李學(xué)來(lái) 王重陽(yáng) 朱柏青

輸尿管結(jié)石是臨床上一種較為多見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)病癥, 病癥主要表現(xiàn)為血尿、腰痛及腎積水等, 如果得不到及時(shí)處理,將會(huì)導(dǎo)致腎功能受損, 對(duì)患者的身心健康造成極大損害, 必須及早診斷并治療［1］。手術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的重要手段,其中微創(chuàng)手術(shù)的療效顯著, 常用術(shù)式包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等。臨床實(shí)踐表明, 輸尿管結(jié)石患者經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療后, 有部分患者可能會(huì)出現(xiàn)出血、輸尿管黏膜損傷及輸尿管穿孔等并發(fā)癥?；诖? 本研究為了進(jìn)一步分析微創(chuàng)輸尿管結(jié)石臨床治療的并發(fā)癥發(fā)生情況, 選取本院2013年1月～2017年11月收治的500例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料展開(kāi)回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月～2017年11月收治的500例輸尿管結(jié)石患者作為研究對(duì)象, 均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療適應(yīng)證, 經(jīng)尿路造影、B超、CT以及臨床取石術(shù)取石證實(shí), 臨床表現(xiàn)一定程度的血尿、腎絞痛及腎積水等癥狀［2］?；颊咧心?74例, 女226例；年齡20～60歲,平均年齡(41.5±6.2)歲；病程1～24個(gè)月, 平均病程(10.7±4.5)個(gè)月；結(jié)石直徑5～22 mm, 平均結(jié)石直徑(6.3±5.3)mm；結(jié)石部位：輸尿管上段233例, 輸尿管中段75例, 輸尿管下段192例。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 203例患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。(因本院無(wú)輸尿管軟鏡, 輸尿管上段結(jié)石主要采用經(jīng)皮腎鏡)。采用連續(xù)腰硬聯(lián)合外麻醉, 患者體位為膀胱截石位, 于膀胱鏡輔助下置入F5輸尿管導(dǎo)管并固定, 導(dǎo)管頂部抵達(dá)腎盂或結(jié)石遠(yuǎn)端, 導(dǎo)管用于外接0.9%氯化鈉注射液建立人工腎積水；患者體位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位, 患側(cè)腰部墊軟墊, 于X線輔助下或B超輔助下, 經(jīng)導(dǎo)管建立人工腎積水后, 在第11肋間或12肋下腋后線及肩胛下角線處進(jìn)行穿刺, 穿刺針抵達(dá)腎盞后撤出枕芯, 有液體溢出后經(jīng)穿刺針插入斑馬導(dǎo)絲, 撤出穿刺針鞘；順著斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器從F8擴(kuò)張到F18, 推進(jìn)鏡鞘建立通路, 將硬輸尿管腎鏡置入腎內(nèi), 尋找結(jié)石并經(jīng)氣壓彈道碎石取石, 應(yīng)用液壓灌注泵適當(dāng)水壓沖出結(jié)石碎塊, 稍大結(jié)石塊用鱷嘴鉗鉗取去除；留置雙J管, 術(shù)畢。

1.2.2 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù) 139例患者行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療。連續(xù)腰硬聯(lián)合硬膜外麻醉, 患者體位為截石位, 自尿道置入F8.0/9.8硬性輸尿管鏡, 尋找輸尿管開(kāi)口,置入斑馬導(dǎo)絲, 運(yùn)用液壓灌注擴(kuò)展輸尿管口, 以旋轉(zhuǎn)上挑入鏡法放置輸尿管鏡, 調(diào)節(jié)灌注壓力與速率, 確保視野清晰,緩慢將輸尿管鏡向結(jié)石部位推入, 有息肉或肉芽組織纏繞時(shí)先摘除息肉或撕開(kāi)肉芽組織, 顯露結(jié)石后再置入氣壓彈道碎石探針, 打開(kāi)空氣壓縮泵, 采用脈沖法碎石。

1.2.3 后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù) 158例患者行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療。全身麻醉, 患者取側(cè)臥位, 腰部墊高,在髂棘上緣作小切口, 鈍性游離肌層, 撐開(kāi)相關(guān)筋膜, 游離筋膜后層, 用水囊擴(kuò)張形成大面積游離腔后放置Trocar；同時(shí)建立二氧化碳?xì)飧? 壓力控制在1.3～2.0 kPa左右, 于12肋下、腋前、腋后線交匯的部位作小切口并放置Trocar, 縫合切口避免漏氣；以腎下極為準(zhǔn), 找到輸尿管并將其分離, 在結(jié)石上面用Babacock鉗夾輸尿管壁, 電鉤切開(kāi)結(jié)石上面的輸尿管全層, 夾取結(jié)石, 留置雙“J” 管, 用5-0可吸收線縫合輸尿管切口；常規(guī)留置引流管, 縫合腹部切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄不同微創(chuàng)手術(shù)方式治療輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

500例患者共有23例出現(xiàn)并發(fā)癥, 總發(fā)生率為4.60%。其中203例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)8例, 發(fā)生率為3.94%；139例經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)8例, 發(fā)生率為5.76%；158例后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)7例, 發(fā)生率為4.43%。見(jiàn)表1。

表1 不同微創(chuàng)手術(shù)方式治療輸尿管結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生情況［n, n(%)］

3 討論

輸尿管結(jié)石是一種泌尿外科多發(fā)病, 幾率約為25%, 近幾年隨著人們生活壓力的逐漸增大以及飲食習(xí)慣的改變, 人體尿中的晶體濃度越來(lái)越高, 尿液理化性質(zhì)也逐漸發(fā)生變化,在一定程度上增加了輸尿管結(jié)石的發(fā)病率［3］。相關(guān)報(bào)道指出, 60%以上的輸尿管結(jié)石患者可自己將＜8 mm的結(jié)石排出體外, 但對(duì)于較大的結(jié)石, 尤其是堅(jiān)硬、隱藏的結(jié)石, 則通常需要進(jìn)行手術(shù)取石治療, 否則將會(huì)對(duì)腎功能造成一定的影響［4］, 應(yīng)及早診斷, 及時(shí)治療, 可明顯提升療效。

在輸尿管結(jié)石的臨床治療上, 小結(jié)石可采用藥物排石治療, 較大結(jié)石則一般采用開(kāi)放手術(shù)取石治療, 然而開(kāi)放手術(shù)為有創(chuàng)操作, 會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的侵害性作用, 因此并不被患者樂(lè)于接受, 探討更有效的治療方法迫在眉睫。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床治療中的普遍應(yīng)用, 輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療效果得到了明顯提升。目前, 常用的微創(chuàng)術(shù)式主要包括微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù), 三種術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn), 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因腎鏡的擺動(dòng)幅度較大及腎通道較大, 能快速并準(zhǔn)確找到結(jié)石并沖出, 因此可顯著減少手術(shù)時(shí)間, 且可降低手術(shù)操作對(duì)腎單位造成的損傷, 因此能明顯減少圍術(shù)期的并發(fā)癥, 但經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)要求準(zhǔn)確穿刺定位, 技術(shù)要求較高［5,6］；經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)為輸尿管結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)手術(shù), 但對(duì)于上段輸尿管結(jié)石, 其清除率較低, 導(dǎo)致臨床應(yīng)用存在一定的局限性, 隨著輸尿管軟鏡應(yīng)用于臨床, 此狀況得到改善［7,8］；后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)可確保視野清晰, 能發(fā)現(xiàn)細(xì)小結(jié)石, 因此其結(jié)石清除率較高, 且術(shù)后也鮮少有漏尿、穿孔、假道等不良情況發(fā)生［9,10］。本研究組500例患者共有23例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)8例, 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)8例,后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)7例, 并發(fā)癥總發(fā)生率為4.60%。

綜上所述, 微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效顯著, 尤其是輸尿管中下段結(jié)石使用輸尿管硬鏡, 輸尿管上段結(jié)石根據(jù)醫(yī)院及患者的實(shí)際情況使用經(jīng)皮腎鏡、輸尿管硬鏡或軟鏡,并發(fā)癥發(fā)生率低, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 患者恢復(fù)快, 值得臨床推行。