唐一植 邱 邐

(1.三六三醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

腱鞘巨細胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath, GCTTS)和腱鞘纖維瘤(fibroma of tendon sheath, FTS)均為起源于腱鞘滑膜組織的良性增生性病變，臨床上常常表現(xiàn)為無痛性、緩慢生長的實性結節(jié)[1-2]。少數(shù)GCTTS有復發(fā)及惡變趨勢，因此兩種疾病的預后不盡相同[3-4]。準確的術前定位和定性診斷有利于指導臨床治療方案和判斷預后。高頻超聲具有分辨率高、可重復及可觀察血供情況等優(yōu)勢[5-6]。本文回顧性分析三六三醫(yī)院近9年來經(jīng)手術病理診斷為GCTTS和FTS病例的超聲聲像學表現(xiàn)，以判斷高頻超聲在其診斷和鑒別診斷中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入三六三醫(yī)院2009年1月～2017年12月經(jīng)手術病理證實且術前行高頻超聲掃查的GCTTS和 FTS病例。

1.2 儀器與方法 患者取仰臥或坐位，充分暴露檢查部位，采用Logiq E9、Philips IUelite彩色超聲診斷儀，將9～15MHz高頻探頭直接置于軟組織腫塊處掃查，記錄腫塊的位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血供等情況。其中，血流分級采用Alder分級法：0 級：腫塊內(nèi)無血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見 1～2 個點狀或細棒狀血管；Ⅱ級：中量血流，可見 3～4 個點狀血流或1個較長血流；Ⅲ級：多量血流，可見 5 個以上點狀血管及兩個較長血流[7]。

1.3 統(tǒng)計學分析 將 GCTTS和 FTS的超聲診斷結果進行對比分析，其中連續(xù)型變量采用獨立樣本的t檢驗，分類變量采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。

本研究采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 本研究共納入105例GCTTS和22例FTS，其臨床特征見表1。

表1 GCTTS和FTS的臨床資料比較Table 1 The comparison of clinical data between GCTTS and FTS

2.2 聲像學表現(xiàn) GCTTS和FTS的聲聲像學特征具有相似性：均為內(nèi)部均勻、無鈣化的弱回聲團塊；兩組病例在回聲、邊界及液化的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與周圍組織關系、形態(tài)及血流分級的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組病例的典型聲像圖表現(xiàn),見圖1～2。

表2 GCTTS和FTS的聲像學特征對比[n(×10-2)]Table 2 The comparison of ultrasonographic features between GCTTS and FTS

圖1 腱鞘巨細胞瘤Figure 1 Giant cell tumor of tendon sheath

注：A.右腕部腱鞘巨細胞瘤，形態(tài)不規(guī)則，血流分級Ⅰ級；B.右肘關節(jié)旁腱鞘巨細胞瘤，形態(tài)不規(guī)則，血流分級0級；C.左腕部腱鞘巨細胞瘤，形態(tài)不規(guī)則；D.左小指腱鞘巨細胞瘤，形態(tài)不規(guī)則，血流分級0級

圖2 腱鞘纖維瘤Figure 2 Fibroma of tendon sheath

注：A.腕部腱鞘纖維瘤，形態(tài)規(guī)則，包繞肌腱，血流分級Ⅱ級；B.右拇指腱鞘纖維瘤，形態(tài)規(guī)則，與肌腱相鄰；C.右食指腱鞘纖維瘤，形態(tài)規(guī)則，與腱相鄰，血流分級Ⅲ級；D.左拇指根部腱鞘纖維瘤，形態(tài)規(guī)則，與肌腱相鄰，血流分級Ⅱ

2.3 誤診分析 105例GCTTS中，12例誤診，誤診率11.4%，依次誤診為6例腱鞘囊腫，2例神經(jīng)源性腫瘤，1例骨腫瘤，1例脂肪瘤，1例血管瘤，1例腱鞘炎。22例FTS中，15例誤診，誤診率68.2%，依次誤診為9例腱鞘巨細胞瘤，2例血管瘤，1例腱鞘囊腫，1例骨腫瘤，1例脂肪瘤，1例腱鞘炎。

3 討論

同為腱鞘良性增生性病變，GCTTS和FTS在臨床上常常難以鑒別。文獻報道GCTTS與FTS 好發(fā)年齡相同，均為30～50歲的青壯年多見；好發(fā)部位也極為相似，最常見于手部和腕部，足、踝、膝部相對少見，顳下頜關節(jié)、肩關節(jié)和背部等則更少[8-10]。兩者在性別上存在差異，GCTTS多見于女性，F(xiàn)TS更好發(fā)于男性(其中男女發(fā)病比例約為 3:1)[11]。本研究所納入GCTTS和FTS病例與上述報道呈現(xiàn)出相似的臨床特征。

高頻超聲能清晰顯示淺表軟組織、韌帶、肌肉、滑膜囊、肌腱等結構[12-13]。由于GCTTS和FTS均起源于腱鞘滑膜而非肌腱本身，腫塊通常不能隨肌腱移動而改變位置和大小，可利用超聲來進行屈或伸的動態(tài)聲像學評估。此外，超聲技術可以準確評估病灶的范圍和對臨近結構的累及情況。為了進一步探索高頻超聲在GCTTS和FTS診斷中的應用價值，我們對兩種疾病的聲像學表現(xiàn)進行了分析。本研究發(fā)現(xiàn)，兩者均表現(xiàn)為弱回聲、無鈣化腫塊，大部分病例為實性、毗鄰肌腱、形態(tài)規(guī)則、回聲均勻、血流不豐富，部分病例液化。但兩者仍有各自特點：在與周圍組織毗鄰關系上GCTTS相較FTS更多位于關節(jié)旁，這與GCTTS包括局限性與彌漫性兩種類型有關，后者位于關節(jié)旁，與肌腱關系不密切。FTS的腫塊形態(tài)幾乎都是規(guī)則的，GCTTS的腫塊形態(tài)則表現(xiàn)大部分規(guī)則，少部分不規(guī)則；GCTTS中大部分血流信號不豐富，而FTS則大部分可探及不同程度血流。上述特征將有利于對兩種疾病進行鑒別診斷。此外，有文獻報道超聲進行橫斷面檢查時與肌腱接觸面更寬的腱鞘腫塊更傾向于診斷GCTTS[14]。

上述兩種疾病均好發(fā)于手部和腕部，而該部位最常見的軟組織腫塊為腱鞘囊腫，其次為GCTTS，F(xiàn)TS相對少見。本研究105例GCTTS中，12例發(fā)生誤診，誤診率11.4%，最易誤診為臨床最常見腱鞘囊腫。22例FTS中，15例發(fā)生誤診，誤診率68.2%，最易誤診為腱鞘巨細胞瘤。為了幫助與其他腫塊進行鑒別診斷，本文總結了容易出現(xiàn)誤診的其他腫塊超聲特征：①腱鞘囊腫：通常包括手、足小關節(jié)外的滑液囊疝(腕背側舟月關節(jié)、足背中跗關節(jié)等處)及發(fā)生于肌腱的腱鞘囊腫。超聲表現(xiàn)為類圓形或橢圓形邊界清楚的無回聲區(qū)，內(nèi)透聲好，部分內(nèi)見分隔帶，內(nèi)部無血流信號[15-17]。當囊腫發(fā)生感染或出血時，可表現(xiàn)示為低-無回聲，易與低回聲的實性腫物混淆[18]。②神經(jīng)源性腫瘤來源于外周神經(jīng)鞘膜及間質(zhì)細胞，超聲表現(xiàn)為邊界清楚、弱回聲、內(nèi)部常有囊變、可見血流信號的橢圓形腫塊。腫塊一端或兩端與神經(jīng)相連為特征性的表現(xiàn)[19]。③腱鞘炎常表現(xiàn)為肌腱周圍的無回聲及弱回聲區(qū)，范圍一般較廣不局限[20]，如為結核引起的腱鞘炎，實驗室血沉增高及PPD試驗陽性可幫助鑒別[21]。

4 結論

FTS和GCTTS在臨床與超聲聲像圖上具有相似性，多表現(xiàn)為肌腱旁弱回聲團塊，F(xiàn)TS更易誤診，提高對兩者臨床及超聲特征的了解以及兩者在性別、形態(tài)、與周圍組織關系和內(nèi)部血流分級的差異可以幫助臨床進行診斷與鑒別診斷。