大腦中動(dòng)脈(MCA)是顱內(nèi)管徑最大的供血?jiǎng)用}，比其它動(dòng)脈更易受各種危險(xiǎn)因素的侵害，也是缺血性腦血管病患者最易受累的動(dòng)脈[1，2]，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療不僅可預(yù)防MCA狹窄，同時(shí)也可促進(jìn)狹窄的MCA好轉(zhuǎn)，既往很多研究使用經(jīng)顱多普勒(TCD)測(cè)定MCA的血流速度從而推測(cè)MCA狹窄程度，且多傾向于MCA狹窄程度進(jìn)展的危險(xiǎn)因素的探究，很少有研究者探究影響MCA狹窄好轉(zhuǎn)的相關(guān)因素，本研究依賴于我院先進(jìn)的3.0T核磁共振成像技術(shù)來研究促進(jìn)MCA M1段狹窄程度好轉(zhuǎn)的相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)性收集2013年11月～2017年11月于本院影像科行2次頭部MRA檢查患者的MRA資料，并收集相關(guān)臨床資料，選取其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者271例，其中男性163例(60.1%)，女性77例(28.4%)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～85歲;(2)在我院影像科行2次3.0T頭部MRA檢查，且兩次行MRA檢查的時(shí)間間隔為6 m以上;(3)首次MRA示單側(cè)MCA狹窄或閉塞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次MRA檢查顯示合并顱內(nèi)其他大動(dòng)脈的中度以上狹窄(狹窄率超過50%);(2)首次MRA檢查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈均存在多發(fā)狹窄或閉塞者;(3)MRA成像質(zhì)量差而影響判斷者;(4)臨床資料不完善、不能配合回訪者。

1.3 患者基本資料、臨床資料

1.3.1 納入研究的相關(guān)因素

患者基本資料和臨床資料：性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高2(cm2)、卒中家族史、既往病史(高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、血脂代謝紊亂病史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史、飲酒史)、2次行MRA檢查時(shí)間間隔內(nèi)藥物使用情況(是否規(guī)律應(yīng)用抗動(dòng)脈粥樣硬化和抗血小板藥物)。

1.3.2 相關(guān)因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

無高血壓病史：既往未曾診斷為原發(fā)性高血壓、未曾服用降壓藥物或入院后非同日2次及以上測(cè)量平均值收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg;

無糖尿病病史：既往未曾診斷為糖尿病、未曾使用降糖藥物;入院后空腹血漿葡萄糖<7.0 mmol/L且入院后隨機(jī)血糖(餐后2 h血糖)≤11.1 mmol/L;

無冠心病：既往未曾診斷為心肌梗死或急性冠脈綜合征，未曾使用治療冠心病的藥物;

無血脂代謝紊亂：即TC ≤5.7 mmol/L、TG≤1.7 mmol/L、HDL-C ≤ 1.04 mmol/L、LDL-C≤3.4 mmol/L，以上四項(xiàng)均符合定義為無血脂代謝紊亂[3]。

無高脂蛋白a：入院次日血漿脂蛋白a(Lpa)≤30 mg/dl;

無高同型半肌氨酸血癥(PHcy)：未曾診斷為高同型半胱氨酸血癥，入院次日測(cè)血漿同型半胱氨酸≤15μmol/L;

無卒中家族史：患者直系家屬中無缺血性腦血管病患者;

無吸煙史：患者未曾吸煙或戒煙5 y以上;

無飲酒史：患者未曾飲酒或戒酒半年以上;

無肥胖或超重：中國(guó)肥胖問題工作組織(WGOC)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者體重指數(shù)BMI<24為正常;

規(guī)律抗動(dòng)脈粥樣硬化治療：依據(jù)所用抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物說明書或遵醫(yī)囑規(guī)律用藥;

規(guī)律抗血小板治療：依據(jù)所用抗血小板藥物說明書規(guī)律或遵醫(yī)囑規(guī)律用藥。

1.4 MRA檢查及MCA狹窄評(píng)估

1.4.1 MRA檢查方法

利用GE公司生產(chǎn)的3.0T磁共振掃描儀，掃描范圍包括顱內(nèi)前循環(huán)、后循環(huán)的血管，采用磁共振斷層血管成像三維時(shí)間飛越(3D-TOF)法，TR 20 ms，TE 3.2 ms，層厚1.0 mm。MRA成像及后續(xù)處理方法：3D-TOF MRA序列用于觀察顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈M1段血管情況，TR/TE 32/3.3 ms，F(xiàn)OV 18 cm，翻轉(zhuǎn)角為20°，層厚為8 mm，矩陣為521×256，帶寬為15.6 kHz。

1.4.2 MRA M1段狹窄段的測(cè)量和計(jì)算

收集被納入患者2次MRA檢查圖像，使用閱片工作站自帶電子尺分別測(cè)量每例患者3D-TOF MRA 病變MCA M1 段最狹窄處血管直徑及狹窄處近心端正常血管直徑，MCA M1段狹窄率計(jì)算參考WASID試驗(yàn)[4]計(jì)算公式：狹窄率(%)=(狹窄處近端正常直徑-狹窄段最窄直徑)/狹窄處近端正常直徑×100%。

1.4.3 MRA M1段狹窄程度的評(píng)估

MCA M1段狹窄程度分為5級(jí)：1級(jí)：正常;2級(jí)：輕度狹窄(<50%信號(hào)缺失);3級(jí)：中度狹窄(>50%信號(hào)缺失);4級(jí)：重度狹窄(局部信號(hào)完全缺失但遠(yuǎn)端可見部分血流信號(hào));5級(jí)：閉塞(狹窄端遠(yuǎn)端完全無血流信號(hào))。

狹窄程度變化的判斷標(biāo)準(zhǔn)：2次MRA圖像對(duì)比如第2次較第1次M1段狹窄程度下降≥1個(gè)等級(jí)則狹窄好轉(zhuǎn)組，如無明顯變化或狹窄程度上升≥1個(gè)等級(jí)非好轉(zhuǎn)組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共271例，年齡26～85歲，平均年齡(63.04±11.71)歲。

將性別(男性)、年齡<60歲、無高血壓、無糖尿病、無血脂代謝紊亂、無冠心病、無高同型半胱氨酸血癥、無高LP(a)、無家族史、無吸煙史、無飲酒史、無超重/肥胖、規(guī)律抗動(dòng)脈粥樣硬化治療、規(guī)律抗血小板治療納入Logistics回歸模型進(jìn)行分析(見表1)發(fā)現(xiàn)無血脂代謝紊亂、無吸煙史、規(guī)律抗動(dòng)脈粥樣硬化治療、規(guī)律抗血小板治療是MCA M1段好轉(zhuǎn)的保護(hù)因子。

表1 多因素Logistics回歸分析

3 討 論

Kasner等研究表明有癥狀的MCA狹窄患者2 y內(nèi)腦梗死的復(fù)發(fā)率可高達(dá)25%[5]，另有研究者報(bào)道進(jìn)展性MCA狹窄患者6 m后腦梗死的復(fù)發(fā)率達(dá) 38.5%[6]，因此，研究促進(jìn)MCA狹窄的逆轉(zhuǎn)和阻止MCA狹窄進(jìn)展的相關(guān)因素對(duì)于預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)具有重要意義。

3.1 無血脂代謝紊亂與MCA M1段好轉(zhuǎn)的關(guān)系

血脂代謝紊亂無論是循環(huán)血液中的TC、TG、LDL-C的升高，還是HDL-C的降低，每一成分發(fā)生變化均有可能導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄的形成[7]。研究表明高TC可能與MCA狹窄有一定的關(guān)系，但因TC和TG容易多種因素的影響，使其波動(dòng)較大而具有不穩(wěn)定性，因此其對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性危險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè)價(jià)值不如LDL-C更有客觀意義。LDL-C異常升高導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄的可能機(jī)制為L(zhǎng)DL通過內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入血管壁內(nèi)，內(nèi)皮下層過量?jī)?chǔ)存的LDL被氧化 成Ox-LDL，Ox-LDL被體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞不斷累積、融合而形成斑塊導(dǎo)致狹窄[8];另一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)，HDL-C是MCA M1段狹窄程度進(jìn)展的保護(hù)因子，HDL-C濃度的升高與狹窄的好轉(zhuǎn)相關(guān)，而LDL-C的升高則與狹窄程度的進(jìn)展呈顯著相關(guān)[9]。本研究中Logistics回歸分析顯示無血脂代謝紊亂為MCA M1段好轉(zhuǎn)的保護(hù)因子(OR=0.30，95%CI：0.12～0.73，P=0.008)，提示無血脂代謝紊亂的患者更易出現(xiàn)MCA M1段狹窄好轉(zhuǎn)。

3.2 無吸煙史與MCA M1段好轉(zhuǎn)的關(guān)系

吸煙是所有危險(xiǎn)因素中唯一一個(gè)可以徹底控制的危險(xiǎn)因素，Miyazawa等[10]利用MRA對(duì)151例MCA狹窄患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)吸煙史是MCA狹窄程度進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，卻鮮有人報(bào)道不吸煙是MCA狹窄程度好轉(zhuǎn)的保護(hù)因素。既往研究表明吸煙可危害全身各處的大小血管和血液系統(tǒng)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血液中的纖維蛋白原水平升高、血小板聚集能力增強(qiáng)，同時(shí)吸煙可使血清中TC含量增加、HDL-C含量下降，從而加重動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦動(dòng)脈狹窄[11]。本研究發(fā)現(xiàn)不吸煙為MCA M1段好轉(zhuǎn)的保護(hù)因素(OR=0.20，95%CI：0.07～0.55，P=0.002)，說明無吸煙史患者的MCA M1段狹窄更容易逆轉(zhuǎn)。

3.3 規(guī)律抗動(dòng)脈粥樣硬化治療與MCA M1段好轉(zhuǎn)的關(guān)系

無血脂代謝紊亂在MCA狹窄逆轉(zhuǎn)的保護(hù)因素，血脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的直接原因，那么對(duì)于MCA狹窄的患者來說抗動(dòng)脈粥樣硬化是必不可少的。2016年中國(guó)成人血脂異常防治指南與2010年指南相比不僅提出了血脂正常水平的范圍，更重要的是首次強(qiáng)調(diào)了正常人血脂理想水平[LDL-C理想水平<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，HDL-C 理想水平>1.03 mmol/L(40 mg/dl)][3]。研究已證實(shí)抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物早期使用、早期受益，具有長(zhǎng)期使用、逐年增效的特點(diǎn)。依據(jù)不同的藥理作用和作用靶點(diǎn)，抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物可分為很多種，最常用和首選的應(yīng)是他汀類，此外常用的還有依折麥布、普羅布考、膽酸螯合劑等。Wong 等研究[12]顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是動(dòng)態(tài)變化的，他汀類藥物可阻止有癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展甚至可使其斑塊穩(wěn)定和縮小。他汀類藥物的藥理作用不但局限于其降低血脂，其他還包括內(nèi)皮修復(fù)功能、減輕炎性反應(yīng)、穩(wěn)定易損斑塊、縮小穩(wěn)定斑塊及抗血栓形成等多種作用機(jī)制[13]。本研究結(jié)果也顯示降脂治療是MCA M1段好轉(zhuǎn)的保護(hù)因子(OR=0.15，95%CI：0.02～0.68，P=0.048)，與Wong的研究結(jié)果相一致，提示規(guī)律抗動(dòng)脈粥樣硬化治療有利于MCA狹窄程度減輕，但同時(shí)應(yīng)該關(guān)注他汀類藥物的副作用。

3.4 規(guī)律抗血小板治療與MCA M1段好轉(zhuǎn)的關(guān)系

引起MCA M1段狹窄的原因不同、患者的經(jīng)濟(jì)狀況不同，抗血小板藥物的選擇也不完全相同，最佳方案應(yīng)因人而異，最常用抗血小板藥物為阿司匹林腸溶片，其他還有氯吡格雷、西洛他唑等。既往資料表明規(guī)律口服抗血小板藥物可減慢有癥狀的MCA狹窄程度的進(jìn)展，是MCA好轉(zhuǎn)和維持穩(wěn)定的保護(hù)因子[10]，抑制血小板活化在非心源性MCA狹窄的進(jìn)展中起著重要作用[14]，一項(xiàng)多中心雙盲對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果也表明有癥狀大腦中動(dòng)脈M1段和基底動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)態(tài)變化的，規(guī)律口服西洛他唑可阻止其進(jìn)展甚至使其狹窄程度得到逆轉(zhuǎn)[15]。對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行Logistics回歸分析顯示規(guī)律口服抗血小板藥物為MCA M1段好轉(zhuǎn)的保護(hù)因素(OR=0.15，95%CI：0.02～0.75，P=0.038)，表明規(guī)律口服抗血小板藥物可促進(jìn)MCA M1段狹窄好轉(zhuǎn)。

4 結(jié) 論

無血脂代謝紊亂、無吸煙史、規(guī)律抗動(dòng)脈粥樣硬化治療、規(guī)律抗血小板治療可能是MCA M1段好轉(zhuǎn)的保護(hù)因素。