徐 康，陳侃侃 ，3,胡明禮，花曉莉 ，陳玉煥，葉春暉

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院慢性病管理中心，2門診部，3信息統(tǒng)計(jì)中心；4淮安市中醫(yī)院院辦，江蘇 淮安 223300）

近年來，我國慢性病發(fā)病呈快速上升趨勢，隨著疾病譜的變化、不良生活方式、人均期望壽命的增長等［1，2］，慢性病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)一步加劇，不斷改善慢性病患者的生活質(zhì)量，成為了國家衛(wèi)生部門乃至全社會的重要工作之一。

1 慢性病管理存在的主要問題

1.1 患者治療依從性低，規(guī)范化管理不足

慢性病特點(diǎn)是人口基數(shù)大，發(fā)病時間長，病情進(jìn)展相對緩慢，有可能需要終身服藥及高頻率疾病指標(biāo)監(jiān)測。但許多患者對藥物治療及良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成依從性非常低，對疾病管理重視度不夠，缺乏家庭成員關(guān)注和專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，無法做到規(guī)范化管理。有時老年患者不得不求助各類眼花繚亂的保健品廣告和推銷。目前我國慢性病的防控仍處于人群知曉率低、控制率低、并發(fā)證高的現(xiàn)實(shí)困境［3］。

1.2 基層醫(yī)療難以信任，三甲醫(yī)院“人滿為患”

根據(jù)國家衛(wèi)生規(guī)劃政策，慢性病日常管理由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，但目前患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在信任度低的問題，無法將疾病的管理放心地交給基層醫(yī)生，同時基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病的管理建檔率低，假檔、死檔等問題叢生，進(jìn)一步降低了患者在基層開展慢性病規(guī)范化治療的可能性，迫使慢性病患者不得不舍近求遠(yuǎn)，跑到大型綜合性三甲醫(yī)院去就診。然而大型三甲醫(yī)院門診普遍存在“三長一短”現(xiàn)象，在沒有子女陪伴的情況下，讓老人定期來擠長隊(duì)，又使得老人“望門診而卻步”，極大地降低了慢性病患者定期隨訪意愿。

1.3 醫(yī)保覆蓋范圍較低，缺乏系統(tǒng)性保障舉措

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度在門診慢性病患者管理中的引入，慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，宋蕾等［4］研究發(fā)現(xiàn)，近年來慢性病門診人次數(shù)增長速度高于住院人次數(shù)，門診在慢性病患者的管理中所起作用愈發(fā)明顯。但由于覆蓋面較低，病種范圍不統(tǒng)一，只能解決部分病種患者的醫(yī)療費(fèi)用，門診病人個人負(fù)擔(dān)依舊較重；更重要的是，目前門診慢性病支付報(bào)銷方式?jīng)]有充分考慮慢性病的特殊性，忽視了慢性病疾病管理的系統(tǒng)性和規(guī)范性，缺乏一整套從治療到康復(fù)甚至預(yù)防保健的措施。

2 門診慢性病管理特色實(shí)踐

移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)具有實(shí)時性、針對性、互動性和經(jīng)濟(jì)性等特點(diǎn)，可以有效利用碎片化時間，對患者進(jìn)行不間斷的監(jiān)測、提醒、鼓勵和個性化教育，多平臺兼容，形式多樣。近年來，眾多的研究也證實(shí)了移動互聯(lián)技術(shù)對慢性病管理帶來的重要作用［5，6］。

2.1 引入“互聯(lián)網(wǎng)+”，路徑管理加強(qiáng)規(guī)范化服務(wù)

依托移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的諸多特性，我院從醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性角度出發(fā)，指導(dǎo)合作科技公司開展“網(wǎng)絡(luò)平臺”建設(shè)，為慢性病管理搭建規(guī)范性、可控性、直觀性的路徑管理工具（見圖1）。首先，突出規(guī)范性?！熬W(wǎng)絡(luò)平臺”充分借鑒臨床路徑管理方式，依據(jù)慢性病防治的權(quán)威性指南，設(shè)計(jì)符合相應(yīng)病種診療規(guī)范，以時間軸為核心的病種管理路徑，輔以事件功能模塊，從設(shè)計(jì)上突出對慢性病患者疾病管理的規(guī)范化。其次，重視可控性。“網(wǎng)絡(luò)平臺”對時間軸上各事件功能模塊，依據(jù)醫(yī)、患及醫(yī)生不同級別等分類分級標(biāo)準(zhǔn)，分別賦予不同人員相應(yīng)事件功能的操作權(quán)限，實(shí)現(xiàn)對平臺的良好管理。最后，展示直觀性。在“網(wǎng)絡(luò)平臺”醫(yī)生端，醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情，按照相應(yīng)疾病診療規(guī)范管理的時間節(jié)點(diǎn)，在時間軸上拖動不同的事件，為患者定制個性化的疾病管理方案；而患者能夠根據(jù)個人接收和使用習(xí)慣設(shè)置部分事件的消息、提醒等頻次和方式，無論在醫(yī)生端還是患者端對疾病的治療和管理都變得一目了然，讓慢性病隨訪管理直觀明了。

2.2 打造“微服務(wù)”，團(tuán)隊(duì)管理保證同質(zhì)化醫(yī)療

圖1 蘇北慢性病管理醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺框架圖

圍繞醫(yī)師和患者終端，打造觸目可及的“微服務(wù)”品牌，著力構(gòu)建“Team to Team服務(wù)模式”。由資深專家、?？漆t(yī)生、資深護(hù)理師、健康管理師、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，由患者、家屬、社區(qū)/家庭醫(yī)生組成患者團(tuán)隊(duì)。兩個團(tuán)隊(duì)的組建最大程度地保證醫(yī)療的同質(zhì)性，也最大程度地包容患者的多樣性。根據(jù)云平臺個人數(shù)據(jù)庫健康管理狀況，醫(yī)生變被動為主動，定期跟蹤患者病情變化，比患者及家屬更關(guān)心患者健康狀況的轉(zhuǎn)變，改變了以往醫(yī)生被動等病人上門求醫(yī)的模式。

2.3 提供微支付，閉環(huán)服務(wù)做到全過程管理

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)建設(shè)，全面覆蓋院前、院中、院后，涉及到一次完整就醫(yī)閉環(huán)的方方面面，通過對移動支付、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的引入，著力實(shí)現(xiàn)從預(yù)約就診到藥品配送完整的門診診療服務(wù)鏈。在服務(wù)架構(gòu)上，提出了“2+2”模式，著力打造“兩個中心，兩個服務(wù)號”?！皟蓚€中心”即為：以慢性病臨床管理路徑建設(shè)為戰(zhàn)略核心，在新醫(yī)改模式下探索分級診療新機(jī)制；以患者手機(jī)屏幕為技術(shù)核心，打造移動服務(wù)平臺，簡化患者就診服務(wù)流程。“兩個服務(wù)號”即為形成診療服務(wù)與非診療服務(wù)業(yè)務(wù)相互獨(dú)立的兩個微信服務(wù)號（見圖2），患者利用移動終端，通過在線支付，足不出戶，坐享健康服務(wù)。

圖2 醫(yī)院移動醫(yī)療設(shè)計(jì)框架圖

2.4 構(gòu)建質(zhì)控體系，數(shù)據(jù)監(jiān)測提升管理質(zhì)量

質(zhì)量控制是保證醫(yī)療安全與質(zhì)量的重要手段，仿照線下診療服務(wù)環(huán)節(jié)，對線上管理平臺多環(huán)節(jié)引入質(zhì)量控制管理，以慢性病規(guī)范化管理時間軸為基礎(chǔ)，建立路徑完成率、管理規(guī)范率、回復(fù)及時性、患者滿意度等多方位的定量與定性指標(biāo)相結(jié)合的質(zhì)量控制評價體系，做到對慢性病長期規(guī)范化管理。參照臨床路徑變異管理理念，加強(qiáng)對慢性病各病種管理路徑關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)和整個疾病管理變異的把控，建立監(jiān)控可測的信息化系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)異常管理情況及患者變異原因，著實(shí)提升慢性病患者疾病管理質(zhì)量，打造循環(huán)改進(jìn)的慢性病管理服務(wù)機(jī)制。

2.5 創(chuàng)新服務(wù)形式，優(yōu)質(zhì)服務(wù)深化管理內(nèi)涵

創(chuàng)新管理服務(wù)模式，積極與第三方協(xié)作，在門診搭建優(yōu)醫(yī)小站，為患者提供多種常規(guī)的免費(fèi)健康指標(biāo)監(jiān)測服務(wù)。通過小站建設(shè)，隨時隨地對有需要的人群提供準(zhǔn)確、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。建立門診導(dǎo)診服務(wù)臺，為行動不方便或沒有子女陪同的老年慢性病會員患者提供診前服務(wù)、接待候診、陪同診療、陪同檢查、代替取藥等服務(wù)，為門診慢性病弱勢人群打造全體驗(yàn)式過程服務(wù)，將有助于提升看病效率，降低門診潛在危險(xiǎn)的發(fā)生，緩解醫(yī)患關(guān)系。

3 思考與建議

3.1 出臺保障政策，完善管理機(jī)制體制

政府的引導(dǎo)和扶持是關(guān)鍵。建議政府和相關(guān)主管部門要把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)作為城市智慧化建設(shè)的一項(xiàng)主導(dǎo)和核心項(xiàng)目來抓，在人員、資金、政策等方面給予傾斜，推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)不斷發(fā)展壯大，制定“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展的政策措施，協(xié)調(diào)解決面臨的困難和問題。加大對開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項(xiàng)目的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)和加入管理的患者扶持力度，進(jìn)一步完善收費(fèi)政策和醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制，并把各種機(jī)制落到切實(shí)加快”互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)發(fā)展上來，為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展提供足夠保障。

3.2 加強(qiáng)知識宣傳，轉(zhuǎn)變認(rèn)識落后觀念

首先要把提升醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識和轉(zhuǎn)變患者落后觀念放在第一位。一是要加大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)識。組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生行政部門干部、有意向合作的專業(yè)互聯(lián)網(wǎng)公司到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)發(fā)展較快的地區(qū)學(xué)習(xí)參觀，借鑒經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)定開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)的信心和決心。借機(jī)開展“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療國家戰(zhàn)略和“健康中國”建設(shè)的大背景，積極發(fā)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)規(guī)劃，對于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是分布廣、規(guī)模小的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要規(guī)范統(tǒng)一接口標(biāo)準(zhǔn)，便于互聯(lián)互通；二是要轉(zhuǎn)變患者觀念。建議衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)，有意識地開展形式多樣的宣傳活動，提高患者對慢性病的認(rèn)識，讓患者樹立“把慢性病防治當(dāng)作每日生活必修課”觀念。

3.3 強(qiáng)化應(yīng)用安全，重視患者隱私保護(hù)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”給人們生活帶來便利的同時，患者隱私安全問題不容忽視。診療信息屬于患者的隱私，醫(yī)務(wù)人員或者患者的多個終端均能方便實(shí)現(xiàn)連接，大大提高了診療信息的泄露風(fēng)險(xiǎn)。美國通過頒布法案，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)管，降低患者數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)。我國也應(yīng)借鑒國外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，出臺適合我國國情的相關(guān)法律法規(guī)并落實(shí)監(jiān)管。同時加強(qiáng)對科學(xué)技術(shù)手段的應(yīng)用，通過對網(wǎng)絡(luò)平臺患者信息加密、設(shè)置防火墻或電子簽名等方式，加大對患者診療信息安全的保護(hù)。

3.4 開展前瞻研究，推動行業(yè)健康發(fā)展

許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè)作為國家醫(yī)療保健系統(tǒng)建設(shè)的重要發(fā)展方向之一，越來越多的發(fā)展中國家也逐步關(guān)注和重視“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”研究和應(yīng)用。針對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展國情，各地對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展模式進(jìn)行了廣泛探索，相關(guān)研究主要表現(xiàn)在國外經(jīng)驗(yàn)介紹、發(fā)展模式探討、系統(tǒng)綜述、發(fā)展現(xiàn)狀討論等，而關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”健康管理療效評價、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果、醫(yī)療健康指標(biāo)控制等方面前瞻性研究仍處于空白。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”優(yōu)勢，基于大數(shù)據(jù)平臺，對包括政策法規(guī)、網(wǎng)絡(luò)安全、醫(yī)學(xué)倫理等方面進(jìn)行多方位研究探討，為行業(yè)發(fā)展提供決策建議，助推“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”更好更快發(fā)展。

在醫(yī)改推動分級診療構(gòu)建的大背景下，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，依托三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，搭建“網(wǎng)絡(luò)平臺”，以門診為線下診療據(jù)點(diǎn)，以“網(wǎng)絡(luò)平臺”為線上管理據(jù)點(diǎn)，線上線下結(jié)合，不僅有助于實(shí)現(xiàn)慢性病患者高水平的長期規(guī)范化管理，而且與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所形成的健康服務(wù)網(wǎng)，在提升基層醫(yī)生管理水平的同時，有效實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，為構(gòu)建分級診療和雙向轉(zhuǎn)診打開綠色通道，探索一條實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)落地的新途徑、新舉措。