周媛婷，張飄飄，易利華

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 南京 214000）

國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（Joint Com?mission International，JCI）標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)［1］，“安全、質(zhì)量”是 JCI評審的核心內(nèi)容，它詳細(xì)闡釋了全面質(zhì)量改進(jìn)的方法，要求通過持續(xù)改進(jìn)來確保質(zhì)量與安全［2］。我院在2015年8月順利通過了JCI國際認(rèn)證，并率先提出“JCI思維”指導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行全面質(zhì)量管理［3］。

跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上，往往給患者造成新的傷害，嚴(yán)重威脅患者的身心健康［4，5］，國外有研究報道，約有25%的住院患者跌倒是可以預(yù)防的［6］。按照J(rèn)CI（第五版）標(biāo)準(zhǔn)的“患者安全與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”中提到的減少因跌倒致患者傷害的危險理念，本研究在JCI思維指導(dǎo)下，運(yùn)用PDCA管理法［7］對住院患者防跌倒進(jìn)行管理，并選取個案進(jìn)行追蹤，通過個案發(fā)現(xiàn)的問題按照PDCA模式進(jìn)行改進(jìn)，評價JCI思維下PDCA管理法對預(yù)防住院患者發(fā)生跌倒的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2015年5月至2016年4月外科生活基本自理的住院患者800名作為對照組，按照常規(guī)防跌倒健康宣教模式進(jìn)行護(hù)理，收集以上患者住院期間對防跌倒健康宣教的滿意度、防跌倒健康宣教知曉率、跌倒發(fā)生率相關(guān)數(shù)據(jù)。將2016年6月至2017年5月外科生活基本自理的住院患者800名作為實(shí)驗(yàn)組，按照PDCA循環(huán)制定的計劃進(jìn)行實(shí)施，根據(jù)防跌倒健康宣教的滿意度、防跌倒健康宣教知曉率、跌倒發(fā)生率與對照組進(jìn)行對比，評價JCI思維下PDCA管理法對預(yù)防住院患者發(fā)生跌倒的成效。

1.2 研究方法

1.2.1 計劃分析（Plan）。對照組共發(fā)生住院患者跌倒17起，患者對防跌倒健康宣教的滿意度為87.1%，對防跌倒健康宣教知識知曉率為78.3%，跌倒發(fā)生率為2.13%。對17例患者跌倒原因進(jìn)行調(diào)查，部分跌倒患者多方面原因并存，運(yùn)用柏拉圖分析法對以上患者跌倒原因進(jìn)行分析（見表1，圖1）。按照J(rèn)CI思維管理理念，結(jié)合JCI追蹤方法學(xué)［8］，通過柏拉圖分析法，在完善跌倒原因細(xì)微因素整改的同時，著重進(jìn)行重點(diǎn)因素的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，即：（1）護(hù)士對患者跌倒危險因素的評估缺乏準(zhǔn)確性；（2）護(hù)士對存在跌倒風(fēng)險患者的健康宣教不足；（3）患者對健康宣教內(nèi)容掌握度不夠，（4）病房環(huán)境存在安全隱患。

1.2.2 制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格執(zhí)行（Do）。（1）護(hù)士對患者跌倒危險因素的評估缺乏準(zhǔn)確性。①利用質(zhì)量控制會及晨會時間組織護(hù)士進(jìn)行跌倒相關(guān)知識專項(xiàng)培訓(xùn)，尤其是年輕護(hù)士，要反復(fù)加強(qiáng)檢查提問，強(qiáng)化護(hù)士的職業(yè)道德，提高保護(hù)患者意識。②啟用住院患者跌倒/墜床評估表（見表2）。對于新入院患者要進(jìn)行跌倒危險程度評估，并且根據(jù)患者在院期間治療變化進(jìn)行動態(tài)評估，確保每一位存在跌倒風(fēng)險的在院患者均能及時得到準(zhǔn)確評估。③以大外科為單位，成立住院患者跌倒管理質(zhì)控小組，每月對各科室跌倒危險因素評估進(jìn)行質(zhì)量評分。同時，科室由護(hù)士長、責(zé)任組長、質(zhì)控員組成科室內(nèi)質(zhì)量控制小組，對科內(nèi)各成員的跌倒危險因素進(jìn)行質(zhì)量評分。

表1 患者跌倒原因分析 （n）

圖1 患者跌倒原因柏拉圖

（2）護(hù)士對存在跌倒風(fēng)險患者的健康宣教不足。①對存在跌倒風(fēng)險患者在床尾及腕帶上放置標(biāo)識，發(fā)放健康宣教手冊，并逐條進(jìn)行宣教。②加強(qiáng)服用易致跌倒藥物患者的宣教，如服用降壓藥患者注意預(yù)防體位性低血壓，服用鎮(zhèn)靜類藥物患者未完全清醒時不可下床行走。③跌倒高?；颊撸ㄔu分≥4分），建議家屬陪護(hù)，加強(qiáng)巡視，教會患者使用床頭呼叫器，以便及時解決患者各項(xiàng)需求。

表2 住院患者跌倒/墜床評估表

（3）患者對健康宣教掌握度不夠。①制定圖譜健康宣教手冊，此手冊適用于各文化層次患者。宣教時運(yùn)用通俗易懂語言，幫助患者記憶注意事項(xiàng)。②晨晚間護(hù)理加強(qiáng)床尾及腕帶有標(biāo)識患者的防跌倒宣教，在進(jìn)行宣教后聽取患者對宣教內(nèi)容進(jìn)行復(fù)述，對于理解能力有限的患者做好家屬的宣教，評價患者或家屬對宣教內(nèi)容的掌握程度。③對患者進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)患者需要做自理能力以外的事時，要積極尋求護(hù)士幫助，提高患者依從性。

（4）病房環(huán)境存在安全隱患。①保持病房環(huán)境干凈整潔，病室內(nèi)不堆放雜物。②定期檢查床頭照明、床欄、廁所扶手防滑墊等保護(hù)裝置，出現(xiàn)故障及時維修。③巡視病房發(fā)現(xiàn)地上有水漬提醒患者注意防滑并及時清理干凈。

1.2.3 檢查落實(shí)（Check）。按照J(rèn)CI要求，實(shí)事求是，公開公正。由跌倒質(zhì)量控制小組成員評價病區(qū)內(nèi)各項(xiàng)防跌倒護(hù)理措施是否到位，并對患者進(jìn)行訪視，調(diào)研患者對防跌倒宣教的滿意度、對防跌倒宣教知識知曉率、是否發(fā)生跌倒等。

1.2.4 改進(jìn)處理（Action）。根據(jù)質(zhì)控小組檢查結(jié)果，進(jìn)一步分析改進(jìn)重點(diǎn)，制定新的計劃及改進(jìn)措施，進(jìn)入新的PDCA循環(huán)。

2 結(jié) 果

2.1 對于前期外科住院患者跌倒原因中重點(diǎn)因素的改進(jìn)

實(shí)施PDCA管理后，護(hù)士對患者跌倒危險因素的評估準(zhǔn)確率達(dá)到了98.7%，能夠根據(jù)患者病情、治療變化進(jìn)行動態(tài)評估、動態(tài)監(jiān)測。護(hù)士對存在跌倒風(fēng)險患者的防跌倒健康宣教普及率達(dá)到99.3%，均能及時向患者發(fā)放健康宣教手冊，并詳細(xì)指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)?；颊呋蚺阕o(hù)家屬對于宣教知識的掌握程度達(dá)到了91.1%，病房環(huán)境安全性得到了提升，房間整齊無雜物擺放，地面出現(xiàn)水漬能夠及時清理，大大保證了患者的住院安全。

2.2 與對照組外科跌倒患者各項(xiàng)檢測指標(biāo)進(jìn)行比較

實(shí)驗(yàn)組共發(fā)生跌倒4例，采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件對外科住院患者的防跌倒宣教滿意度、防跌倒宣教知曉率、跌倒率進(jìn)行分析，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 防跌倒對照組與實(shí)驗(yàn)組結(jié)果 （%）

3 討 論

PDCA循環(huán)是經(jīng)典的醫(yī)院管理方法，JCI思維下對住院患者跌倒實(shí)施PDCA管理，使患者對防跌倒健康宣教的滿意度、防跌倒健康宣教知曉率都有了明顯提升，降低了跌倒發(fā)生率，從而證實(shí)了JCI思維下的PDCA管理法對預(yù)防和減少住院患者跌倒發(fā)生起到了積極促進(jìn)作用。

護(hù)理安全管理是護(hù)理工作的基本要求，同時反映了JCI“一切以患者為中心”的核心理念［9］。在JCI思維指導(dǎo)下，通過追蹤方法學(xué)進(jìn)行患者防跌倒的PDCA循環(huán)管理，能夠有效的減少因跌倒致患者傷害的危險。在保證患者住院安全的同時，PDCA管理改進(jìn)措施督促護(hù)士用心與患者溝通，認(rèn)真細(xì)致為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，大大提升了患者住院期間的滿意度。