劉珺珺，蔣文偉

（南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院財務處，江蘇 南京 210008）

公立醫(yī)院具有公益性，要求醫(yī)院不能過于強調(diào)創(chuàng)收的傾向，而是為人民群眾提供醫(yī)療服務平臺。為解決“看病難，看病貴”的問題，多年來，我國醫(yī)療體制改革一直在“市場化”和“政府主導”的兩條道路上反復搖擺。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會公益事業(yè)，在社會主義市場經(jīng)濟中，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也應擴大“市場”的作用。公立醫(yī)院的公益性和資本的逐利性兩者之間的矛盾使得公立醫(yī)院融資及三產(chǎn)發(fā)展進程陷入進退兩難困境［1］。公立醫(yī)院在三產(chǎn)發(fā)展過程中，不能自身利益膨脹、營利動機過強而忽視了其理應承擔的社會責任［2］。公立醫(yī)院在市場經(jīng)濟中有著其獨特和不可取代的作用，政府在醫(yī)療服務管理行為中也有著重要的影響力。與企業(yè)相比，公立醫(yī)院具有多重角色，但醫(yī)院的長效發(fā)展與百年企業(yè)的發(fā)展十分相似。醫(yī)院除了承擔醫(yī)療、預防、保健和公共衛(wèi)生管理等各項醫(yī)療服務外，也需承擔治病救人、救死扶傷等人道主義社會責任。如何確保醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展和加快現(xiàn)代化醫(yī)院的建設，已成為公立醫(yī)院管理的首要問題。

隨著政策的變化及市場經(jīng)濟的發(fā)展，公立醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展步履艱難。上世紀80年代后期，許多醫(yī)院曾一窩蜂地大辦三產(chǎn)，新建投資了旅館業(yè)、餐飲業(yè)、服裝業(yè)、商店及服務公司等。但是，由于醫(yī)院忽視了自身的服務對象，偏離自身的衛(wèi)生資源優(yōu)勢，目標不明確導致醫(yī)院盲目參與市場競爭，進入不熟悉的行業(yè)，涉足毫無優(yōu)勢的領域，既無決策力，更無競爭力，最終結(jié)局只能是被市場經(jīng)濟所淘汰［3］。事實上，醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展市場一直存在，對醫(yī)院而言市場潛力也是大有可為的。隨著社會主義計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變的深化，醫(yī)院應明確，充分利用自身優(yōu)勢，主動參與市場競爭，通過服務主體明確、服務項目及內(nèi)容特色鮮明的三產(chǎn)拓展，適度拓寬醫(yī)院的醫(yī)療市場，以確保醫(yī)院在激烈的市場競爭中立于不敗之地。

公立醫(yī)院適度發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)是醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的重要保障。第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展不但可以增加醫(yī)院財源，減輕政府的財政負擔，緩解醫(yī)院資金不足現(xiàn)狀，而且可以增加醫(yī)院職工的個人收入，在一定程度上彌補公立醫(yī)院待遇偏低。其次，通過第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，可以不斷擴大醫(yī)院的社會影響力，為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)提供更多的服務，承擔更多的社會責任［3］。通過第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院可逐步融入市場經(jīng)濟運行體制，營造市場競爭意識，開拓醫(yī)院管理視野，引入更多社會資源支持、合作等以保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，同時可最大程度地為醫(yī)院職工及家屬謀福利，一定程度地解決社會就業(yè)，承擔更多的社會責任。

1 存在問題

在公立醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展初期，大多數(shù)醫(yī)院都成立了第三產(chǎn)業(yè)公司，目的僅在于單位投資注冊，并沒有太多新增業(yè)務開展，更多的是原來的預算外資金來源渠道，而人員、業(yè)務范圍，辦公地點都沒有變化，其實就是一套人馬，兩塊牌子。這些新成立的部門或者公司基本上是由原來的單位人員分管，根本談不上經(jīng)商經(jīng)驗，談不上大發(fā)展，更談不上與市場銜接。經(jīng)過幾年磨合，今天不少醫(yī)院通過提升自身醫(yī)療服務質(zhì)量，拓寬特色鮮明的服務領域，加大三產(chǎn)的發(fā)展力度，獲得了很好的社會與經(jīng)濟效益。但是也有不少醫(yī)院對三產(chǎn)創(chuàng)建的認識不足，或過多顧慮政策風險、或是受自身條件和環(huán)境的制約，公立醫(yī)院三產(chǎn)的發(fā)展緩慢。

1.1 官本位及市場意識不到位

對興辦三產(chǎn)動力不夠及認識不足，在許多人的意識當中，認為醫(yī)院屬于福利型單位，醫(yī)院的發(fā)展理所當然應當依靠政府的財政投入，一等、二靠、三要的思想嚴重，對三產(chǎn)的發(fā)展不求有功，但求無過。其實，發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)并不是簡單地為了公立醫(yī)院的盈利，通過三產(chǎn)的發(fā)展，可以促使公立醫(yī)院不斷創(chuàng)建新的醫(yī)療服務項目，逐步提高醫(yī)療服務質(zhì)量，這樣也能更好地為人民群眾提供服務。興辦三產(chǎn)經(jīng)濟效益不是唯一追求目標，三產(chǎn)帶來的經(jīng)濟效益最終目標仍是為社會提供更優(yōu)質(zhì)、長久的服務，更好地承擔更多的社會責任。

1.2 產(chǎn)業(yè)發(fā)展目標不明確

有些醫(yī)院發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)脫離實際情況，盲目追求高而快，大肆發(fā)展與醫(yī)院主業(yè)及醫(yī)院服務毫無關聯(lián)的業(yè)務，往往導致效益不佳，浪費嚴重。醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)管理機構及人員的不確定性，就使得第三產(chǎn)業(yè)的人員沒有長遠的發(fā)展規(guī)劃，更多的是追求短期效益，這必然導致產(chǎn)業(yè)發(fā)展沒有后勁，被市場淘汰成為必然。

1.3 自主權難以落實，責權利不明確

公立醫(yī)院許多單位形式上都完成了工商注冊，具備了法人資格，似乎符合各種規(guī)范及政策要求。但是，絕大多數(shù)的法人代表或者經(jīng)理真正的自主權并不適合市場競爭的要求。事實上，公立醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)的管理者往往無權獨立決定許多事情，如各種人事關系仍需隸屬于醫(yī)院的管理序列，這必然導致醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)管理主體產(chǎn)權不清，責權利難以明確。

1.4 人才欠缺

人員分流是許多公立醫(yī)院創(chuàng)建三產(chǎn)的出發(fā)點，從頭到尾就沒有長遠發(fā)展規(guī)劃，第三產(chǎn)業(yè)往往成為醫(yī)院“難民”收容所。大多數(shù)人認為，分流去搞三產(chǎn)就是不務正業(yè)、就是官路不通、就是不光彩的事情。再者，由于三產(chǎn)人員與醫(yī)院人員實行雙重待遇標準，一定會造成聘用人員沒有歸屬感，難以全身心地投入到事業(yè)中來，這樣就難以形成骨干隊伍及人才梯隊，三產(chǎn)的發(fā)展就更無從談起。

2 實踐與體會

公立醫(yī)院三產(chǎn)的發(fā)展應秉持“主業(yè)突出，以副補主，多業(yè)并舉”的基本原則，應基于醫(yī)院實際及自身特色和優(yōu)勢，合理地利用自身資源，在堅持主業(yè)的基礎上不斷開發(fā)特色醫(yī)療服務項目，并將其轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力。從而，在不斷提高醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)業(yè)整體水平的同時，醫(yī)院既可獲取一定的收益，也可促進醫(yī)院人事制度和后勤管理體制的改革，在補償醫(yī)院事業(yè)經(jīng)費不足的同時，更好地承擔對社會、對患者、對醫(yī)院及醫(yī)護員工的多重職責。我院三產(chǎn)的發(fā)展也是在逐步拓展之中，三產(chǎn)的發(fā)展目標及推進規(guī)劃、管理規(guī)范及人才引進等諸多方面也是一個逐步進化的過程。

2.1 綜合規(guī)劃、穩(wěn)步推進、規(guī)范管理

公立醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展受制于多重因素制約，過快過高規(guī)劃不現(xiàn)實。據(jù)此，我院三產(chǎn)規(guī)劃遵循綜合規(guī)劃、穩(wěn)步推進、規(guī)范管理的原則，于2012年成立了醫(yī)院管理有限公司，重點從會議及展覽服務、健康信息咨詢服務、知識產(chǎn)權代理服務、醫(yī)療技術咨詢服務、醫(yī)療器械/辦公/衛(wèi)生耗材銷售、餐飲/停車管理等方面展開。醫(yī)院領導始終關注著公司的發(fā)展，在政策、人員、信息等方面提供多方支持。多年來，公司由一名總會計師分管，實踐證明，院領導的支持，是辦好三產(chǎn)和企業(yè)的關鍵。為了加快公司產(chǎn)業(yè)的發(fā)展速度，理順管理程序，公司制定了各項規(guī)章制度，采取統(tǒng)一及自主相兼顧的管理模式，即法人統(tǒng)一，改變原醫(yī)院負責人任企業(yè)法人的做法，明確公司經(jīng)理為產(chǎn)業(yè)的法人，形成各部門向企業(yè)法人負責，企業(yè)法人向醫(yī)院負責的工作程序。公司經(jīng)理在產(chǎn)業(yè)的財務管理中，服從公司財務部的領導，醫(yī)院財務具有審核及監(jiān)督權力，使產(chǎn)業(yè)公司的資金運作規(guī)范化、程序化、公開化?；诰C合規(guī)劃、穩(wěn)步推進的原則，我院三產(chǎn)發(fā)展采取公司管理與醫(yī)院管理并舉模式。目前，醫(yī)院已將會議及展覽服務、健康信息咨詢、知識產(chǎn)權代理服務、醫(yī)療技術咨詢服務、醫(yī)療器械/辦公/衛(wèi)生耗材銷售及停車場管理等轉(zhuǎn)入公司，完全按照市場化機制運作，而涉及面比較廣的餐飲服務仍舊納入醫(yī)院管理，今后在政策允許及醫(yī)院發(fā)展適當時期也可劃歸公司管理。

2.2 目標明確，有針對性開展優(yōu)勢項目服務

公立醫(yī)院服務作為民生資源，在滿足人們的健康基本需求的基礎上，整合醫(yī)院資源以滿足人民群眾就醫(yī)過程中對吃、住、行、游、購、娛等諸多方面的需求，營造及培育消費鏈，進而促進醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展。醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展與一般企業(yè)不同，應充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，拓展技術合作和輸出，形成醫(yī)療服務的“特色產(chǎn)品”，一方面滿足不同層次病人的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、住院難等問題，另一方面可提高醫(yī)院的知名度，增加醫(yī)院的經(jīng)濟收入。同時，利用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)教學資源優(yōu)勢，成立醫(yī)學人才培養(yǎng)基地，通過行業(yè)宣傳，增加生源［4］，同時提升醫(yī)院在行業(yè)的影響力。對公立醫(yī)院而言，病人是服務的主體，服務意識是醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展的動力。促進醫(yī)院第三產(chǎn)業(yè)發(fā)展，客流是關鍵［5］。我院是南京地區(qū)較大的綜合性醫(yī)院，也是疑難危重病例集中地，每天人流量是醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展的基石。

醫(yī)院屬于高科技、高素質(zhì)、勞動密集型行業(yè)，擁有大量的醫(yī)療專業(yè)技術人才和經(jīng)營管理人才。衛(wèi)生行業(yè)的許多服務性工作，需要相互協(xié)作，取長補短，才能發(fā)揮醫(yī)院現(xiàn)有的資源優(yōu)勢，發(fā)展壯大醫(yī)院的集體經(jīng)濟，以達補償衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費不足，更好為社會經(jīng)濟和人民健康服務的目的。為此，醫(yī)院將部分離退休專家組織起來，開設專家門診，開展醫(yī)院短缺的特色科室，為老專家提供繼續(xù)發(fā)揮專業(yè)特長、服務社會的平臺，既滿足了患者求醫(yī)需求，又可以收到良好的經(jīng)濟效益。我院近幾年開展了多項服務項目，在解決病患及家屬就醫(yī)難點問題的同時，也為醫(yī)院帶來了可觀的經(jīng)濟效益（見圖1）。

圖1 近三年服務項目及收入變化情況（單位：元）

2.3 盤活資產(chǎn)，通過物業(yè)出租建立服務保障經(jīng)營項目

面對住院病人及家屬面臨的住院難、吃飯難、停車難、陪護難等問題，我院通過引入社會資源開設小型百貨超市、引入連鎖餐飲公司解決吃飯難的問題，為病人及家屬提供必需的生活用品及解決日常生活困難，三產(chǎn)提供的有償服務既給病人及家屬帶來了便利，同時也可增加醫(yī)院的收入。

醫(yī)院是個大市場，除去本院職工及家屬外，還有門診、住院病人及陪員和探視者，實際存在著一個較大的消費群體。中心以市場需求為導向，開辦各種服務項目，滿足不同層次消費者需求。在此基礎上，還通過物業(yè)出租開設了咖啡/飲料店、藥店、衛(wèi)生保健用品店、銀行等一條龍的配套服務項目，以滿足就醫(yī)以外各類人群的消費需求。圖2為我院近三年主要資產(chǎn)盤活產(chǎn)生的收入變化情況。

圖2 醫(yī)院主要資產(chǎn)盤活產(chǎn)生的收入變化（單位：元）

2.4 積極探索醫(yī)院后勤服務管理模式

傳統(tǒng)的醫(yī)院后勤體制是以封閉式、供給制、福利性為主要特征。目前我院后勤服務管理行政上仍屬于醫(yī)院管理范疇，但管理模式在逐步往公司管理模式轉(zhuǎn)化，條件成熟時，后勤服務管理可以完全納入三產(chǎn)公司管理。我院遵循管理與服務分開的原則，成立醫(yī)院后勤部，仍隸屬于醫(yī)院管理。在醫(yī)院整體管理要求下，醫(yī)院后勤部行使后勤服務的計劃、組織及協(xié)調(diào)等功能［6］。醫(yī)院后勤部的設立既可使后勤服務成為醫(yī)院人事改革轉(zhuǎn)崗分流人員的“蓄水池”，通過探索行政后勤部門績效考核與分配的方式，以調(diào)動行政后勤人員工作積極性，提高職能科室效能與執(zhí)行力［7］，達到提升后勤服務水平的同時，也可為醫(yī)院創(chuàng)造更大的經(jīng)濟價值。

3 總結(jié)

公立醫(yī)院正在由單一的醫(yī)療服務向以醫(yī)為主、多業(yè)并舉的多種經(jīng)營機制轉(zhuǎn)化過程中，積極探討三產(chǎn)發(fā)展模式及實踐是深化我國醫(yī)療衛(wèi)生改革、建立符合國情的醫(yī)療衛(wèi)生運行機制的有益嘗試。醫(yī)院三產(chǎn)發(fā)展渠道和經(jīng)營模式可以是多種多樣，只要醫(yī)院不是隨波逐流，而是根據(jù)醫(yī)院自身特點穩(wěn)步推進三產(chǎn)的規(guī)劃和發(fā)展，就一定能加快公立醫(yī)院三產(chǎn)的良性發(fā)展，為醫(yī)院自身發(fā)展獲取更多的外部資源同時，也可為人民群眾提供更多更好的醫(yī)療服務。