劉姚江 綜述，趙曉晏 審校

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400037)

小腸位于整個(gè)胃腸消化系統(tǒng)的中段，全長為5～7m，包括十二指腸、空腸和回腸，是消化系統(tǒng)最長的器官。由于其特殊的解剖位置，常規(guī)的內(nèi)鏡檢查難以到達(dá)整個(gè)腸腔，目前常用的檢查方法包括推進(jìn)式小腸鏡、小腸氣鋇雙重造影、放射性核素掃描(ECT)、動(dòng)脈造影等，但存在操作技術(shù)要求高、診斷陽性率低、疾病定性定位不準(zhǔn)確、患者不耐受等諸多問題；加之小腸疾病起病隱匿、臨床癥狀特異性低、病變部位不易探查，因此，小腸疾病的臨床診斷一直是個(gè)難題。近年來，膠囊內(nèi)鏡(capsuleendoscopy，CE)的出現(xiàn)，憑借其智能、無創(chuàng)、可視等獨(dú)特優(yōu)勢，為消化道疾病尤其是小腸疾病的診斷帶來了革命性突破，成為臨床診療中一項(xiàng)更為簡單、可靠的檢查手段。CE的主要適應(yīng)證有不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)、缺鐵性貧血(iron-deficiencyanemia,IDA)、克羅恩病(Corhn′sdisease,CD)、小腸腫瘤、胃腸道息肉綜合征等。本文就CE在小腸疾病診斷應(yīng)用中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 CE對(duì)OGIB的臨床診斷意義

OGIB是指經(jīng)常規(guī)的上、下消化道內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡)均未能發(fā)現(xiàn)異常的、反復(fù)持續(xù)的消化道出血。OGIB約占胃腸出血總數(shù)的5%左右，且80%以上緣起小腸[1]。OGIB主要包括活動(dòng)性出血(即顯性出血：黑糞、便血、嘔血)和隱匿性出血(即隱性出血：不明原因IDA、伴或不伴大便隱血試驗(yàn)陽性)[2-3]。OGIB是公認(rèn)的CE的最佳適應(yīng)證，臨床上CE已廣泛用于OGIB的一線診療[4]?，F(xiàn)階段，CE對(duì)OGIB的總體診斷率為32%～83%，診斷率的差異主要取決于陽性指標(biāo)的界定及出血的具體類型[5]。LIAO等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)包含227項(xiàng)研究和22 840例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，CE對(duì)OGIB的診斷率約為66%，其中最主要的病因?yàn)檠馨l(fā)育異常。此外，OGIB的病因與年齡密切相關(guān)，對(duì)于40歲以下的患者，OGIB的主要病因?yàn)樾∧c腫瘤，其次為CD，麥克爾憩室；對(duì)于40歲以上的患者，最常見的病因?yàn)檠馨l(fā)育異常(畸形)，約占40%，其次為NSAIDs相關(guān)性腸病。值得注意的是，CE對(duì)OGIB的檢查時(shí)機(jī)十分關(guān)鍵，相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，CE對(duì)活動(dòng)性出血、隱匿性出血、既往出血病史患者病變的檢出率分別為92%、44%、13%[7]。歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE)[8]及美國胃腸病學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)[1]的相關(guān)指南均推薦：對(duì)于OGIB患者，若行上消化道內(nèi)鏡(esophagogastroduodenoscopy，EGD)及結(jié)腸鏡檢查均無出血的陽性證據(jù)時(shí)，可考慮盡早應(yīng)用CE。在SCHLAG等[9]的研究中，設(shè)計(jì)了一條全新的序貫診療流程，對(duì)于EGD檢查無陽性證據(jù)的胃腸出血患者采取急診CE檢查，活動(dòng)性出血病灶的檢出率達(dá)75%。相關(guān)研究結(jié)果顯示，急診CE對(duì)顯性出血的診斷率可提升至87%～92%，對(duì)隱性出血的診斷率可提升至12%～56%[10-12]。這一系列針對(duì)胃腸出血患者24h內(nèi)采取急診CE療效評(píng)估的前瞻性研究，創(chuàng)新性地將急診CE的概念提到了一個(gè)前所未有的新高度，為胃腸出血患者24h內(nèi)急診CE的應(yīng)用價(jià)值提供了更加強(qiáng)有力的證據(jù)支持。

2 CE對(duì)IDA的臨床診斷意義

IDA是指多種因素綜合作用導(dǎo)致體內(nèi)儲(chǔ)存鐵不能滿足正常紅細(xì)胞生長需要而發(fā)生的貧血，是全球范圍內(nèi)最為常見的一種貧血類型，在發(fā)達(dá)國家成年男性和絕經(jīng)后婦女中平均發(fā)病率為2%～5%[13-14]。除去絕經(jīng)前婦女IDA的主要失血原因?yàn)榻?jīng)血，其余IDA患者最常見的病因?yàn)槲改c道慢性失血[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，約20%的老年IDA患者EGD和結(jié)腸鏡檢查均無出血的陽性證據(jù)，但最終超過2/3的患者經(jīng)CE發(fā)現(xiàn)了小腸的出血病灶[16]。相關(guān)指南均推薦CE應(yīng)作為不伴胃腸外出血的IDA患者的一線診療手段。為了區(qū)分CE對(duì)IDA的檢出結(jié)果,SAURIN等[17]根據(jù)病變部位潛在出血傾向?qū)⒉∽兎譃槿悾篜0病變(潛在出血可能性較小)包括黏膜下靜脈顯露、不伴黏膜破潰的結(jié)節(jié)、不伴出血的憩室等相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)的病變；P1病變(潛在出血概率不定)包括紅色出血點(diǎn)、小或獨(dú)立的黏膜潰爛；P2病變(潛在出血可能性較大)包括血管發(fā)育畸形、靜脈曲張、潰瘍、腫瘤等，其中P2病變與非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或抗血小板藥物服用密切相關(guān)。一項(xiàng)包含24項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，CE對(duì)IDA的總體檢出率為66.6%，其中涵蓋13項(xiàng)研究共計(jì)1 194例IDA患者的資料顯示，CE的檢出率為53.4%(638例)，病因分類中最常見的為血管發(fā)育畸形即血管P2病變，約占45.9%，其次為炎癥等相關(guān)病變[18]。有報(bào)道稱，CE對(duì)IDA的診斷率與患者年齡、貧血的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[19]。一項(xiàng)包含779例IDA患者的回顧性研究結(jié)果顯示，CE對(duì)老年IDA的檢出率明顯高于年輕患者(51% vs. 37%,P=0.003)，且CE對(duì)大于85歲老年患者的病變檢出率(69%)明顯高于65～85歲患者(56%)[20]。隨年齡的增加，貧血的加重，CE對(duì)IDA的診斷率隨之增加，尤其是對(duì)于年齡大于85歲的患者，診斷率最高[21]。近年來，IDA已被列為CE的最佳適應(yīng)證之一[22]。

3 CE對(duì)CD的臨床診斷意義

CD是一種慢性反復(fù)發(fā)作的炎癥性腸病，可累及消化道任何部位，其中以末端回腸最為常見?；颊吲R床表現(xiàn)多為缺乏特異性的慢性腹瀉、腹痛、體質(zhì)量下降等,且臨床癥狀的嚴(yán)重程度和炎癥性腸病的活動(dòng)性相關(guān)性不大。目前相關(guān)的臨床指南如美國消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ASGE)都主要強(qiáng)調(diào)CE對(duì)炎癥性腸病活動(dòng)性的監(jiān)測，而非具體病變部位和程度[23-24]。同時(shí)，由于病變本身缺乏特異性，目前CE對(duì)CD的診斷缺乏一個(gè)既定的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段，CE對(duì)CD黏膜改變的監(jiān)測和疾病活動(dòng)性的評(píng)估主要依賴以下兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)：一個(gè)是由國際膠囊內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(theinternationalconferenceoncapsuleendoscopy，ICCE)制定的Lewis評(píng)分系統(tǒng)[25]，該系統(tǒng)主要關(guān)注“潰瘍、絨毛水腫、狹窄”3種病理改變的具體分布情況，并以此對(duì)黏膜炎癥改變和疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，研究表明對(duì)疑似CD的患者，若Lewis評(píng)分大于或等于135分，其CD診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為89.5%、78.9%、73.9%、91.8%[26-28]；另一個(gè)是由GAL等[29]提出的CECDAI評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)依據(jù)潰瘍的具體大小以及炎癥和狹窄的程度制訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并將小腸分為近端和遠(yuǎn)端兩部分進(jìn)行評(píng)估。越來越多的研究表明，該評(píng)分的高低與腸壁黏膜炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[30-31]。一項(xiàng)包含122項(xiàng)研究(428例患者)的前瞻性薈萃分析結(jié)果顯示，在眾多檢查方法中，對(duì)于懷疑CD的小腸黏膜病變，CE是敏感性最高的檢查方法，對(duì)CD的診斷率約為55%，優(yōu)于推進(jìn)式小腸鏡(42%)、回腸-結(jié)腸鏡(39%)、小腸造影(37%)、CT(39%)[32]。另有研究結(jié)果顯示，對(duì)于懷疑CD的患者，CE的檢出率明顯高于小腸造影(smallbowelfollowthrough，SBFT)和CT小腸成像(CTE，52% vs.16%，68% vs.21%，P<0.01)；對(duì)于明確CD的患者，CE的診斷率同樣高于SBFT和CTE(71% vs. 38%，71% vs.39%，P<0.01)[33-34]。CHEN等[13]回顧性分析了674例懷疑小腸病變的患者，認(rèn)為CE和雙氣囊小腸鏡(DBE)兩種檢查對(duì)小腸病變的檢出率相似(75.44% vs.67.9%，P>0.05)，且二者結(jié)合起來對(duì)小腸病變的檢出率可達(dá)92.5%；其中，CE的診斷優(yōu)勢主要體現(xiàn)在直徑0.2～2.0cm的小潰瘍和血管畸形的檢出比例上，檢出率分別為83.3%和73.7%，而DBE對(duì)小潰瘍和血管畸形的檢出率僅為33.3%和52.6[35-36]。除此之外，可用于輔助CE診斷CD的生物學(xué)標(biāo)記物有糞鈣蛋白(fecalcalprotectin,FC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)。有研究表明，F(xiàn)C是反應(yīng)CD黏膜炎癥的一項(xiàng)高敏感性指標(biāo)，F(xiàn)C>477μg/g的患者較FC<65μg/g有更高的CD復(fù)發(fā)率，同時(shí)，對(duì)于懷疑CD而FC<50μg/g的患者，其最終經(jīng)CE檢查獲得陽性診斷的概率很低[37-39]。

4 CE對(duì)小腸腫瘤的臨床診斷意義

小腸腫瘤在胃腸腫瘤中相對(duì)少見，占胃腸腫瘤總數(shù)的3%～6%，其中以惡性居多，包括腺癌、小腸間質(zhì)瘤、類癌、淋巴瘤等[2,40-42]。鑒于小腸特殊的解剖位置，大多數(shù)小腸腫瘤起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，常規(guī)檢查手段陽性率低，早期診斷相對(duì)困難，多于疾病中晚期發(fā)現(xiàn)，五年生存率較低[43-45]。目前，CE對(duì)小腸腫瘤的診斷率約為1.6%～11.5%[46]。有研究納入了1 332例行CE檢查的患者，最終57例診斷為小腸腫瘤，診斷率為4.3%，而CTE僅檢出該57例小腸腫瘤患者中的27例伴有陽性發(fā)現(xiàn)[47]。RONDONOTTI等[48]的研究中納入了5 129例進(jìn)行CE檢查的患者，其中小腸腫瘤124例，CE的檢出率為2.4%。原發(fā)性小腸腫瘤中最常見的為胃腸間質(zhì)瘤約占32%，其次為腺癌和類癌；繼發(fā)性小腸腫瘤中以黑色素瘤最為常見，約50%以上的患者主要臨床表現(xiàn)為OGIB。有研究結(jié)果顯示，以O(shè)GIB首發(fā)進(jìn)行CE檢查的患者，6%～12%最終檢出為小腸腫瘤[41]。SHYUNG等[49]提出CE鏡下診斷腫瘤的評(píng)分系統(tǒng)包含以下5要素：出血、黏膜破潰、黏膜表面異常、組織顏色改變、白色絨毛；若評(píng)分結(jié)果大于或等于4，則伴小腸癌腫的可能性較大，若評(píng)分結(jié)果小于或等于2，則可能性較小[45]。除此之外，息肉在小腸腫瘤的病理改變也很常見，臨床上以遺傳性息肉綜合征為代表，包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)和布加綜合征(peutz-jeherssyndrome,PJS)，患者腸道主要是以多發(fā)息肉為主的良性改變，卻伴隨極高的癌變率[50-51]。CE對(duì)這些病變的總體檢出率為55.9%，因此，CE不僅可以對(duì)遺傳性息肉綜合征患者的腸道改變進(jìn)行監(jiān)測，也可對(duì)小腸腫瘤高危人群進(jìn)行篩查和評(píng)估。CHU等[52]的研究著重比較了CE、CTE、DBE三者在小腸腫瘤檢出率方面的一致性，3種檢查手段對(duì)小腸腫瘤的敏感性和特異性分別為55.6%和100%、71.4%和97.5%、88.2%和100%。CE對(duì)小腸腫瘤的診斷優(yōu)勢更多地體現(xiàn)在對(duì)小而獨(dú)立的病變的檢出方面，即小腸腫瘤的早期篩查方面，傳統(tǒng)檢查手段中易被忽視直徑小于或等于1cm的癌腫，約70%最終經(jīng)CE被探查到；然而，由于CE自身視野的局限性，CE對(duì)于直徑大于或等于2cm的腫瘤診斷率相對(duì)較低[36]。

5 CE的缺陷和不足

CE的缺陷和不足：(1)檢查時(shí)間有限，現(xiàn)在常用CE一般供電時(shí)間為8h左右，而CE的運(yùn)動(dòng)主要依賴胃腸道自身的蠕動(dòng)，這樣對(duì)于伴有胃腸動(dòng)力障礙的患者，CE在行至腸道下段時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)電量過低而無法檢查的情況。(2)圖像定位困難，當(dāng)前膠囊無法將所拍攝圖像與腸道的解剖結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確匹配，臨床醫(yī)生僅僅是依據(jù)病例圖像結(jié)合膠囊工作時(shí)間來判斷位置，難以精確定位。(3)不能取活檢和治療，CE在消化道內(nèi)只能依靠腸道的蠕動(dòng)向前運(yùn)動(dòng)，無法自行控制膠囊的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，且只能拍攝圖片，無法進(jìn)行取活檢或治療等操作。(4)CE的視野角度最大僅為140°，視野不夠?qū)掗?，?duì)直徑較大的病灶的辨識(shí)能力相對(duì)較差，難以觀察擴(kuò)張的腸壁全周，且CE在腸道內(nèi)拍攝圖像是隨機(jī)性行為，缺乏選擇性和針對(duì)性，不能對(duì)可疑病灶進(jìn)行重點(diǎn)觀[53]。(5)膠囊嵌頓(capsuleretention,CR)是指CE在胃腸道內(nèi)停留時(shí)間超過兩周甚至引發(fā)小腸梗阻，以至于需要外科手術(shù)來進(jìn)行干預(yù)的情況，是CE最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。CR的主要危險(xiǎn)因素包括：小腸梗阻、NSAIDs藥物服用史、腹部手術(shù)史、腸管扭轉(zhuǎn)等。

6 展 望

歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們,消化內(nèi)鏡的發(fā)展需要依次經(jīng)歷3個(gè)階段,即病灶探查→鏡下活檢→鏡下治療。因此,CE目前還僅僅處于發(fā)展的起始階段，但CE憑借其智能、無創(chuàng)、可視化等獨(dú)特優(yōu)勢，極大地拓展了人類消化道檢查的視野，解決了多年來對(duì)小腸疾病和胃腸道隱血診斷方面的難題，并將逐步成為內(nèi)鏡檢查的主流方法。目前CE的研究熱點(diǎn)主要集中在對(duì)消化道膠囊式微型診療系統(tǒng)的研究開發(fā)工作方面，相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,CE的整體性能將愈加完善，未來CE必將朝著微型化、智能化及多功能化的方向飛速發(fā)展。CE這一新興技術(shù)的出現(xiàn)，標(biāo)志著消化道內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展史又一新的里程碑的誕生，對(duì)消化道無創(chuàng)性疾病診斷意義重大?？梢灶A(yù)料，在不久的未來，CE對(duì)消化領(lǐng)域，尤其是小腸生理功能和疾病發(fā)病機(jī)制等方面，將產(chǎn)生重要的影響。

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