付明浦 ，孫培道 ，盧恒孝 ，孫建業(yè) ，吳維勝 ，何金芳

1.昌樂縣人民醫(yī)院胸外科，山東濰坊 262400；2.濰坊市人民醫(yī)院胸外科，山東濰坊 261000

胸腺瘤是一種前縱膈腫瘤，起源于胸腺上皮細(xì)胞腫瘤，生長極緩，可直接侵襲周圍的器官、組織，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少[1]。胸腺瘤對T細(xì)胞的發(fā)育、成熟具抑制作用，繼而誘發(fā)系列自身免疫性病癥，以重癥肌無力 (myasthenia gravis，MG)發(fā)生率最高[2]。MG屬于自身免疫性病癥，由神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體抗體所致，約占30%～50%的胸腺瘤患者可伴發(fā)MG，約10%～20%的MG患者易合并胸腺瘤，二者關(guān)系密切[3]。胸腺瘤、MG治療均以外科切除術(shù)為主，其中正中入路開胸胸腺切除術(shù)是傳統(tǒng)術(shù)式，但隨著胸腔鏡的發(fā)展，其具微創(chuàng)、分辨率高等優(yōu)勢，故而被廣泛用于胸腺瘤合并MG治療中，且療效受到肯定。為此，昌樂縣人民醫(yī)院聯(lián)合濰坊市人民醫(yī)院以2017年3—10月收治的64例胸腺瘤并MG患者為研究對象，旨在對比上述兩種術(shù)式效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取昌樂縣人民醫(yī)院及濰坊市人民醫(yī)院聯(lián)合治療的64例胸腺瘤并MG患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、胸片、PET-CT檢查均證實(shí)為胸腺瘤，病理、肌電圖、新斯的明檢查確認(rèn)伴發(fā)MG，自愿簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性或復(fù)發(fā)新胸腺瘤、手術(shù)禁忌證、資料不全等患者。按術(shù)式不同分2組，觀察組32例，男女比例17∶15，年齡36～58歲，平均(47.4±11.3)歲，病程 6～21 個(gè)月，平均(12.81±2.31)個(gè)月；對照組 32 例，男女比例 19∶13，年齡 30～56 歲，平均(42.63±13.32)歲，病程 7～22 個(gè)月，平均(11.06±2.68)個(gè)月；組間基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對照組胸腺擴(kuò)大切除術(shù)經(jīng)胸骨正中入路實(shí)施：氣管單腔插管全麻，取仰臥，術(shù)口作于胸骨正中，胸骨切開，整個(gè)胸腺切除，前縱膈處脂肪清除，止血，胸腔閉式引流管置入，胸骨固定鋼絲。觀察組胸腺擴(kuò)大切除術(shù)經(jīng)胸腔鏡入路實(shí)施：氣管雙腔插管全麻，取30°側(cè)仰臥，其中2例偏左側(cè)縱膈腫物經(jīng)左胸入路，其他均經(jīng)右胸入路。在腋中線第5肋間作1.0 cm胸腔鏡觀察孔，在腋前線第3或4肋間作主操作孔約2.0～3.0 cm，腋前線第6肋間作輔操作孔約1.0 cm，胸腔鏡從觀察孔30°置入探查，從膈神經(jīng)前沿胸腺下極予電凝鉤游離，從心包外層由上至下及對側(cè)對胸腺、前縱隔脂肪進(jìn)行游離。在胸腺上極游離時(shí)，注意保護(hù)胸廓上腔靜脈；胸腺牽拉時(shí)注意露出胸腺上極反面左右頭臂靜脈，超聲刀切除頭臂靜脈匯入的胸腺靜脈，勿傷及頭臂靜脈；最后胸腺上極向下持續(xù)牽拉并鈍性分離，將胸腺、前縱膈脂肪徹底切除。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)指標(biāo)；②術(shù)后并發(fā)癥；③MG臨床療效。參照療效標(biāo)準(zhǔn)評估MG療效，緩解：無MG體征、癥狀，各種治療停用時(shí)間≥6個(gè)月；改善：MG癥狀緩解，用藥量減少；無效：MG癥狀無客觀好轉(zhuǎn)；惡化：MG癥狀加重或用藥量增多，甚至死亡；總有效率=(緩解+改善)/總數(shù)×100.00%[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，正態(tài)計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均比對照組優(yōu)(P＜0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%比對照組28.13%低(P＜0.05)，見表 2。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=32)對照組(n=32)t值P值手術(shù)時(shí)間(min)139.21±52.11 168.53±57.41 2.139 2＜0.05術(shù)中出血(mL)78.42±56.23 147.52±98.47 3.447 2＜0.05切口大小(cm)5.15±0.30 12.63±1.62 25.682 6＜0.05胸腔引流時(shí)間(d)ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間(h)2.46±1.71 4.08±2.11 3.374 2＜0.05 10.41±4.82 25.93±8.33 9.122 4＜0.05引流量(mL)177.52±19.40 348.53±29.80 27.205 3＜0.05住院時(shí)間(d)6.12±2.21 8.74±3.16 3.843 5＜0.05

表2 術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

2.3 MG臨床療效

經(jīng)手術(shù)治療，觀察組MG總有效率90.63%比對照組65.63%高(P＜0.05)，見表 3。

表3 MG臨床療效[n(%)]

3 討論

臨床治療胸腺瘤并MG的切除術(shù)有多種，其中經(jīng)胸骨正中開胸入路行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是治療“金標(biāo)準(zhǔn)”,術(shù)野清晰，方便前縱膈脂肪清除，遠(yuǎn)期效果理想，但因該術(shù)式具高創(chuàng)傷性，術(shù)口大，易遺留手術(shù)瘢痕，破壞胸骨結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重可致畸形，故難以被患者接受，臨床應(yīng)用受限[6]。

在該次研究中，該院對胸腔鏡入路、胸骨正中入路行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)在胸腺瘤并MG治療中的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、引流量、住院時(shí)間均比對照組優(yōu)；且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%比對照組28.13%低；觀察組手術(shù)治療MG總有效率90.63%比對照組65.63%高；與孫耀光等[7]文獻(xiàn)結(jié)果相似，胸腔鏡腔入路組手術(shù)時(shí)間（135.34±30.55）min、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間（2.36±1.20）d、住院時(shí)間（7.45±2.47）d 均比胸骨切口入路組短，術(shù)中出血量（85.34±28.12）mL、引流量（238.24±68.48）mL均少于胸骨切口入路組，提示胸腔鏡入路行胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療胸腺瘤并MG的療效、安全，可縮短術(shù)時(shí)，減少出血量，降低并發(fā)癥幾率，顯著患者肌無力癥狀。原因分析如下：胸腔鏡屬于微創(chuàng)技術(shù)，具放大功效，可清楚顯露精細(xì)結(jié)構(gòu)，按手術(shù)需求調(diào)控角度、距離，無死角觀察胸腔整體結(jié)構(gòu)，徹底清除異位胸腺組織；并能完整保留呼吸運(yùn)動結(jié)構(gòu)，故而減輕術(shù)后疼痛[8]。根據(jù)胸腺缺少大血管這一解剖特點(diǎn)，術(shù)中采用鈍銳性分離法，利用超聲刀按照由下至上、由右向左、最后分離上極的順序?qū)π叵龠M(jìn)行切除，雙側(cè)達(dá)到膈神經(jīng)，能徹底清除前縱隔脂肪[9]。同時(shí)，與胸骨正中入路比，胸腔鏡通常從右側(cè)入路，能擴(kuò)大視野，切除范圍廣，上至頸根部、下至膈肌平行的前縱膈均能充分露出，提高操作準(zhǔn)確性；只需在側(cè)胸壁做2或3個(gè)約0.5～1.0 cm操作孔，將創(chuàng)傷降至最低，減少出血；加之不易傷及胸廓、呼吸系統(tǒng)，能有效穩(wěn)固胸廓，減少呼吸循環(huán)功能損害，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)預(yù)后。胸腔鏡30°置入，能充分露出側(cè)縱膈，對術(shù)側(cè)胸腺、脂肪進(jìn)行牽拉，分離逐漸偏向?qū)?cè)，亦能達(dá)到開放術(shù)式切除效果[10]。值得注意的是，由于胸腺脆弱，禁暴力操作，以免導(dǎo)致胸腺特別是上極的斷裂而遺留，加強(qiáng)鈍性分離的反復(fù)操作；術(shù)中加強(qiáng)膈神經(jīng)保護(hù)，以免損傷膈肌上抬而阻礙呼吸，導(dǎo)致肌無力危象；術(shù)中避免擠壓胸腺，胸腺血管結(jié)扎迅速，以防胸腺激素流至血循環(huán)而引起肌無力危象。

綜上所述，在胸腺瘤并重癥肌無力中應(yīng)用胸腔鏡入路胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療的效果更為顯著，值得推廣。