老年癡呆已成為全球范圍一項普遍關(guān)注的醫(yī)學與社會問題，血管性癡呆(vascular dementia，VD)作為老年癡呆的最常見類型，約占所有老年癡呆的60%以上，具有發(fā)病率高、致殘率高以及死亡率高等特點[1]。VD的發(fā)病機制十分復雜，現(xiàn)研究認為由缺血、出血或急慢性缺氧性腦血管病等一系列腦血管因素引起的腦組織損害所致，表現(xiàn)為記憶、認知功能障礙，但VD同時也是老年癡呆唯一一種可防可治的癡呆類型[2，3]。近年來，以艾地苯醌、多奈哌齊、尼莫地平等為代表的VD的藥物對VD的治療取得了一定突破，但僅能一定程度改善癥狀，效果并不理想，且更多的研究仍局限于動物實驗階段[4]。本研究擬對老年VD患者采用艾地苯醌聯(lián)合康復訓練治療，探討該方案對患者認知功能與血漿神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年12月間我院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的66例老年VD患者。入組標準：(1)均符合中華醫(yī)學會神經(jīng)分會制訂的《血管性癡呆診斷標準草案》中VD的診斷標準[5]，并經(jīng)影像學檢查確診;(2)年齡≥65歲，發(fā)病時間明確，癡呆癥狀持續(xù)6 m以上;(3)排除合并抑郁及其他精神障礙，嚴重的心肝腎功能障礙者。其中男31例，女35例;年齡65～81歲，平均(69.7±3.1)歲;病程0.5～5 y，平均(2.3±0.7) y;文化程度：小學及以下11例，初高中34例，大專及以上21例。病情程度：輕度28例，中度24例，重度14例。按照隨機數(shù)字表法，將66例患者隨機分為聯(lián)合組、對照組，各33例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、病程、文化程度、病情程度等基本信息方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究設計經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，均獲得患者家屬或監(jiān)護人知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后根據(jù)患者的具體情況給予降壓、降糖及調(diào)脂治療，同時給予艾地苯醌片(深圳海王藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H10970363)口服治療，3 次/d，1 片/次。聯(lián)合組在對照組治療的基礎上，給予系統(tǒng)性的康復訓練，主要包括以下幾個方面：(1)記憶力訓練：通過對患者日常生活中的視覺、聽覺及動作不斷復述的方式，講解日常生活及周圍發(fā)生的各種事件，同時采用辨認圖畫、卡片、文字的方式，訓練患者的辨別能力，實現(xiàn)記憶保存。(2)注意力訓練：根據(jù)患者的喜好，安排患者進行適當?shù)钠迮朴螒?、手工訓練等娛樂活動，促進患者參與治療的積極性。(3)定向障礙訓練：訓練患者對人物、時間、地點的識別能力，例如將某些特定的物品放置在患者面前，提高其對該物品的熟悉度，然后在其活動區(qū)域內(nèi)放置該物品，訓練患者對定向地點的記憶能力。(4)運動訓練：包括床上翻身、坐起、上下床、洗漱、穿衣、進食、大小便等日?；顒佑柧?，對于生活無法自理的患者，定期給予翻身、拍背及腿部按摩等，防止肌肉萎縮。(5)心理訓練：根據(jù)患者的心理狀態(tài)，適當給予心理疏導，并介紹成功案例，減輕患者的負性情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。每天訓練1次，每次40～50 min，連續(xù)訓練3 m。

1.3 觀察指標

1.3.1 認知能力評估 分別于干預前后采用簡易智力狀況檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表評估認知功能，該量表包括語言理解、定向(時間和地點)、即刻記憶、注意力和計算力、延遲記憶及視空間等六個維度，共30個條目，最高分30分。判定標準：文盲<17分、小學<20分、中學及以上<24分為存在認知功能障礙。

1.3.2 日?；顒幽芰?acitivity of daily life，ADL)評估 分別于干預前后采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評估ADL，包括日常生活自理能力與執(zhí)行功能，共10項。分值范圍為0～100分，判定標準：輕度功能障礙為61～99分，中度功能障礙為41～60分，重度功能障礙為≤40分。

1.3.3 血漿神經(jīng)遞質(zhì) 分別于干預前后抽取清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min后分離血漿，并置于-70 ℃冰箱中備檢。采用UFLC XR 高效液相色譜儀(日本島津公司)測定去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(Dopamine，DA)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)的水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組認知功能比較 干預前，兩組MMSE各維度評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后，兩組MMSE評分均有不同程度的改善，且聯(lián)合組除了語言理解外，定向力、即刻記憶、注意力和計算力、延遲記憶及總評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組ADL比較 干預后，聯(lián)合組、對照組BI指數(shù)明顯改善，且聯(lián)合組的改善的幅度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組血漿神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 干預前，兩組各血漿神經(jīng)遞質(zhì)水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后，兩組NE、DA、5-HT明顯升高，且聯(lián)合組的升高的幅度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表1 兩組干預前后MMSE評分比較分)

注：與干預前相比*P<0.05，組間同期比較△P<0.05

表2 兩組干預前后BI指數(shù)比較分)

注：與干預前相比*P<0.05，組間同期比較△P<0.05

表3 兩組干預前后血漿神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

注：與干預前相比*P<0.05，組間干預后比較△P<0.05

3 討 論

VD是認知功能嚴重障礙的一組綜合征，通常在急性腦血管病發(fā)病3 m內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)超過6 m，其發(fā)病率為1%～3%[6]。VD與腦血管病所致腦組織缺血、缺氧的嚴重程度密切相關(guān)，多存在海馬、額葉、頂葉及角回等關(guān)鍵部位損傷，同時合并基底節(jié)、藍斑等部位神經(jīng)元的缺失，患者常表現(xiàn)為理解力、記憶力、計算力下減退，甚者可出現(xiàn)言語、情感及視覺等持續(xù)性損傷，嚴重影響生活質(zhì)量[7]。由于VD的早期治療具有可逆性，認知損害的危險因素可被識別和控制，因此國內(nèi)外研究越來越關(guān)注VD的預防和治療，但目前的治療重點仍在于改善腦部血流，更多的是沿用阿爾茲海默病的治療藥物，無法阻止病情的進展，且對認知功能的改善缺乏有效手段[8，9]。

現(xiàn)研究已證實，僅局限于腦血流的改善對于VD的治療是遠遠不夠的，針對其神經(jīng)心理學特性的認知功能的治療具有更重點的意義，但難度也更大[10，11]。腦部康復訓練是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性為基礎進行認知能力改善，可能與促進缺血病灶邊緣區(qū)皮質(zhì)神經(jīng)細胞、突出結(jié)構(gòu)的修復、非損傷區(qū)域功能環(huán)路的重建以及神經(jīng)系統(tǒng)基因與蛋白的表達改變有關(guān)，近年來在癡呆、認知功能障礙領(lǐng)域得到充分認可和廣泛應用[12]。本研究通過從記憶力訓練、注意力訓練、定向障礙訓練、運動訓練、心理訓練等等方面對VD患者進行康復訓練，并通過細分認知功能，從多個角度評估康復效果，結(jié)果顯示，兩組干預后各方面的MMSE評分均有不同程度的改善，而聯(lián)合組在定向力、即刻記憶、注意力和計算力、延遲記憶、視空間及總評分均明顯高于對照組，BI指數(shù)也較對照組明顯改善(P<0.05)，說明在藥物治療的基礎上，康復訓練可從多方面改善VD認知功能，可明顯提高患者的行為及認知能力，延緩大腦衰退的進展，增進神經(jīng)功能恢復，提高生活質(zhì)量。胡承平等[13]研究報道，長期運動訓練有助于增強海馬神經(jīng)突觸的可塑性，提高學習記憶能力，從而改善VD的智力和生活能力。

腦組織內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)作用機制極其復雜，目前尚不清楚神經(jīng)遞質(zhì)是如何發(fā)揮作用[14]。相關(guān)文獻報道稱NE、DA、5-HT等單胺神經(jīng)遞質(zhì)異常釋放，其水平降低影響突觸后神經(jīng)元引起神經(jīng)功能障礙，導致腦血管痙攣，腦血流量下降，進一步加重腦組織缺血、缺氧，最終促進VD發(fā)生、發(fā)展[14，15]。Guo等[16]研究表明，在VD的發(fā)病過程中，大腦組織尤其是海馬區(qū)的神經(jīng)活動、神經(jīng)遞質(zhì)分泌明顯減少，其中大腦皮層單胺類遞質(zhì)減少最為明顯，后者是記憶形成與保持不可缺少的環(huán)節(jié)之一。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組NE、DA、5-HT明顯升高，且聯(lián)合組的升高的幅度明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)，說明康復訓練可促進大腦損傷區(qū)周圍神經(jīng)環(huán)境的恢復，隨著認知功能的改善，神經(jīng)功能也明顯好轉(zhuǎn)，二者之間存在一定相關(guān)性。

綜上所述，通過艾地苯醌聯(lián)合腦部康復訓練，可促進老年VD患者神經(jīng)功能恢復，改善認知功能，改善神經(jīng)遞質(zhì)水平，延緩病情進展，是非藥物治療的一種有效輔助手段。但鑒于本研究樣本量較少，康復訓練時間尚短，其遠期的臨床效果仍需后期積累樣本進一步驗證。