胡時(shí)棟，杜曉輝

解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 100853

根據(jù)美國(guó)結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)共識(shí)，直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)結(jié)扎方式包括高位結(jié)扎及低位結(jié)扎，高位結(jié)扎是在IMA自腹主動(dòng)脈發(fā)出后的起始處結(jié)扎，可常規(guī)清掃253淋巴結(jié)(IMA根部的區(qū)域淋巴結(jié))，低位結(jié)扎是在左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)從IMA發(fā)出的根部處下方進(jìn)行結(jié)扎[1]。對(duì)于直腸癌患者IMA根部第三站淋巴結(jié)清掃的必要性及IMA結(jié)扎水平的選擇目前尚無(wú)定論，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，將上述爭(zhēng)論的有關(guān)問(wèn)題闡述如下。

1 IMA區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)與253淋巴結(jié)清掃、IMA結(jié)扎水平選擇

1.1 解剖結(jié)構(gòu) IMA及其分支存在解剖變異情況，IMA及其分支的解剖分型包括Ⅰ～Ⅳ型。Ⅰ型(直乙共干型)：LCA首先分出，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈(sigmoid artery，SA)與直腸上動(dòng)脈(superior rectal artery，SRA)共干分出；Ⅱ型(左乙共干型)：IMA先分出，成為L(zhǎng)CA與SA的共干支；Ⅲ型：LCA、SA和SRA于同一點(diǎn)分出(全共干型)；Ⅳ型(無(wú)左型)：缺少LCA；Ⅰ～Ⅳ型所占比例依次為38%、12%、45%、5%[2]。Riolan動(dòng)脈弓是IMA與腸系膜上動(dòng)脈的重要側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈，由結(jié)腸中動(dòng)脈或副結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出的分支，在腹膜后沿十二指腸空腸曲左側(cè)與LCA副升支相吻合后于結(jié)腸脾曲區(qū)處形成，存在Riolan動(dòng)脈弓的國(guó)人低于10%[3-5]。邊緣動(dòng)脈是IMA與腸系膜上動(dòng)脈的結(jié)腸支吻合形成，邊緣動(dòng)脈發(fā)出直動(dòng)脈，呈直角分布于各部結(jié)腸，供應(yīng)大部分腸壁，LCA與結(jié)腸中動(dòng)脈吻合較差[6]。

存在Riolan動(dòng)脈弓的患者中，IMA與Riolan動(dòng)脈弓可共同為L(zhǎng)CA供血；Riolan動(dòng)脈弓細(xì)小或缺如，可造成結(jié)腸血供的減少，是引起左半結(jié)腸發(fā)生缺血性損害的重要原因，高位離斷IMA不保留LCA，結(jié)腸中動(dòng)脈的血供只能到達(dá)結(jié)腸脾曲，從而導(dǎo)致脾曲遠(yuǎn)端結(jié)腸和吻合口區(qū)域邊緣動(dòng)脈血供不足，腸管繼而發(fā)生缺血性改變，可造成吻合口瘺甚至腸管缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

1.2 253淋巴結(jié)清掃選擇 直腸癌轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的途徑為淋巴轉(zhuǎn)移，253淋巴結(jié)為IMA根部的區(qū)域淋巴結(jié)，位于IMA起始部、LCA發(fā)出部和腸系膜下靜脈之間是直腸癌淋巴引流第三站，轉(zhuǎn)移率為0.3% ～ 11.1%[8-10]。253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在不同直腸癌患者中差異較大，日本研究發(fā)現(xiàn)，pT1、pT2、pT3、pT4出現(xiàn)253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為1%、1%、2.7%、10%[11]。D3淋巴結(jié)清掃直腸癌根治術(shù)已成為日本的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，D2淋巴結(jié)清掃只用于腫瘤局限于肌層且術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。很多研究對(duì)253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及對(duì)患者預(yù)后的影響進(jìn)行了探討。

回顧性分析顯示IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床因素為術(shù)前CEA水平(≥5 ng/ml)、腫瘤直徑(超過(guò)5 cm)、占腸管周徑(超過(guò)1/2周)、腫瘤位置(腹膜返折上)、分化程度(低分化)、出現(xiàn)脈管癌栓、肝轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)程度(T3 ～ T4)，若直腸癌患者存在以上影響因素應(yīng)常規(guī)術(shù)中行IMA根部淋巴結(jié)清掃，降低腫瘤復(fù)發(fā)率[12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)RCT研究納入29例行IMA高位結(jié)扎直腸癌D3根治術(shù)患者，28例行IMA低位結(jié)扎直腸癌D3根治術(shù)患者，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，TNM分期(OR：5.184，95% CI：1.341 ～ 20.038，P=0.017)和KRAS基因突 變(OR：9.808，95% CI：1.435 ～ 67.022，P=0.02)是253淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

從253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素可以發(fā)現(xiàn)直腸癌淋巴結(jié)沿腸系膜下動(dòng)脈向上轉(zhuǎn)移的程度與腫瘤的浸潤(rùn)程度密切相關(guān)，253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者常同時(shí)存在其他的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是253淋巴結(jié)存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，6%的患者253淋巴結(jié)是唯一受侵襲的淋巴結(jié)，253淋巴結(jié)對(duì)于患者預(yù)后評(píng)估及淋巴分期具有重要意義[14-15]。Dukes C期存在253淋巴結(jié)受累的結(jié)直腸癌患者5年生存率遠(yuǎn)低于僅有腸旁淋巴結(jié)受累的患者(30% vs 68.2%，P＜0.05)[16]。253淋巴結(jié)陽(yáng)性和253淋巴結(jié)陰性的患者的術(shù)后5年生存率分別為31%和50%(P=0.004)，253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。研究發(fā)現(xiàn)，253淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌患者5年生存率類(lèi)似，即使253淋巴結(jié)是唯一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，預(yù)后仍不良[17]。

1.3 IMA結(jié)扎水平的選擇 IMA結(jié)扎水平的選擇一直存在爭(zhēng)議。Mile認(rèn)為直腸的淋巴引流是自下而上沿著IMA，首先提出IMA低位結(jié)扎，即在LCA起始處下方結(jié)扎血管并完整切除遠(yuǎn)端的腸道和淋巴結(jié)，與此同時(shí)Moynihan提出直腸癌的外科治療中應(yīng)在IMA自腹主動(dòng)脈發(fā)出處結(jié)扎血管，以清除位于IMA根部的淋巴結(jié)，即IMA的高位結(jié)扎[18]。

部分學(xué)者支持IMA高位結(jié)扎，認(rèn)為此方式可增加淋巴結(jié)清掃范圍，并顯著提高淋巴結(jié)收獲數(shù)量，腹腔鏡下操作易行，在降低腫瘤細(xì)胞術(shù)中血行轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)上，還能更好地游離結(jié)腸脾曲，并快速找到正確的解剖間隙完成全直腸系膜切除術(shù)[19-22]。此外，IMA高位結(jié)扎可以更好地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，從而避免損傷泌尿生殖功能[23]。

其他部分學(xué)者支持IMA低位結(jié)扎，IMA高位結(jié)扎能夠擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍，完成253淋巴結(jié)切除，但是253淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，根治性切除的可能性較低，并不能改善患者預(yù)后；高位結(jié)扎可能導(dǎo)致吻合口血供不足引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[14,24]。

2 不同結(jié)扎和清掃水平對(duì)療效的影響

2.1 近期療效 吻合口瘺是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，是評(píng)估直腸癌根治術(shù)近期療效的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，低位直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率為5% ～ 15%[25-26]。直腸癌根治術(shù)中不同IMA結(jié)扎水平對(duì)患者近期療效的影響存在爭(zhēng)議。

部分研究結(jié)果顯示低位結(jié)扎對(duì)部分患者近期療效有一定的優(yōu)勢(shì)?；仡櫺匝芯匡@示IMAⅢ型和Riolan動(dòng)脈弓缺失是直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于IMAⅢ型和Riolan動(dòng)脈弓缺失患者，建議考慮采用IMA低位結(jié)扎方式，或可降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率[27]。一項(xiàng)納入616例患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎時(shí)5.7%患者出現(xiàn)吻合口瘺，是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]。

其他研究發(fā)現(xiàn)不同結(jié)扎方式對(duì)患者近期療效無(wú)明顯差異。國(guó)內(nèi)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間[(123.4±8.5) min vs(120.4±9.5) min，P=0.061]、手術(shù)出血量[(54.9±20.7) ml vs(53.4±18.2) ml，P=0.752]、淋巴結(jié)清掃數(shù)目[(16.4±3.6)枚 vs(16.8±2.9)枚，P=0.288]、吻合口瘺發(fā)生率(2 vs 3，P＞0.05)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。國(guó)內(nèi)RCT研究顯示(n=57)，低位結(jié)扎組邊緣動(dòng)脈弓壓力高于高位結(jié)扎組(49.55±1.96 mmHg vs 41.30±1.92 mmHg，P=0.004)，具有更好的吻合口血供，吻合口瘺發(fā)生數(shù)少但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(1 vs 3，P＞0.05)，兩組的淋巴結(jié)收獲數(shù)量、手術(shù)時(shí)間沒(méi)有顯著差異[13]。日本一項(xiàng)RCT研究顯示(n=100)，高位結(jié)扎組與低位結(jié)扎組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目類(lèi)似，高位結(jié)扎組253淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，兩組患者3個(gè)月及1年時(shí)排便功能、排便自我評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、性生活評(píng)分等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，吻合口瘺發(fā)生率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異16% vs 10%，P=0.415)[30]。系統(tǒng)綜述研究顯示，高位結(jié)扎收獲更多淋巴結(jié)，沒(méi)有增加吻合口瘺及泌尿生殖系統(tǒng)功能損害，但是手術(shù)操作要求高且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)致死性近端腸壞死[31]。Meta分析顯示高位結(jié)扎低位結(jié)扎在吻合口瘺發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[32]。

2.2 遠(yuǎn)期預(yù)后 直腸癌根治術(shù)中IMA的結(jié)扎水平對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響目前尚無(wú)定論，關(guān)于預(yù)后研究的高質(zhì)量文獻(xiàn)報(bào)道有限，目前的研究?jī)A向于無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

印度一項(xiàng)60例患者的回顧性研究顯示，高位結(jié)扎組中位淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于低位結(jié)扎組，利于腫瘤分期及預(yù)后評(píng)價(jià)，但中位OS兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(62個(gè)月 vs 42個(gè)月，P=0.190)[33]。

日本RCT隨訪結(jié)果顯示，100例直腸癌患者隨機(jī)分入高位結(jié)扎及低位結(jié)扎組，高位結(jié)扎組局部進(jìn)展期患者更多(38 vs 30，P=0.046)，臨床病理特征兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無(wú)病生存(disease-free survival，DFS)、總生存(overall survival，OS)、首次復(fù)發(fā)位置無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在臨床分期為Ⅲ期患者中，兩組的DFS及OS仍無(wú)差異[34]。Guraya[31]系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎與低位結(jié)扎組5年OS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Meta分析顯示高位結(jié)扎與低位結(jié)扎5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[32]。納入3 119患者的Meta分析顯示，高位結(jié)扎與低位結(jié)扎5年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步亞組分析表明，253淋巴結(jié)陽(yáng)性患者中，高位結(jié)扎5年生存率優(yōu)于低位結(jié)扎(HR：0.77，95%CI：0.66 ～ 0.89)[35]。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于253淋巴結(jié)清掃及腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎水平的選擇目前尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)式選擇上常與個(gè)人操作習(xí)慣有關(guān)。局部進(jìn)展期直腸癌253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，目前影像尚不能完全準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)前直腸癌局部浸潤(rùn)程度，而且253淋巴結(jié)存在跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，術(shù)中清掃253淋巴結(jié)對(duì)于患者淋巴結(jié)分期及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下保留LCA的低位結(jié)扎并D3淋巴結(jié)清掃應(yīng)用逐漸增多，保證D3淋巴結(jié)清掃的前提下，可以更好地保護(hù)腸管血供。關(guān)于直腸癌根治術(shù)高低位結(jié)扎對(duì)于患者近遠(yuǎn)期療效的差異目前仍無(wú)定論，多中心RCT研究數(shù)量有限，有待更多高質(zhì)量的研究進(jìn)一步論證。