陳先國(guó) 馮振華 黃強(qiáng) 彭業(yè)平 梁浩

輸尿管上段結(jié)石在臨床中具有較高發(fā)生率, 不僅可引起疼痛、血尿、排尿異常等, 且會(huì)誘發(fā)一系列并發(fā)癥, 對(duì)患者身心健康均有較大影響［1］。本研究通過(guò)對(duì)比, 探討了輸尿管鏡鈥激光碎石與后腹腔鏡取石兩種手術(shù)方法在感染性輸尿管上段結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月～2017年10月收治的感染性輸尿管上段結(jié)石患者150例為研究對(duì)象, 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組, 各75例。A組男41例, 女34例；年齡18～69歲, 平均年齡(49.61±10.54)歲；患側(cè)：38例為左側(cè), 37例為右側(cè)；結(jié)石直徑4～21 mm, 平均直徑(14.95±3.12)mm。B組男40例, 女35例；年齡20～67歲, 平均年齡(48.79±9.62)歲；患側(cè)：39例為左側(cè), 36例為右側(cè)；結(jié)石直徑5～23 mm, 平均直徑(14.98±3.33)mm。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均給予抗感染治療, 急性感染控制后實(shí)施手術(shù)。A組行腹腔鏡取石術(shù)治療, 全身麻醉(全麻)后取健側(cè)臥位, 常規(guī)消毒鋪巾, 采用三孔法建立腹膜后操作通道, 分別于肋緣下腋后線、肋緣下腋前線及髂嵴上腋中線置入Trocar。將輸尿管上段游離, 在結(jié)石上方將輸尿管壁切開, 取出結(jié)石, 留置F4.7雙J管。以可吸收線對(duì)輸尿管切口予以間斷縫合, 并留置1根腹膜后引流管, 術(shù)后3 d拔除引流管。B組行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù), 麻醉方式與A組一致,取截石位, 經(jīng)尿道將F8/9.8半硬輸尿管鏡送入膀胱, 以導(dǎo)絲引導(dǎo), 逆行進(jìn)鏡, 至患側(cè)輸尿管內(nèi), 對(duì)結(jié)石部位置、大小、形態(tài)予以明確后, 經(jīng)操作通道將400 μm鈥激光光纖引入, 功率40 W, 將結(jié)石粉碎為直徑≤3 mm碎屑, 留置F4.7雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以紗布稱重法測(cè)定術(shù)中出血量,記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。兩組患者分別于術(shù)后1周、4周復(fù)查CT、泌尿系平片(KUB), 根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)判斷結(jié)石清除情況, 無(wú)殘石或殘石直徑≤3 mm提示結(jié)石清除。觀察比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 所有患者順利完成手術(shù), A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)中出血量對(duì)比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比( ±s)

注：與A組對(duì)比, aP＜0.05, bP＞0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后住院時(shí)間(d)A 組 75 65.14±6.83 70.17±7.01 6.67±1.40 B 組 75 63.78±6.72b 44.78±6.25a 5.02±1.37a t 1.229 23.413 2.742 P 0.221 0 0.007

2.2 兩組患者結(jié)石清除情況對(duì)比 術(shù)后1周結(jié)石清除率A組為93.33%(70/75), 明顯高于B組的82.67%(62/75), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.040, P=0.044＜0.05)；術(shù)后4周結(jié)石清除率A組為97.33%(73/75), 高于B組的88.00%(66/75), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.807, P=0.028＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 A組術(shù)后發(fā)熱2例, 結(jié)石殘留1例, 無(wú)一例血尿, 并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；B組術(shù)后發(fā)熱5例, 結(jié)石殘留3例, 血尿2例, 并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%；A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.127, P=0.042＜0.05)。

3 討論

輸尿管是泌尿系統(tǒng)重要組成部分, 由于輸尿管上段較為狹長(zhǎng), 易形成結(jié)石。輸尿管上段細(xì)菌感染, 可引起細(xì)胞壞死,在輸尿管內(nèi)形成結(jié)晶體, 最終導(dǎo)致結(jié)石。有研究指出［2］, 感染性輸尿管上段結(jié)石依靠保守治療或單純物理方式治療難以達(dá)到根治效果, 應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療。

臨床治療感染性輸尿管上段結(jié)石主要手術(shù)方式包括開放性手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及輸尿管鏡手術(shù), 由于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步及微創(chuàng)理念深入, 腹腔鏡手術(shù)及輸尿管鏡手術(shù)得到廣泛運(yùn)用。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)［3］, 輸尿管鏡下鈥激光碎石具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究中, A組患者接受后腹腔鏡取石術(shù)治療, B組患者接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療, 結(jié)果顯示, A組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均長(zhǎng)于B組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 結(jié)果同上述報(bào)道相符。

但有學(xué)者認(rèn)為［4］, 在輸尿管鏡手術(shù)中, 可造成腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力上升, 引起集合系統(tǒng)內(nèi)尿液返流, 增加尿源性全身感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在輸尿管鏡手術(shù)中, 結(jié)石從輸尿管上段回退至腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)的概率較大, 對(duì)治療效果有較大影響。本研究中, A組術(shù)后1周、4周結(jié)石清除率均明顯高于B組,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較B組低, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 提示后腹腔鏡取石術(shù)結(jié)石清除效果及安全性均優(yōu)于輸尿管鏡技術(shù)。相比于經(jīng)腹腔取石, 后腹腔鏡取石入路直接,可減少組織損傷, 能最大程度減少腹腔內(nèi)臟器干擾, 減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。雖然后腹腔鏡取石操作較復(fù)雜, 但能較徹底清除結(jié)石, 治療效果確切, 且安全性高, 更適用于治療感染性輸尿管上段結(jié)石［5-7］。

在感染性輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療中, 需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前需給予抗感染治療, 預(yù)防感染性休克及膿毒血癥發(fā)生；②術(shù)前應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查對(duì)結(jié)石位置予以明確；③術(shù)者需具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn), 熟練掌握手術(shù)操作技巧［8-10］。

綜上所述, 輸尿管鏡技術(shù)治療感染性輸尿管上段結(jié)石,手術(shù)時(shí)間短, 術(shù)后恢復(fù)快, 但后腹腔鏡取石術(shù)可獲得更確切效果, 且安全性相對(duì)較高, 具有更高臨床價(jià)值。