余莉芳 方成吉

患者男性，44歲，因“氣急伴雙下肢水腫20d余，突發(fā)心動(dòng)過速1d”于2017-09-30入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?。超聲心動(dòng)圖顯示左心房、左心室增大。輕度三尖瓣、二尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流。入院當(dāng)天常規(guī)心電圖（圖1）顯示QRS波群呈類似右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯圖形，時(shí)間約0.12s，其R-R間期規(guī)則（0.57s），頻率158次/min，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)第1、2個(gè)搏動(dòng)ST段上均有逆行P波（P-波）出現(xiàn)，其RP-間期0.15s，而第3個(gè)搏動(dòng)ST段上未見P-波。長(zhǎng)Ⅱ、V1與常規(guī)心電圖同時(shí)同步記錄，顯示分支型室性心動(dòng)過速伴室房呈3∶2逆?zhèn)鳌?min后再行常規(guī)心電圖（圖2）Ⅱ、V1同步記錄：P6波高尖直立，振幅0.3mV，P-R間期0.13s，其后QRS形態(tài)與其它略異，考慮為室性?shī)Z獲，室性融合波群，大部分QRS波群后有P-波跟隨，其RP-間期呈短長(zhǎng)兩種（0.15s、0.36s），提示存在室房逆?zhèn)麟p徑路。心電圖診斷：（1）陣發(fā)性分支型室性心動(dòng)過速（提示起源于左后分支附近）伴3:2室房逆?zhèn)?；?）偶見竇性?shī)Z獲（室性融合波群）；（3）提示室房逆?zhèn)麟p徑路。

圖1 患者的入院當(dāng)天的常規(guī)心電圖

圖2 患者入院當(dāng)天第2次常規(guī)心電圖

討論左后分支型室性心動(dòng)過速為左心室特發(fā)性室性心動(dòng)過速最常見的類型，臨床中以中青年男性多見。左后分支型室性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制一直存在爭(zhēng)議。越來越多的國(guó)內(nèi)學(xué)者通過心內(nèi)電生理發(fā)現(xiàn)，室性心動(dòng)過速呈不完全右束支傳導(dǎo)阻滯伴L(zhǎng)AFB圖形，可判斷為起源于左后分支型的室性心動(dòng)過速。形成原理為起搏點(diǎn)位于左后分支或左前分支，并在此處形成折返所致[1]。并且，分支型室性心動(dòng)過速常伴有室房逆?zhèn)鳎绫纠?。該病例突發(fā)左后分支型室性心動(dòng)過速時(shí)，出現(xiàn)長(zhǎng)短兩種的RP-間期，提示存在室房逆?zhèn)麟p徑路。該病例尚需與室上性心動(dòng)過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支阻滯相鑒別[2]。若為順向型房室折返性心動(dòng)過速，出現(xiàn)室房逆?zhèn)魇茏?，心?dòng)過速將立刻終止，而本例心動(dòng)過速繼續(xù)存在，故可排除。若為慢-快型房室結(jié)折返型心動(dòng)過速，雖然室房逆?zhèn)魇茏璨粫?huì)終止心動(dòng)過速，但其RP-間期0.15s，遠(yuǎn)超過0.09s，故也可排除。

患者入院后經(jīng)皮心內(nèi)電生理檢查，于左室間隔面標(biāo)測(cè)出左后分支電位，提示左后分支起源室性心動(dòng)過速，與心電圖描述相符。遂進(jìn)行射頻消融術(shù)進(jìn)行根治，術(shù)后隨訪，患者再無心動(dòng)過速發(fā)作。