賴淑萍 曹紅芳 郭青

摘要：價(jià)格是鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)工作人員最好的要素，價(jià)格所轉(zhuǎn)化的價(jià)值收入可以直接激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作人員提高其績(jī)效。但同時(shí)價(jià)格又是價(jià)值的反應(yīng)，患者就醫(yī)所支付的費(fèi)用中包含了藥品、設(shè)備、技術(shù)、勞務(wù)等部分，如果價(jià)格的組成偏向于藥品和設(shè)備，而技術(shù)和勞務(wù)的價(jià)值得不到體現(xiàn)，那么該價(jià)格下的價(jià)值就是有問(wèn)題的，在具有公益性質(zhì)的醫(yī)院中，價(jià)格應(yīng)該更精準(zhǔn)的反應(yīng)價(jià)值，從而提高績(jī)效。

關(guān)鍵詞：價(jià)格與價(jià)值；績(jī)效；供求關(guān)系；醫(yī)改；真實(shí)反應(yīng)

績(jī)效，從管理學(xué)的角度看，是組織期望的結(jié)果，是組織為實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)而展現(xiàn)在不同層面上的有效輸出，包括個(gè)人績(jī)效和組織績(jī)效兩個(gè)方面。醫(yī)院績(jī)效分配是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一。合理有效的績(jī)效分配制度，能夠引導(dǎo)醫(yī)院各部門(mén)及員工不斷地改進(jìn)自己的行為，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提高工作績(jī)效，全面提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。

從外部來(lái)講，患者就醫(yī)的本質(zhì)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生需求并解決需求的行為。然而，患者在解決這一需求之前，在選擇就醫(yī)的醫(yī)院和具體醫(yī)療服務(wù)時(shí)，價(jià)格是影響患者決策選擇的重要因素之一。另外，雖然醫(yī)療事業(yè)具有公益性質(zhì)，在一定程度上不受市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制的左右，而且在新醫(yī)改的實(shí)施下，在醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)營(yíng)中承認(rèn)并確定了一部分市場(chǎng)機(jī)制的作用，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)院整體運(yùn)行的良性發(fā)展，最終將表現(xiàn)在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的效率上。

從醫(yī)院管理的內(nèi)部來(lái)講，這種效率落實(shí)到具體的工作任務(wù)中，按照科室核算單元，或業(yè)務(wù)核算單元，這種效率的直觀體現(xiàn)就是單元績(jī)效。同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)作為整體市場(chǎng)運(yùn)作環(huán)節(jié)中的一個(gè)環(huán)節(jié)，其上游必然也有對(duì)應(yīng)的上游環(huán)節(jié)，這利潤(rùn)往往通過(guò)業(yè)務(wù)返利的機(jī)制來(lái)運(yùn)作實(shí)現(xiàn)，那么這部分的利潤(rùn)也將影響醫(yī)療服務(wù)最終價(jià)格的展現(xiàn)，或者通過(guò)其他方式和渠道來(lái)實(shí)現(xiàn)，比如醫(yī)療過(guò)程中額外的餐飲、醫(yī)療用品等輔助服務(wù)?？傊@種疊加上來(lái)的利潤(rùn)一定是需要醫(yī)療服務(wù)的最終消費(fèi)者——患者來(lái)承擔(dān)的。

從內(nèi)部績(jī)效到對(duì)外展現(xiàn)的價(jià)格，這其中的聯(lián)系關(guān)鍵就在于，何種程度的價(jià)值是需要在價(jià)格中展現(xiàn)的，該價(jià)值在產(chǎn)出的環(huán)節(jié)能否符合醫(yī)院運(yùn)行的具體規(guī)律，從而在醫(yī)院績(jī)效中得以體現(xiàn)。

一、價(jià)格與績(jī)效互相影響的主要表現(xiàn)

（一）低價(jià)格的知識(shí)技術(shù)醫(yī)療對(duì)患者的影響，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)工作人員的施醫(yī)偏好

作為具有公益性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在普遍的認(rèn)知中，患者或潛在患者都認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格越低越好，然而低價(jià)格卻往往產(chǎn)生其他問(wèn)題。受我國(guó)目前的文化發(fā)展水平的限制，公眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的組成的認(rèn)知尚存在誤區(qū)，主要表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)的認(rèn)知不足，在患者得到醫(yī)生的多種幫助中，其中的重點(diǎn)在于醫(yī)生利用其專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)為患者診療的價(jià)值，這種價(jià)值得不到合理的價(jià)格層面的體現(xiàn)，在這種環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)偏向于利用更多先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備或藥物來(lái)為患者服務(wù)，在醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)生可以盡可能的開(kāi)出全面卻沒(méi)必要的大處方、使用貴藥、多上設(shè)備儀器等，甚至有的醫(yī)務(wù)人員會(huì)通過(guò)回扣、紅包等形式來(lái)補(bǔ)償其勞務(wù)價(jià)值，在這一層面上，本來(lái)的低價(jià)格就反而變成了高價(jià)格，這種高價(jià)格最終還是需要患者來(lái)承擔(dān)。

當(dāng)然，由于這種不合理的施醫(yī)偏好，會(huì)影響到醫(yī)院整體的評(píng)價(jià)和口碑，進(jìn)而影響醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)的開(kāi)展，使得醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)量下降，從而導(dǎo)致績(jī)效降低。

（二）高價(jià)格的整體醫(yī)療服務(wù)，對(duì)患者分流后取得高績(jī)效的工作要求的影響

假設(shè)某醫(yī)院的資質(zhì)和水平都是較高層次的，而且醫(yī)院設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的組成也巧妙合理，那么，在這種情況下，必然會(huì)因?yàn)檫@種市場(chǎng)高價(jià)格的差別，將需要就醫(yī)的患者進(jìn)行分流，分流之后進(jìn)入較高水平醫(yī)院的患者，當(dāng)然會(huì)因?yàn)樽约褐Ц读烁哳~的費(fèi)用，從而對(duì)所接受的醫(yī)療服務(wù)提出更高的要求，患者這樣的高要求，反而會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的作用下，使得醫(yī)院各個(gè)業(yè)務(wù)單位的績(jī)效有所提升。

如果這種價(jià)格差別不明顯，那么也就是說(shuō)，盡管有一部分醫(yī)院的資質(zhì)和水平表現(xiàn)出較高的層次，可是因?yàn)檫@種價(jià)值在價(jià)格層面的反應(yīng)卻幾乎與其他低水平的醫(yī)院沒(méi)有多少差別，那么，這些口碑較好、水平較高的醫(yī)院就會(huì)逐漸顯露出來(lái)，患者們將一致涌向這些醫(yī)院，當(dāng)人們稍稍身患疾病，就一定想要得到最好水平的醫(yī)治。而現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)院價(jià)格并不是完全市場(chǎng)化，所以這種資源配置不合理的現(xiàn)象仍然存在，所以那些大醫(yī)院就必須將一大部分的人力、物力、財(cái)力用在那些很普通的病患身上，盡管這些小病癥是一些在基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能夠解決的健康問(wèn)題。如此一來(lái)便影響醫(yī)院工作的效率和醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)單位的績(jī)效。

（三）創(chuàng)新型醫(yī)療服務(wù)在價(jià)格制定方面受限，影響醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的提高

開(kāi)拓創(chuàng)新是提升醫(yī)院績(jī)效和競(jìng)爭(zhēng)力的重要途徑。

醫(yī)院中一些具有創(chuàng)新鉆研精神和能力的醫(yī)務(wù)工作者，他們?cè)谌粘５尼t(yī)務(wù)工作中善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，善于開(kāi)拓新的醫(yī)治理療方法，這是非常值得鼓勵(lì)的情況，而這種創(chuàng)新精神和創(chuàng)新實(shí)踐，在醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提升中又是非常重要的參數(shù)。然而，這一因素的落實(shí)需要一個(gè)基礎(chǔ)性的前提機(jī)制——鼓勵(lì)創(chuàng)新并落地創(chuàng)新的機(jī)制。這個(gè)機(jī)制中的首要問(wèn)題就是新的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格難以確定。

在國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部和財(cái)政部，于2016年頒布的《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》中提到“到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。積極探索建立通過(guò)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。”目前醫(yī)院的創(chuàng)新型醫(yī)療服務(wù)的推出仍然處于半管制狀態(tài)，從整體的層面來(lái)講，全國(guó)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目名稱和服務(wù)內(nèi)容。一般的普通醫(yī)院出于財(cái)力物力人力上的考慮，很難去處理這些繁瑣的申報(bào)審批工作，所以醫(yī)院創(chuàng)新工作的開(kāi)展就很困難，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員開(kāi)拓創(chuàng)新的積極性，也影響醫(yī)院具有開(kāi)拓性質(zhì)層面的績(jī)效，更加影響醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

二、從價(jià)格到績(jī)效的各個(gè)變量的關(guān)聯(lián)與誘因分析

績(jī)效是醫(yī)院總體醫(yī)療行為的總結(jié)性展現(xiàn)，影響績(jī)效的因素很多。價(jià)格是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的直接表達(dá)，通過(guò)醫(yī)療行為最終完成價(jià)值的轉(zhuǎn)換和變現(xiàn)，這種價(jià)值轉(zhuǎn)換的效率就是醫(yī)院總體績(jī)效本身。但價(jià)格同時(shí)也是需要患者直接面對(duì)的價(jià)值承擔(dān)和價(jià)值付出，每一種不同的價(jià)格都會(huì)影響到患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的選擇，因?yàn)閺幕颊弑旧韥?lái)講，他們同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者。

（一）宏觀管制機(jī)制

在新醫(yī)改的大環(huán)境下，國(guó)家層面不斷的在加大力度，以求能夠徹底破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，由于醫(yī)療服務(wù)作為一種服務(wù)性質(zhì)的消費(fèi)，同時(shí)又兼具公益性質(zhì)，所以一旦停止了藥品的高價(jià)售賣(mài)，那么醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人的收入將可能無(wú)法通過(guò)自主的途徑來(lái)保證，這就需要國(guó)家層面長(zhǎng)期執(zhí)行一種對(duì)取消藥品加成的配套政策，比如出資對(duì)醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)償；提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格；利用現(xiàn)代信息化技術(shù)，理順醫(yī)院的信息流通，全方位監(jiān)控、智能審核、智能提醒，提高醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)效率；最重要的一點(diǎn)是要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的財(cái)力投入，比如設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)等，對(duì)積極主動(dòng)參與取消藥品加成的醫(yī)院提供財(cái)政扶持；這些都是在宏觀管制方面的措施，這樣一來(lái)，既能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，同時(shí)也優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

（二）醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值分配機(jī)制

一旦醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效價(jià)值分配機(jī)制妥善的建立起來(lái)，則可以通過(guò)對(duì)外展示的價(jià)格來(lái)反應(yīng)這一機(jī)制，如此一來(lái)，內(nèi)部績(jī)效的分配機(jī)制成為了外部?jī)r(jià)格展示的保障，價(jià)格和績(jī)效之間便形成良性的內(nèi)外機(jī)制。

醫(yī)院中的價(jià)值績(jī)效分配工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于績(jī)效的考核，需要采取科學(xué)的方法對(duì)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績(jī)做精準(zhǔn)的考核，從而以考核結(jié)果分配績(jī)效，最后落實(shí)到工資中。目前基本上有三種績(jī)效考核的模式，即收支結(jié)余計(jì)獎(jiǎng)、計(jì)件績(jī)效計(jì)獎(jiǎng)和綜合績(jī)效考核?？梢哉f(shuō)綜合績(jī)效考核是前兩種績(jī)效考核方法的綜合優(yōu)化升級(jí)，《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》中的框架結(jié)構(gòu)在“項(xiàng)目名稱”、“項(xiàng)目?jī)?nèi)涵”、“除外內(nèi)容”、“計(jì)價(jià)單位”和“說(shuō)明”的基礎(chǔ)上，增加了“基本人力消耗及耗時(shí)”、“技術(shù)難度”和“風(fēng)險(xiǎn)程度”等要素。這些新增要素使醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)、勞務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)具備了相應(yīng)的量化指標(biāo)，從而擴(kuò)充了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理定價(jià)的依據(jù)。

一旦內(nèi)部績(jī)效考核的機(jī)制建立起來(lái)，則醫(yī)務(wù)人員的在工作中就會(huì)將注意力集中在專(zhuān)職工作上，而非一面工作，一面分心于自己的工資、提成、收入等情況，也不會(huì)通過(guò)自己的專(zhuān)業(yè)給患者濫開(kāi)高價(jià)藥、過(guò)度治療等手段提升自己的收入。

（三）社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院本質(zhì)理解的誤區(qū)

社會(huì)公眾首先對(duì)公益性的理解就存在很大的誤區(qū)，甚至有些相關(guān)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)的工作人員都以為：既然是公益性質(zhì)，則價(jià)格一定越低越好。然而我們的實(shí)踐證明這是錯(cuò)誤的，若不符合市場(chǎng)規(guī)律，一味的人為壓低價(jià)格，而且缺少實(shí)際的補(bǔ)償機(jī)制，那么在客觀運(yùn)行中這些差價(jià)將會(huì)轉(zhuǎn)移補(bǔ)充在藥品和設(shè)備上，反而讓患者最終承擔(dān)了高價(jià)格。因?yàn)閮r(jià)格只是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值體現(xiàn)，一味忽視其價(jià)值顯然是不理智的做法。這樣一來(lái)便助長(zhǎng)了以藥養(yǎng)醫(yī)的風(fēng)氣，使得醫(yī)院的整體績(jī)效變得虛高，最終讓患者遠(yuǎn)離這樣的醫(yī)院。

消費(fèi)觀念中的消費(fèi)結(jié)構(gòu)誤區(qū)，由于物質(zhì)的貧乏，人們對(duì)實(shí)物消費(fèi)的重視要超過(guò)對(duì)技術(shù)和勞務(wù)的重視和認(rèn)可，所以在就醫(yī)的過(guò)程中，人們普遍更關(guān)注買(mǎi)了多少藥品和過(guò)了多少設(shè)備，這就在無(wú)形中誤導(dǎo)了醫(yī)生對(duì)患者的施診偏好。

三、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)改是一個(gè)跨世紀(jì)的大工程，同時(shí)也伴隨著社會(huì)各方面的進(jìn)步，只有這個(gè)龐大的工程一步步的落到細(xì)處、落到各種特殊情況都有相對(duì)應(yīng)的措施和方法的時(shí)候，比如拉開(kāi)價(jià)格差異、形成完善的調(diào)整機(jī)制，通過(guò)價(jià)格差異或者名額限制等靈活的方式來(lái)解決多層次醫(yī)療資源分配的問(wèn)題，從而才能真正的提高績(jī)效，而非在價(jià)格和效率之間顧此失彼。

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