“階梯”髖臼重建板內(nèi)固定治療髖臼后壁骨折

梁國光

髖臼后壁骨折是髖臼骨折中最為常見的類型, 約占23.7%, 另有26%的髖臼骨折波及后壁。髖臼后壁骨折多半由高能量的暴力導(dǎo)致, 診治療相對(duì)簡(jiǎn)單, 可文獻(xiàn)報(bào)道約1/3的手術(shù)治療患者療效差強(qiáng)人意［1,2］, 原因包括骨折復(fù)位及固定不良, 出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［3］, 導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能不良。目前治療髖臼后壁骨折方法較多, 有使用螺釘, 螺釘結(jié)合鋼板, 1/3管型+重建板聯(lián)合固定等；每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。本次采集的22例髖臼后壁骨折病例, 均使用大博公司的“階梯”重建接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療, 并對(duì)臨床資料進(jìn)行分析, 旨在探討分析此種方法對(duì)髖臼后壁骨折的治療效果及適應(yīng)證, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2017年9月本院收治的22例髖臼后壁骨折患者, 男18例, 女4例；年齡22～57歲,平均年齡41.5歲；受傷至手術(shù)時(shí)間5～12 d, 平均時(shí)間7.1 d；骨折按照 Letounel分類：典型后壁骨折17例, 后上壁骨折2例, 后下壁骨折3例；傷因：交通事故15例, 高處墜落6例,重物砸傷1例；合并傷：髖關(guān)節(jié)后脫位17例, 股骨頭骨折2例,坐骨神經(jīng)損傷1例, 其余合并傷2例。全部髖關(guān)節(jié)后脫位病例入院后均急診手法復(fù)位, 行常規(guī)骨牽引制動(dòng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②嚴(yán)重骨骼缺損；③嚴(yán)重腹部胸腹部臟器損傷患者；④基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大患者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行抽血檢查, X線片以及三維CT重建, 本組患者均為新鮮骨折, 受傷至手術(shù)的時(shí)間為5～12 d, 平均時(shí)間7.1 d。術(shù)前常規(guī)備血及術(shù)前30 min前應(yīng)用抗生素。

1.3.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈麻醉, 健側(cè)臥位。手術(shù)取Kocher-Langenbeck常規(guī)入路, 在后壁緣外側(cè)處顯露髖關(guān)節(jié)囊, 保護(hù)好髖臼唇。完全顯露髖臼后壁骨折塊, 必要時(shí)植入適量人工骨、自體骨等修復(fù)壓縮的關(guān)節(jié)面。手術(shù)過程務(wù)必保護(hù)小骨折塊上附著的肌肉等, 保護(hù)好邊緣骨折塊的盂唇［4］,使用克氏針臨時(shí)固定、力求每個(gè)骨折塊均達(dá)到解剖復(fù)位, 置入時(shí)應(yīng)該注意克氏針方向, 以免阻擋“階梯”鋼板放置。骨折后方置入階梯鋼板固定, 如小塊骨折固定的克氏針可予以保留, 術(shù)中探查并且透視骨折復(fù)位情況、鋼板螺釘位置情況、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)等。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)行抗生素靜滴預(yù)防感染, 術(shù)前30 min至術(shù)后48 h使用抗生素4次, 每12小時(shí) 1次。常規(guī)牽引1月, 常規(guī)行X 線片, 必要時(shí)行 CT 掃描。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)是非常重要, 術(shù)后6～8周不負(fù)重扶拐下地行走；術(shù)后3個(gè)月根據(jù)影像學(xué)上骨折愈合情況, 允許患者逐漸過渡到完全負(fù)重。術(shù)后預(yù)防血栓：常規(guī)應(yīng)用那曲肝素0.5支 (皮下注射),1次/d, 至術(shù)后1周, 并采用雙下肢氣泵治療；口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化［5］。隨訪半年。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量及6個(gè)月后患者髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量采用改良Matta功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定：優(yōu)：解剖復(fù)位；良：骨折殘存移位0～1 mm；可：骨折殘存移位1～2 mm；差：骨折殘存移位＞3 mm。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。6個(gè)月后隨訪時(shí)患者髖關(guān)節(jié)功能采用Meledc aubigne postel評(píng)分系統(tǒng)判定：優(yōu)：無疼痛, 步態(tài)如常, 關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞75%, X片示無明顯關(guān)節(jié)炎改變或輕微關(guān)節(jié)間隙狹窄、硬化；良：輕微疼痛, 步態(tài)如常, 關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞50%, X片示關(guān)節(jié)面硬化, 關(guān)節(jié)間隙狹窄, 骨贅形成；可：中度疼痛, 輕度跛行, 關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜50%, X片顯示有明顯關(guān)節(jié)狹窄, 關(guān)節(jié)面硬化和骨贅形成；差：明顯疼痛, 跛行, 關(guān)節(jié)僵硬伴畸形, X片顯示有明顯關(guān)節(jié)炎改變［6］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 術(shù)中出血200～500 ml, 平均出血量320 ml,手術(shù)時(shí)間80～130 min, 平均手術(shù)時(shí)間93 min。

2.2 骨折復(fù)位及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 骨折復(fù)位優(yōu)18例,良3例, 差1例, 優(yōu)良率為95.4%。見表1。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)16例, 良3例, 可2例, 差1例, 優(yōu)良率為86.4%。見表2。1例術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎, 予以口服非甾體類抗炎藥物處理后癥狀明顯緩解, 1例患者術(shù)前存在坐骨神經(jīng)損傷,適當(dāng)制動(dòng)、理療、營養(yǎng)神經(jīng)等處理, 約4個(gè)月后恢復(fù)良好。

表1 22例患者骨折復(fù)位情況(n,%)

表2 22例患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(n,%)

3 討論

髖臼后壁骨折是最常見的髖臼骨折, 盡管后壁骨折是較易復(fù)位的骨折類型, 但治療不當(dāng)仍可造成股骨頭缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等嚴(yán)重并發(fā)癥, 因此受到廣大骨科醫(yī)師的重視［7］。大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示髖臼后壁骨折的臨床療效并不令人滿意, 手術(shù)治療優(yōu)良率68%～89%。有文獻(xiàn)報(bào)道后壁骨折的預(yù)后較其他復(fù)雜髖臼骨折差, 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎和股骨頭缺血性壞死是髖臼后壁骨折遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的主要原因［8,9］。本組患者數(shù)量偏少, 使用“階梯”鋼板復(fù)位固定骨折, 在骨折復(fù)位優(yōu)良率達(dá)到95.4%的情況下, 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.4%, 與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相比, 優(yōu)良率在區(qū)間高值, 證明此種固定效果療效較佳。

髖臼后壁骨折的手術(shù)治療結(jié)果受諸多因素影響。年齡＞55歲、合并有髖關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位時(shí)間＞12 h、骨折移位＞1 cm、粉碎性骨折等, 均不利于獲得良好的治療結(jié)果；復(fù)位質(zhì)量是影響預(yù)后最重要的可控性因素, 后壁骨折粉碎、髖臼頂軟骨下骨損傷是后壁骨折預(yù)后不良的相關(guān)因素［10］。幾乎所有髖臼后壁骨折的損傷均為股骨頭向后上撞擊髖臼后壁造成, 后壁骨折塊向后上翹起。按骨折固定的基本原理, 內(nèi)固定物應(yīng)該放置在更能防止骨折塊再次移位的位置。因此, 為避免后壁骨折塊再向后上移位, 鋼板應(yīng)放髖臼后壁前緣, “階梯”鋼板特殊的層疊狀設(shè)計(jì), 前方鋼板可予以骨折良好的貼附及支撐, 后方相連的鋼板給前方鋼板提供強(qiáng)有力的支撐,給手術(shù)者提供良好的固定方法。

綜上所述, “階梯”鋼板能夠予以髖臼后壁骨折良好的“貼附”及牢靠的“支撐”固定, 值得進(jìn)一步探討推廣。