呂 柳，馬悅寧，應(yīng)森林

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

痹證是由于風(fēng)濕、風(fēng)寒、濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等發(fā)生疼痛、重著、酸楚麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一系列疾病[1]。西醫(yī)學(xué)中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等都屬于痹證的范疇。痹證之成因，《素問·痹論》最早提出：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?！比环彩菍?dǎo)致機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響的因素都可稱之為毒[2]，故風(fēng)寒濕等邪氣亦為毒的范疇。應(yīng)森林等[3]認(rèn)為治療痹證，若僅以祛風(fēng)除濕散寒之法，收效甚微。痹證之成因，“毒”為外部之因，“瘀”為內(nèi)在基礎(chǔ)，“以毒立論”法在臨床實(shí)踐中取得了較好的療效。

1 “以毒立論”淵源考

隋·巢元方《諸病源候論》云：“冬時(shí)天時(shí)溫暖…毒氣不得發(fā)泄，至夏遇溫?zé)?，溫毒始發(fā)于肌膚，斑爛隱疹。”已有醫(yī)家認(rèn)識(shí)到毒邪可作為致病因素；王燾最早提出“毒”邪致痹，其《外臺(tái)秘要》云：“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍?，蓄于骨?jié)之間……”由此，“以毒立論”治療痹證逐漸為歷代醫(yī)家傳承和發(fā)揚(yáng)；清·李用粹《證治匯補(bǔ)》曰：“風(fēng)流走不定，久則變成風(fēng)毒，痛入骨髓，不移其處?；蛲刺幠[熱，或渾身壯熱?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》記載痹證成因：“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定所，午靜夜劇，筋脈拘攣，屈伸不得……或由痰注百節(jié)，痛無一定，久乃變成風(fēng)毒，淪骨入髓，反致不移其處，則必搜邪去毒……”毒邪與痰濁為痹證的病因；清·唐容川《血證論》云：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也?！别鲅郎t為痹；董修園于《醫(yī)級(jí)·雜病》則直接指出：“痹非三氣，患在痰瘀。”由此可見，毒瘀之邪致痹，亦為歷代醫(yī)家所繼承和闡發(fā)。

中醫(yī)古籍中，有關(guān)痹證的論述相當(dāng)豐富，醫(yī)之經(jīng)綸，延承千年。對于痹證成因的研究，應(yīng)森林教授認(rèn)為，雖有責(zé)之濕熱、問之瘀血，也求之于毒，但發(fā)揮甚少，鮮有突破。尤在涇《金匱要略心典》云：“毒者，邪氣蘊(yùn)含不解之謂?！薄墩f文解字》釋：“瘀，積血也?！薄岸尽睘楸宰C發(fā)生外部之因，“瘀”為痹證產(chǎn)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，毒瘀之邪，既是導(dǎo)致痹證發(fā)生的的重要致病因素，亦是痹證發(fā)展過程中重要的病理產(chǎn)物。

2 以毒立論，解毒祛瘀

2.1 六淫邪氣致痹與毒瘀之邪致痹區(qū)別[4-14]見表1。

表1 六淫邪氣致痹與毒瘀之邪致痹區(qū)別

2.2 以毒立論，解毒為先 解毒祛瘀法治療痹證活動(dòng)期，當(dāng)以解毒為先。王冰《重補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》云：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛，暴烈之氣所為也”。痹證活動(dòng)期，患者多為陰陽失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜之體，易從陽化熱或邪郁化熱，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”外感邪毒和內(nèi)生邪毒互生互存，致使脈絡(luò)瘀痹、氣血陰陽失和、筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)病情加重，愈加頑惡纏綿[15]。其證表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，痛不可觸，伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、煩躁不安等全身癥狀，舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)?！岸尽毙笆潜宰C發(fā)生的重要外部病因，故在治療痹證時(shí)，若單用一般祛風(fēng)濕藥，難以奏效，需重用如白花蛇舌草、黃芩、敗醬草、土茯苓、生石膏等解毒重劑，直挫痹證之毒勢，緊扼邪毒之肆虐，治療以解毒為先，兼以祛瘀。痹證活動(dòng)期，一則邪毒侵襲，耗氣傷血，二則清熱解毒之藥多為苦寒之性，為防損傷正氣，酌加黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)等藥，解毒不忘扶正，扶正亦不斂邪，方可力挽狂瀾，達(dá)到治療的目的。

2.3 以毒立論，祛瘀為重 王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“總逐風(fēng)寒，去濕熱，已凝之血，更不能活，如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成風(fēng)寒已散。明此義，治痹證何難，古方頗多，如古方治之不效，用身痛逐瘀湯。”其認(rèn)為治痹證不能一味逐風(fēng)寒，去濕熱，首用身痛逐瘀湯，以祛瘀為重治療痹證。田雨等[16]的研究亦表明痹證必有瘀，久病之人，營衛(wèi)不行，經(jīng)絡(luò)不通必成瘀，如《素問·痹論》云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失于疏故不通?！?/p>

以“毒”立論治療痹證緩解期，當(dāng)以祛瘀為重。痹證之瘀，痰瘀血瘀既可互結(jié)，亦可與風(fēng)寒濕熱等外邪膠結(jié)相合，入骨骱、經(jīng)隧之中，因而痼疾根深，繁雜難治，范為民等[17]研究亦表明治療痹癥當(dāng)“從瘀論治”。其證多表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)刺痛，肢體頑麻重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，伴有面色晦暗、全身散在瘀斑、面色黧黑等全身癥狀，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀?！梆觥睘楸宰C重要的內(nèi)部之因，故治療痹證時(shí)，多用三七、丹參、當(dāng)歸、赤芍、半夏、天南星、薏苡仁、蠶沙等消痰瘀、化血瘀之品，直搗痹病之病巢，治療以祛瘀為重。此外，痹證緩解期，邪氣久留，正氣不復(fù)，需大劑量加入扶助正氣的藥物，扶正而祛邪外出，蕩痰飲之膠結(jié)，通脈絡(luò)之瘀阻。

3 結(jié)語

風(fēng)、寒、濕等邪氣一直作為痹證的主要成因，毒瘀之邪致痹，鮮有醫(yī)家重視。毒瘀之邪，既是導(dǎo)致痹證發(fā)生的重要致病因素，亦是痹證發(fā)展過程中重要的病理產(chǎn)物。應(yīng)森林認(rèn)為，風(fēng)寒濕等邪氣亦為毒的范疇，治療痹癥時(shí)，除了重視傳統(tǒng)的祛風(fēng)、散寒、除濕之外，需更加注重解毒祛瘀。“毒”為外部之因，“瘀”為內(nèi)在基礎(chǔ)，內(nèi)外相合而為痹，“以毒立論”治療痹癥，在痹證活動(dòng)期，當(dāng)以解毒為先；痹證緩解期，當(dāng)以祛瘀為要，但是在治療痹證的過程中，都需要加入黃芪、白術(shù)、桑寄生等扶助正氣，扶正不斂邪，扶正祛邪外出，正氣存內(nèi)，“以毒立論”法治療痹證在臨床上有顯著療效。