金未來,李征瀛,章 樂,候紅梅,王曉蕾

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院兒童醫(yī)院新生兒科 214000)

新生兒敗血癥是新生兒期常見病，其發(fā)病率及病死率高，嚴重威脅著患兒的生命健康。該病在發(fā)病早期缺乏特異性的毒血癥狀，僅表現(xiàn)為哭聲減弱、精神差、反應(yīng)不佳等，隨著疾病的進展部分新生兒可出現(xiàn)黃疸，并且部分患兒以黃疸為主要癥狀[1]，嚴重者可導(dǎo)致新生兒膽紅素腦病，增加了患兒的病死率[2]。目前有關(guān)新生兒敗血癥致膽紅素腦病的報道較少且均為個案報道，因此對其認識和診治經(jīng)驗不足。作者對本院新生兒科自2008年1月至2017年2月診治的18例新生兒敗血癥致膽紅素腦病患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查結(jié)果、治療及預(yù)后情況進行回顧性分析，旨在為新生兒敗血癥致膽紅素腦病的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月至2017年2月新生兒科出院病歷中檢索診斷為“新生兒敗血癥”并“新生兒膽紅素腦病”的患兒。納入標準：(1)出院診斷中明確診斷新生兒敗血癥并含有新生兒膽紅素腦?。?2)首先診斷為新生兒敗血癥，診斷符合2003年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組制訂的《新生兒敗血癥診療方案》[3]中提出的新生兒敗血癥診斷標準，診斷敗血癥之后出現(xiàn)膽紅素腦病，診斷符合第3版《實用新生兒學(xué)》[4]中新生兒膽紅素腦病的診斷標準；(3)病歷資料完整可靠。排除標準：合并有新生兒溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、圍產(chǎn)期窒息、染色體病等其他導(dǎo)致新生兒膽紅素腦病者。

1.2 方法 觀察指標：(1)一般情況，包括性別、胎齡、體質(zhì)量、早產(chǎn)兒/足月兒比例；(2)臨床表現(xiàn)，包括臨床癥狀和體征、黃疸持續(xù)時間、膽紅素腦病分期(警告期和痙攣期)等；(3)實驗室檢查，包括血常規(guī)、血清總膽紅素(TBIL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗等；(4)輔助檢查，包括顱腦磁共振成像(MRI)、腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)；(5)治療及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共計18例患兒納入研究，其中男10例，女8例，胎齡35～42周，入院時體質(zhì)量2 800～6 200g，早產(chǎn)兒6例，足月兒12例，出生至入院時間8h～6d。

2.2 臨床表現(xiàn) 18例患兒就診原因中黃疸10例，據(jù)乳、少哭、少動4例，發(fā)熱2例，臍部流膿、流液2例。入院后經(jīng)體檢或輔助檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)性感染灶12例，其中臍部感染4例，臀部皮膚感染3例，頸部皮膚感染2例，肺部感染2例，咽部膿皰疹1例。8例以非黃疸為就診原因的患兒黃疸出現(xiàn)時間距入院時2～7d。18例患兒中僅出現(xiàn)急性膽紅素腦病警告期12例(75.00%)，表現(xiàn)為反應(yīng)差、食欲缺乏、吸允差、哭聲低；由警告期后出現(xiàn)痙攣期6例，表現(xiàn)為高熱4例、驚厥3例、角弓反張3例、呼吸衰竭2例，昏迷2例，部分患兒合并上述表現(xiàn)。

2.3 實驗室及輔助檢查 18例患兒入院時TBIL38.62～468.38μmol/L，平均(138.68±86.24)μmol/L，隨著病情進展，患兒TBIL為486.86～956.42μmol/L，平均(686.38±168.24)μmol/L。18例患兒中白細胞總數(shù)升高(>10.0×109/L)16例，為(15.82～23.66)×109/L，以中性粒細胞升高為主；血小板減少(<100×109/L)10例，為(43.00～86.00)×109/L。18例患兒CRP為128.62～382.32mg/L，平均(206.36±82.64)mg/L，均有不同程度升高。18例患兒中12例血培養(yǎng)出致病菌，其中表皮葡萄球菌10株，金黃色葡萄球菌4株，大腸埃希菌2株，溶血性鏈球菌1株，產(chǎn)氣腸桿菌1株。藥敏結(jié)果顯示致病菌對第三代頭孢菌素較敏感，而對紅霉素、青霉素、第二代頭孢菌素、阿奇霉素、阿莫西林等耐藥率較高。18例患兒均行頭顱MRI檢查，10例顯示雙側(cè)蒼白球T1WI異常高信號，6例顯示丘腦腹外側(cè)核T1WI異常高信號，2例顯示缺血缺氧性腦病。18例患兒中16例接受BAEP檢查，發(fā)現(xiàn)異常14例(87.50%)。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患兒均給予第三代頭孢菌素抗菌治療，藥敏結(jié)果出來后選擇敏感抗生素治療，并給予吸氧、心電監(jiān)護，體表皮膚感染灶給予包扎、換藥。出現(xiàn)黃疸后均給予雙面藍光光療，其中6例患兒給予靜脈輸注丙種球蛋白治療，4例患兒給予換血治療。18例患兒中臨床癥狀好轉(zhuǎn)出院12例(66.67%)，均為僅出現(xiàn)膽紅素腦病警告期患兒；院內(nèi)死亡2例(11.11%)，轉(zhuǎn)院2例(11.11%)，放棄治療自動出院2例(11.11%)。出院后無完整隨訪資料，預(yù)后不詳。

3 討 論

感染是急性新生兒膽紅素腦病的常見病因，據(jù)報道僅次于新生兒溶血性黃疸而位居第二位[5-7]，新生兒敗血癥是嚴重的感染性疾病，也是導(dǎo)致膽紅素腦病的主要病因之一。本組資料中有66.67%的患兒可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性感染灶，其中以臍部和臀部皮膚軟組織感染居多。然而，值得注意的是并發(fā)膽紅素腦病的新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)多樣，與常見的新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、據(jù)乳、少動等有所不同，部分患兒就診時僅表現(xiàn)為黃疸。本組資料中有10例以黃疸就診，其余8例患兒在住院2～7d出現(xiàn)不同程度的黃疸?？梢?，黃疸是新生兒敗血癥并發(fā)膽紅素腦病的重要表現(xiàn)，因此，對新生兒敗血癥在就診時或診治過程中應(yīng)嚴密觀察患兒有無持續(xù)性黃疸，并及時給予治療，以防止膽紅素腦病的發(fā)生[8-9]。

新生兒膽紅素腦病首先出現(xiàn)警告期表現(xiàn)，如反應(yīng)差、食欲缺乏、吸允差、哭聲低等，隨著病情進展可進入痙攣期，此時患兒病情更加危重，病死率增高，表現(xiàn)為高熱驚厥、角弓反張，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭或昏迷[6]。本組資料顯示僅出現(xiàn)警告期而未進展為痙攣期的患兒預(yù)后較好，均好轉(zhuǎn)出院，而進入痙攣期患兒轉(zhuǎn)歸差。因此，對于新生兒膽紅素腦病應(yīng)重視早期發(fā)現(xiàn)，重視警告期的早期積極診治，以減少病死率[10]。

膽紅素腦病的發(fā)生基礎(chǔ)是高膽紅素血癥，本組資料中均出現(xiàn)TBIL的明顯升高，最高達956.42μmol/L，與文獻[5-6]報道相近。新生兒敗血癥并發(fā)膽紅素腦病者致病菌以革蘭陽性菌為主，對三代頭孢類抗生素較敏感，與文獻[11]報道一致。頭顱MRI檢查是診斷新生兒膽紅素腦病的主要依據(jù)，多表現(xiàn)為大腦蒼白球或丘腦腹外側(cè)核異常T1WI高信號[6,12]。另外，聯(lián)合BAEP檢測有助于新生兒高膽紅素腦病的早期診斷[13]。本組資料中有87.50%的患兒出現(xiàn)BAEP異常表現(xiàn)，與文獻[6]報道相近。

新生兒敗血癥并發(fā)膽紅素腦病的治療比較復(fù)雜，應(yīng)在積極抗感染、維持生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，給予降低血中TBIL治療，主要措施包括雙面藍光照射、換血等治療，但其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不佳，本組資料好轉(zhuǎn)出院僅為66.67%，院內(nèi)病死率達11.1%。遺憾的是作者對患兒的遠期療效尚缺乏完整資料，無法進行總結(jié)匯報。

綜上所述，新生兒敗血癥合并膽紅素腦病病情危重，臨床上應(yīng)高度重視，嚴密監(jiān)測黃疸的出現(xiàn)和持續(xù)情況，一旦發(fā)生應(yīng)給予及時診治，預(yù)防和減少膽紅素腦病的發(fā)生。

[1]孫玥．觀察以黃疸為主要表現(xiàn)的敗血癥患兒的臨床治療效果[J]．中外健康文摘，2014，14(14)：173-173．

[2]中國新生兒膽紅素腦病研究協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.中國新生兒膽紅素腦病的多中心流行病學(xué)調(diào)查研究[J].中華兒科雜志,2012,50(5):331-335.

[3]余加林，吳仕孝．新生兒敗血癥診療方案[J]．中華兒科雜志，2003，41(12)：897-899．

[4]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)[M]．3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：271-272．

[5]張瑩，艾雪梅，梁慶紅，等．膽紅素腦病新生兒感染病原菌分布與耐藥性研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(24)：5702-5704．

[6]許景林，楊漢松，王瑞泉，等．新生兒急性膽紅素腦病62例臨床分析[J]．中國新生兒科雜志，2016，31(4)：286-288．

[7]張峰，周智曌．52例新生兒膽紅素腦病的臨床分析[J]．中國婦幼健康研究，2016，27(7)：825-827．

[8]BHARDWAJK,LOCKET,BIRINGERA,etal.Newbornbilirubinscreeningforpreventingseverehyperbilirubinemiaandbilirubinencephalopathy:arapidreview[J].CurrPediatrRev,2017,13(1):55-60.

[9]王曉嬌，姜敏，王亞娟．新生兒膽紅素腦病早期監(jiān)測的研究進展[J]．中國新生兒科雜志，2014，29(6)：427-429．

[10]王艷麗，鄒靜靜，汪惠琴，等．新生兒膽紅素腦病的危險因素及其轉(zhuǎn)歸情況[J]．中國婦幼保健，2016，31(1)：108-110．

[11]董珊君．以黃疸為主要表現(xiàn)的新生兒敗血癥臨床治療及耐藥分析[J]．醫(yī)藥前沿，2013(24)：96-97．

[12]易明崗，姜忠強，趙建設(shè)，等．蒼白球與殼核T1WI信號強度比值在新生兒急性膽紅素腦病分級及預(yù)后中的價值[J]．中華放射學(xué)雜志，2017，51(3)：214-218．

[13]高金萍，王琨.腦脊液膽紅素、頭顱MRI、BAEP及NBNA在新生兒膽紅素腦病早期診斷中的價值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(29):3279-3281.