陳藝輝 張藝
特發(fā)性黃斑裂孔(Idiopathic macular hole,IMH)是視網(wǎng)膜黃斑區(qū)發(fā)生的神經(jīng)上皮層全層組織缺損,多由玻璃體在視網(wǎng)膜切線方向的牽拉所致[1]。玻璃體切割手術(shù)是當(dāng)前臨床治療IMH的首選方式,輔以內(nèi)界膜剝除、眼內(nèi)氣體填充技術(shù),患者黃斑裂孔閉合率大幅提高,復(fù)發(fā)率也得到了有效控制[2-3]。此次研究觀察了81例IMH患者玻璃體切割手術(shù)前后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)及視功能變化,為深入分析黃斑結(jié)構(gòu)與視功能的關(guān)系提供參考。
將2015年3月—2017年1月81例IMH患者納入此次前瞻性研究?;颊呔鶠閱窝郯l(fā)病,于本院接受玻璃體切割手術(shù)及內(nèi)界膜剝除、眼內(nèi)氣體填充治療,其中男30例,女51例,年齡40~75歲,平均(60.83±7.29)歲,病變側(cè)別:左眼36例,右眼45例,其中27例聯(lián)合行白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入治療;Gass分級(jí)[4]:Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)40例,Ⅳ級(jí)17例。本研究已征得患者知情同意以及我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),排除合并青光眼、視網(wǎng)膜脫離等其他影響視力的眼科疾病者。
81例患者均接受微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù),行球后阻滯麻醉,以開(kāi)瞼器開(kāi)瞼,放置穿刺套管,切除前部及中央部玻璃體,注射0.2 mL曲安奈德,適度吸引,使玻璃體后脫離,將玻璃體后皮質(zhì)完整切除,黃斑區(qū)注射0.1 mL曲安奈德,平衡液沖洗后環(huán)形剝除內(nèi)界膜,內(nèi)界膜剝離范圍一般以中心凹為中心,直徑約1.5~2.0 視盤直徑[5]。明確視網(wǎng)膜周圍未見(jiàn)明顯病變后,眼內(nèi)用硅油填充,局部按摩切口,若切口閉合不佳,則選用8-0縫線縫合[6]。術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物滴眼液滴眼、激素類眼膏涂抹,囑患者俯臥2周,密切監(jiān)測(cè)患者眼壓變化,眼壓明顯升高者接受局部對(duì)癥降眼壓治療。
分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,使用Circus HD-OCT Model 4000(美國(guó)卡爾蔡司公司)光學(xué)相干斷層掃描檢查平均黃斑裂孔直徑、光感受器內(nèi)外節(jié)連接(IS/OS)缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑、黃斑中央視網(wǎng)膜厚度(CRT)以及缺損修復(fù)情況,掃描圖像中IS/OS及內(nèi)界膜組織反射帶有完整的連續(xù)性視為缺損完全修復(fù),反之則判定為仍有缺損[7]。微視野檢查記錄平均黃斑光敏感度。最小分辨角對(duì)數(shù)視力表檢查最佳矯正視力。
運(yùn)用Pearson相關(guān)性分析,計(jì)算黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)與最佳矯正視力的相關(guān)性,分析二者間關(guān)聯(lián)及機(jī)制。數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)前患者均存在不同程度的視物變形癥狀,術(shù)后6個(gè)月,62例(76.54%)患者視物變形癥狀消失,18例(22.22%)患者癥狀較術(shù)前明顯改善,1例(1.23%)患者癥狀未見(jiàn)變化?;颊咝g(shù)前視力為(0.10±0.02),術(shù)后3個(gè)月升至(0.35±0.03),術(shù)后6個(gè)月升至(0.40±0.05),隨著時(shí)間變化,患者視功能逐漸改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
患者術(shù)后黃斑裂孔均獲解剖復(fù)位。術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月,患者平均黃斑裂孔直徑、IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑均較術(shù)前下降,平均黃斑光敏感度均較術(shù)前上升;與術(shù)后3個(gè)月相比,患者術(shù)后6個(gè)月IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑進(jìn)一步下降,平均黃斑光敏感度進(jìn)一步上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 81例IMH患者術(shù)前、術(shù)后黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化(x±s)
Pearson相關(guān)性分析,IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑與IMH患者視功能呈負(fù)相關(guān),平均黃斑光敏感度與其視功能呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)指標(biāo)與視功能的相關(guān)性分析(r值)
IMH好發(fā)于60歲以上屈光正常的老年女性[8]。多年來(lái),已有大量臨床報(bào)道證實(shí)了玻璃體切割手術(shù)在改善IMH視功能方面的效果[9-10]。本研究患者術(shù)后黃斑裂孔均獲解剖復(fù)位且視力較術(shù)前有著明顯改善,但仍有部分患者臨床癥狀未完全消失甚至無(wú)明顯改善,該部分患者黃斑區(qū)功能尚未恢復(fù)至正常水平。由于IMH多由膠質(zhì)細(xì)胞增生所致[11],黃斑區(qū)損失的光感受器細(xì)胞無(wú)法完全恢復(fù),輔以內(nèi)界膜剝除、眼內(nèi)氣體填充,能夠在一定程度上促使黃斑中心凹部位神經(jīng)要素及連接結(jié)構(gòu)重建,以提高患者視功能[12]。
作為一項(xiàng)非損傷性、非接觸性新型影像學(xué)檢查技術(shù),光學(xué)相干斷層掃描能夠獲取角膜、虹膜、晶狀體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)乳頭橫斷面像,亦可為視網(wǎng)膜尤其是黃斑區(qū)精細(xì)結(jié)構(gòu)的測(cè)量和分析提供客觀、定量參考[13]。本研究運(yùn)用這一技術(shù),對(duì)患者術(shù)后平均黃斑裂孔直徑、IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑進(jìn)行了檢查,結(jié)果顯示,患者術(shù)后黃斑裂孔完全消失,且IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑均持續(xù)下降,同時(shí),微視野檢查亦顯現(xiàn)出患者黃斑光敏感度的改善趨勢(shì)。上述結(jié)果顯現(xiàn)出玻璃體切割手術(shù)在促使IMH解剖復(fù)位方面的確切效果,也說(shuō)明術(shù)后組織在受器械牽拉后有著較強(qiáng)的自我修復(fù)能力[14]。
需要注意的是,有學(xué)者認(rèn)為,玻璃體切割術(shù)中內(nèi)界膜的剝除可能對(duì)內(nèi)層視網(wǎng)膜造成機(jī)械性損傷,影響黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度,進(jìn)而造成視功能恢復(fù)不良[15];亦有研究指出,由于內(nèi)界膜是視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞的基底膜,故內(nèi)界膜的喪失可能導(dǎo)致局部視網(wǎng)膜敏感性下降[16]。為明確黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)變化與視功能變化的相關(guān)性,此次研究就各項(xiàng)黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)指標(biāo)與患者視力檢查結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑與IMH患者視功能呈負(fù)相關(guān),說(shuō)明外界膜、內(nèi)界膜缺損直徑越小,患者術(shù)后裂孔閉合效果更佳、視功能恢復(fù)更理想[17],與此同時(shí),黃斑光敏感度的上升意味著基底部水平距離或黃斑裂孔神經(jīng)上皮斷裂之間水平距離的下降,即黃斑中心凹形態(tài)改變減少,對(duì)于促進(jìn)術(shù)后愈合亦有著積極意義[18],故平均黃斑光敏感度與患者視功能存在正相關(guān)性。
本研究通過(guò)前瞻性分析,發(fā)現(xiàn)IMH患者術(shù)后視功能的改善伴隨著平均黃斑裂孔直徑、IS/OS缺損直徑、內(nèi)界膜缺損直徑的下降以及平均黃斑光敏感度的上升,除黃斑裂孔直徑外,上述黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)參數(shù)均與患者視功能變化密切相關(guān)。