冀敏

譫妄是術(shù)后常見(jiàn)的急性意識(shí)障礙，患者臨床表現(xiàn)為記憶、認(rèn)知、思維、定向及睡眠等方面功能紊亂，屬于可逆性的急性精神紊亂綜合征[1]。譫妄的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中高齡、骨折、合并癥、術(shù)后疼痛、心理應(yīng)激反應(yīng)等均是譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]。老年髖部骨折患者圍手術(shù)期譫妄發(fā)生率高達(dá)15%～22.3%[3]。譫妄的發(fā)生嚴(yán)重影響老年髖部骨折患者精神狀態(tài)恢復(fù)及預(yù)后，圍手術(shù)期積極預(yù)防老年髖部骨折患者譫妄的發(fā)生對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量有重要的意義[4]。集束化管理方案是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療及護(hù)理措施，通過(guò)將零散有效的治療及護(hù)理方案進(jìn)行歸納及集中，從而提高患者干預(yù)效果[5]。為此，本研究將探討集束化譫妄管理方案在老年髖部骨折患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果，旨在為老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄預(yù)防提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

2016年1月—2017年12月選取本院收治的116例老年髖部骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；均經(jīng)X線或CT確診為老年髖部骨折；無(wú)精神障礙、認(rèn)知障礙或老年癡呆癥；愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能不全者；既往濫用精神類藥物、酒精依賴史、吸毒史者；合并其他部分骨折者；不配合研究或中途退出研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，觀察組：男30例，女28例，年齡61～78歲，平均（68.5±3.8）歲，骨折類型：股骨頸骨折28例，粗隆骨折30例；手術(shù)類型：內(nèi)固定術(shù)32例，關(guān)節(jié)置換術(shù)26例；合并癥：高血壓12例，糖尿病11例，高血脂10例；對(duì)照組：男32例，女26例，年齡61～78歲，平均（69.2±4.2）歲，骨折類型：股骨頸骨折25例，粗隆骨折33例；手術(shù)類型：內(nèi)固定術(shù)30例，關(guān)節(jié)置換術(shù)28例；合并癥：高血壓11例，糖尿病10例，高血脂12例，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組圍手術(shù)期行常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，即患者入院后對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。術(shù)后密切觀察患者生命體征變化，行麻醉蘇醒護(hù)理，患者蘇醒后指導(dǎo)其有效呼吸，并采用《視覺(jué)模擬評(píng)分表》對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果行相應(yīng)疼痛干預(yù)措施。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行集束化譫妄管理方案，具體方案如下。

1.2.1 術(shù)前集束化管理 （1）情緒干預(yù)：主管醫(yī)師、護(hù)士術(shù)前詳細(xì)向患者講解髖部骨折手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，向患者發(fā)放《髖關(guān)節(jié)圍手術(shù)期健康手冊(cè)》，向患者介紹同種疾病患者的治療效果，給予患者足夠的信息支持，減輕患者疾病不確定感。同時(shí)給予患者共情護(hù)理，耐心傾聽(tīng)并盡量滿足患者個(gè)人訴求，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，增強(qiáng)患者治療信心。（2）睡眠干預(yù)：為患者營(yíng)造舒適、溫馨的住院環(huán)境，每天睡眠前30 min為患者播放具有鎮(zhèn)靜催眠、安神寧心的樂(lè)曲，以促進(jìn)患者快速入睡。（3）認(rèn)知障礙評(píng)估：主管護(hù)師術(shù)前應(yīng)用譫妄評(píng)估量表（CAM）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于評(píng)分為20～22分，可能發(fā)生譫妄患者，預(yù)防性應(yīng)用利培酮口服液0.5～2 ml/d口服治療。對(duì)于評(píng)分＞22分的患者則由精神科指導(dǎo)協(xié)助治療，經(jīng)治療后患者CAM評(píng)分下降后再實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中集束化管理 （1）患者入室后骨科主治醫(yī)師、麻醉師與手術(shù)室護(hù)士再次評(píng)估患者身體狀況，并最終確定適合患者的手術(shù)方案及麻醉方案。（2）術(shù)中保溫：將手術(shù)室室內(nèi)溫度控制在25～27 ℃，術(shù)中所用消毒液及沖洗液使用前置于37 ℃恒溫箱中加溫，在手術(shù)床上鋪上保溫毯，術(shù)前30 min預(yù)熱。（3）維持患者血氧飽和度＞95%：術(shù)中對(duì)患者行面罩給氧，確保術(shù)中氧供應(yīng)充足，維持氧飽和度＞95%。

1.2.3 術(shù)后集束化管理 （1）疼痛管理：術(shù)后常規(guī)使用體外行鎮(zhèn)痛泵（PCA泵）治療，術(shù)后責(zé)任護(hù)士應(yīng)用《視覺(jué)模擬評(píng)分量表》對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)不同評(píng)估結(jié)果對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。對(duì)于VAS＜3分者指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看雜志、看電視等措施轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感；對(duì)于VAS≥4分者給予藥物干預(yù)。（2）綜合干預(yù)方案：針對(duì)老年患者視力減退、聽(tīng)力下降，麻醉蘇醒后主管護(hù)師可為患者佩戴助聽(tīng)器、眼鏡等，以增強(qiáng)患者感知能力；針對(duì)內(nèi)心焦慮、抑郁的患者，責(zé)任護(hù)士每天對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病；針對(duì)睡眠質(zhì)量差的患者為其創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，睡前為患者播放舒緩、安神的輕音樂(lè)，必要使用鎮(zhèn)靜藥物，以促進(jìn)患者入睡，并與患者家屬做好溝通，尋求家庭的良好支持。

表1 兩組譫妄發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率、治療滿意率比較[n（%）]

表2 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、CAM評(píng)分比較

表2 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、CAM評(píng)分比較

組別 例數(shù) 持續(xù)時(shí)間（d） 平均住院時(shí)間（d） CAM評(píng)分（分）觀察組 58 2.05±0.56 7.12±1.02 15.36±2.69對(duì)照組 58 4.36±0.69 10.63±2.12 19.85±3.02 t值 - 19.796 11.362 8.455 P值 - 0.000 0.000 0.000

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組譫妄發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率、治療滿意率、譫妄持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、CAM評(píng)分。譫妄采用譫妄評(píng)估量表（CAM）進(jìn)行評(píng)定，該量表包括興奮、遲滯、記憶減退、定向障礙、意識(shí)障礙、思維混亂、急性起病、注意障礙、病情波動(dòng)、睡眠覺(jué)醒周期改變共11項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目采用1～4級(jí)評(píng)分，總分≤19分為無(wú)譫妄，20～22分可能有譫妄，≥23分為譫妄。治療滿意率采用自擬的《患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～5級(jí)評(píng)分法，總分＞90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS 19.0數(shù)據(jù)軟件對(duì)兩組結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率、護(hù)患糾紛發(fā)生率、治療滿意率比較

觀察組患者譫妄發(fā)生率及護(hù)患糾紛發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而治療滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組譫妄持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、CAM評(píng)分比較

觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），而CAM評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

患者譫妄發(fā)生時(shí)表現(xiàn)為躁動(dòng)、定向力障礙、語(yǔ)言不停、易激惹、易怒等精神癥狀，不僅增加患者壓力性損傷、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且可能會(huì)引起墜床、再次骨折、意外拔管等意外，同時(shí)譫妄會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者醫(yī)療費(fèi)用[4]。研究指出[5-6]，臨床上30%～40%圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生是可以預(yù)防的。集束化譫妄管理方案是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的治療及護(hù)理措施，其目的在于通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)，提高患者治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究通過(guò)對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期間應(yīng)用集束化譫妄管理方案，結(jié)果顯示，觀察組患者譫妄發(fā)生率及護(hù)患糾紛發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而治療滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），而CAM評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明集束化譫妄管理方案能有效降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者治療滿意度[7]。譫妄的發(fā)生受患者自身狀況、環(huán)境及圍手術(shù)期護(hù)理管理等多種因素影響，其中高齡、合并癥、術(shù)前意識(shí)障礙、手術(shù)類型等為不可控因素，而患者心理因素、術(shù)中體溫控制、血氧控制、術(shù)后疼痛控制、睡眠質(zhì)量等因素為可控因素，因此本研究針對(duì)老年髖部骨折患者譫妄發(fā)生可控因素，將譫妄管理貫徹于患者住院始終[8]。

綜上所述，集束化譫妄管理方案能有效降低老年髖部骨折患者圍手術(shù)期譫妄發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間，可促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者治療滿意率。