(nèi)生型。外生型CSP疤痕厚度在2mm上下波動，其中55.00%(11/20)低于2mm，提示臨床治療外生型需更加嚴(yán)格，多行子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，并補(bǔ)充疤痕修補(bǔ)，以盡可能降低子宮破裂風(fēng)險，保留孕婦生育能力。而內(nèi)生型疤痕厚度達(dá)(4.49±1.35)mm，均大于2mm。故內(nèi)生型較外生型治療方式相對簡單，亦易取得良好療效，多行氨甲喋呤全身化療或子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)。孕囊與疤痕之間關(guān)系主要表現(xiàn)在兩者相交長度，相交長度越大，絨毛越可能植入子宮肌層，剝離難度亦隨之增大，子宮破裂或大出血發(fā)生風(fēng)險亦越高。本研究中，外生型較內(nèi)生型孕囊與疤痕相交長度明顯增大，又一次提示外生型較內(nèi)生型治療難度大、風(fēng)險高。孕囊周邊血供情況決定著栓塞材料種類及使用量，并與手術(shù)出血多少密切相關(guān)，是術(shù)前關(guān)鍵診斷信息之一[12]。本研究中，外生型較內(nèi)生型血供豐富比例明顯增大，提示外生型CSP有著更為豐富血供，原因可能在于外生型CSP與疤痕接觸面更廣而有利于血管新生。而在孕囊面積上，本研究中外生型較內(nèi)生型明顯減小，這可能與外生型CSP在肌層生長受限有關(guān)。

臨床結(jié)局上，本組患者經(jīng)清宮術(shù)、氨甲喋呤全身化療聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)等方式治療，最終均良好恢復(fù)，未見死亡病例。不同分型CSP，臨床特征不同，治療方式不同，臨床結(jié)局亦存在差異。本研究中，外生型較內(nèi)生型清宮術(shù)術(shù)中出血量明顯增大，β-HCG轉(zhuǎn)陰時間明顯延長，同時外生型有2例子宮切除，而內(nèi)生型無子宮切除，進(jìn)一步表明外生型較內(nèi)生型療效、臨床結(jié)局可能更差。

綜上所述，CSP的MRI影像特點(diǎn)為妊娠物于子宮前壁疤痕處種植。不同分型CSP的影像特征參數(shù)存在明顯差異，MRI除可對CSP進(jìn)行明確診斷外，還可提供疤痕厚度、孕囊周邊血供等多種診斷信息，可為臨床治療提供重要指導(dǎo)。本研究僅分析了CSP的MRI特征，比較了兩種分型影像參數(shù)差異、治療方式、臨床結(jié)局，但未對這些參數(shù)影響CSP的具體機(jī)制進(jìn)行分析，有待進(jìn)一步探討。