劉衛(wèi)祥

(澠池縣人民醫(yī)院骨科，河南 澠池 472400)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是脊柱外科的常見疾病之一，常由頸椎間盤突出和后縱韌帶骨化等多種原因造成頸椎管狹窄，進而壓迫脊髓產生一系列神經癥狀。多節(jié)段CSM一經確診，宜及時進行手術治療，以解除脊髓壓迫，保護和改善神經功能[1]。后路椎管擴大成形術是治療多節(jié)段CSM的常用手術方法，其對存在生理曲度且未并發(fā)嚴重脊柱疾病的多節(jié)段CSM具有良好的治療效果[2]。但是，傳統(tǒng)的后路手術不可避免地損傷頸后肌肉韌帶復合體，擾亂頸椎生理曲度和力學穩(wěn)定性，部分患者術后可出現頸部軸性癥狀和頸椎曲度丟失等并發(fā)癥。近年來，隨著對頸后肌肉韌帶復合體認識的不斷深入以及微型鈦板固定椎板成形術的逐漸成熟，有學者嘗試通過多種途徑減少術中頸部肌肉韌帶復合體的損傷，維持術后頸椎的活動度和穩(wěn)定性，以期減少術后遠期并發(fā)癥[3]。本研究對保留與非保留單側肌肉韌帶頸椎后路單開門椎管擴大減壓術聯合微型鈦板固定術治療多節(jié)段CSM的臨床效果進行比較，以期為臨床治療節(jié)段CSM提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013 年1 月至2016 年5月于澠池縣人民醫(yī)院骨科行微型鈦板固定頸椎后入路單開門椎管擴大術的多節(jié)段CSM患者，病例納入標準：(1)磁共振成像檢查確診為多節(jié)段脊髓型頸椎病；(2)經保守治療無效，首次入院接受手術治療。排除標準：(1)頸椎矢狀面后凸>13°或后凸畸形；(2)3個節(jié)段以下病變或神經根型頸椎??；(3)術前脊髓前方局限性受壓嚴重；(4)術前頸椎骨折脫位或頸椎不穩(wěn)；(5)既往行頸椎手術者。本研究共納入多節(jié)段CSM患者59例，根據術中是否保留單側肌肉韌帶復合體分為保留組和非保留組。保留組28例，男18例，女10例；年齡45～78(58.42±9.45)歲；病程3～36(16.89±4.25)個月；第5頸椎椎管/椎體比0.38～0.81(0.65±0.23)，頸椎活動度(range of motion，ROM)20°～67°(48.12±12.82)°。非保留組31例，男20例，女11例；年齡44～79(60.06±7.97)歲；病程2～36(16.36±3.86)個月；第5頸椎椎管/椎體比0.36～0.82(0.67±0.21)；頸椎ROM 21°～68°(51.13±17.43)°。2組患者的性別、年齡、病程、第5頸椎椎管/椎體比及頸椎ROM比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者對本研究均知情，并簽署知情同意書。

1.2手術方法

1.2.1保留組采用保留單側肌肉韌帶頸椎后路單開門椎管擴大減壓術聯合微型鈦板固定術?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，俯臥位，以癥狀嚴重側作為開門側，取頸椎后正中切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，緊貼項韌帶于開門側充分暴露達棘突，剝離椎旁肌達椎板邊緣，顯露第3～6頸椎棘突，沿棘突及椎板剝離椎旁肌，顯露第3～7頸椎椎板，保留部分棘上韌帶及棘間韌帶，暴露單側棘突及椎板；然后用斜角鋸在根部斷開第3～7頸椎棘突，于對側骨膜下向外分離至小關節(jié)邊緣，以高速磨鉆在門軸側沿椎板和側塊關節(jié)突交界處開槽，保留內層骨板，再用高速磨鉆在開門側椎板和側塊關節(jié)突交界處切斷全層椎板。將處理后的椎板沿門軸緩慢掀起約30°～40°，同時，小心分離椎板下方硬膜，清理黃韌帶及粘連帶，咬除關節(jié)突邊緣骨贅及部分椎板。常規(guī)固定第3～6頸椎，取合適的開門角度后，取與椎板大小及幅度匹配的微型鈦板，一端固定于棘突根部的椎板處，另一端固定于側塊處，再適當磨除椎板外層皮質骨，將離斷的棘突正中復位，必要時給予絲線牽引；逐層縫合手術切口，放置負壓引流管48 h，術后鼓勵患者早期鍛煉頸后肌群。

1.2.2非保留組采用非保留單側肌肉韌帶頸椎后路單開門椎管擴大減壓術聯合微型鈦板固定術?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，俯臥位，取頸椎后正中切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，然后于兩側沿棘突及椎板剝離椎旁肌，顯露第3～6頸椎雙側椎板，并延伸至關節(jié)突外緣。選癥狀重側為開門側，于椎板和側塊移行處使用高速磨鉆在開門側開槽并磨透全層椎板。在對側磨制深及椎板深層的V形切跡，作為門軸側鉸鏈。單開門后取長度合適的微型鈦板固定?？p合切口，放置引流管48 h，術后佩戴頸托6周，適當進行頸部肌群功能鍛煉。

1.3觀測指標(1)記錄2組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術中透視次數及住院時間；(2)2組患者術后隨訪1 a，行頸椎正側位X 線片、CT或磁共振成像檢查，測量椎板開門角度、脊髓后飄移距離及ROM丟失角度；(3)2組患者分別于術前及術后1 a進行采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評估頸椎功能，計算JOA評分改善率，JOA評分改善率=(術后評分-術前評分)/(17-術前評分)×100%；(4)分別于術前及術后1 a采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)對患者疼痛進行評分，計算VAS評分改善值(術前VAS評分-術后1 a評分)；(5)記錄2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.12組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術中透視次數及住院時間比較結果見表1。與非保留組比較，保留組患者手術時間長，術中出血量和術中透視次數多，但住院時間短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者手術切口長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術中透視次數及住院時間比較Tab.1 Comparison of the operation time，intraoperative bleeding，incision length，intraoperative fluoroscopy times and hospitalization time between the two groups

2.2術后1a2組患者恢復情況比較結果見表2。術后1 a，保留組患者椎板開門角度、ROM丟失角度小于非保留組，JOA評分改善率、VAS評分改善值大于非保留組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組患者脊髓后飄移距離比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者術后1 a椎板開門角度、脊髓后飄移距離、ROM丟失角度、JOA評分改善率及VAS評分改善值比較Tab.2 Comparison of the laminar opening angle，the backward moving distance of the spinal cord，the loss angle of ROM，the improvement rate of JOA score and the VAS score improvement between the two groups at one year after operation

2.32組患者術后并發(fā)癥比較保留組患者發(fā)生術后出血1例，腦脊液漏1例，第5頸神經麻痹1例，頸部軸性癥狀3例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%(6/28)；非保留組患者發(fā)生術后出血1例，第5頸神經麻痹2例，頸部軸性癥狀6例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.03%(9/31)；2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.449，P>0.05)。所有并發(fā)癥經對癥處理后顯著緩解或治愈，不影響患者日常工作和生活。

3 討論

多節(jié)段CSM致癱瘓率高，這可能與脊髓長時間受到壓迫而導致脊髓脫髓鞘和缺血壞死有關，因此，一旦診斷明確，宜早期進行治療[4]。頸椎后路單開門椎管擴大減壓術是治療多節(jié)段CSM的有效方法，其利用頸椎生理前凸所產生的弓弦力，當后方椎板打開后可使脊髓向后飄移，起到間接減壓的效果；同時，該手術入路因具有操作簡單、術野開闊、減壓節(jié)段長、脊髓干擾小等優(yōu)點，已成為治療多節(jié)段CSM的常用手術方法[5]。

O′BRIEN等[6]應用微型鈦板連接起開門側椎板和側塊，在術中可達到即刻穩(wěn)定，還能提供有力的支撐，保護硬脊膜，阻止瘢痕組織進入椎管而壓迫脊髓，此外，還為門軸側骨性愈合創(chuàng)造了有利條件。RHEE等[7]研究顯示，單純鈦板固定可以提高開門的穩(wěn)定性，術后患者可早期活動，可減少患者術后頸部軸性癥狀的發(fā)生，但有螺釘松動或脫出的風險。為重建椎管閉環(huán)骨性的完整性，TANI等[8]介紹了一種新型鈦板，其可為開槽處的填充骨與自體骨的連接搭建橋梁，術后開門狀態(tài)良好，患者神經癥狀恢復效果肯定，且術后長期隨訪中未出現再關門及移植物松動等并發(fā)癥。但是，后路單開門手術中不可避免地會破壞頸椎后方的肌肉韌帶復合體，后方肌肉韌帶復合體承受著頸椎64%的軸向載荷，當頸后肌肉韌帶復合體受到破壞時，將影響頸椎后伸功能，導致術后發(fā)生頸椎反曲的風險增加，從而影響椎管減壓效果，加速脊椎退行性變，甚至發(fā)生再關門、頸部軸性癥狀、“鵝頸樣”畸形、纖維瘢痕等不良結局[9]。因此，減少手術對后方肌肉韌帶復合體的損傷將有助于提高手術效果。

本研究嘗試通過保留單側肌肉韌帶復合體而減少術中對椎旁肌的切開和剝離，避免椎旁肌的損傷、瘢痕化、彈性下降及肌力減弱，從而增加頸椎穩(wěn)定性。本研究結果顯示，與非保留組比較，保留組患者手術時間長，術中出血量和術中透視次數多。保留組患者術中需要在第3～6頸椎棘突根部斷開，再沿骨膜下分離門軸側，操作空間狹小，可能會導致術中止血不充分，可能會導致術后出血的發(fā)生；同時增加了手術難度，導致手術時間延長；另外，術中為了確保門軸側開門情況以及置釘情況良好，C臂機透視次數也較非保留組多。本研究結果顯示，術后1 a，保留組患者椎板開門角度、ROM丟失角度小于非保留組，JOA評分改善率、VAS評分改善值大于非保留組，但2組患者脊髓后飄移距離比較差異無統(tǒng)計學意義；提示2種手術方式均可獲得良好的手術效果，但保留單側肌肉韌帶頸椎后路單開門椎管擴大減壓術聯合微型鈦板固定術的治療效果更好。本研究結果顯示，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且均未出現再關門、脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥；所有并發(fā)癥經對癥處理后顯著緩解或治愈，不影響患者日常工作和生活。目前，頸部軸性癥狀的發(fā)生機制尚不完全清楚，其主要原因為手術破壞了棘突、棘上韌帶、棘間韌帶等頸椎后方結構，同時，由于椎板再次成形使“疊瓦狀”排列受到影響，擾亂了頸椎本來的生物力學關系，另外，因術后長時間佩戴頸托，導致肌肉、韌帶發(fā)生失用性萎縮，從而加重頸部軸性癥狀[10]。第5頸神經根麻痹的主要原因為第5頸神經根位于頸椎生理弧度的頂點，當硬脊膜向后位移時，對第5頸神經根的牽拉力最強。作者認為，為減少第5頸神經根麻痹，術中應對椎間孔進行減壓，同時也應控制開門角度，既可以減少硬脊膜對第5頸神經根的牽拉力，還能避免鉸鏈側完全骨折移位，從而降低第5頸神經根麻痹的風險。

綜上所述，保留與非保留單側肌肉韌帶頸椎后路單開門椎管擴大減壓術聯合微型鈦板固定術治療多節(jié)段CSM均可獲得較好的臨床效果，而保留單側肌肉韌帶頸椎后路單開門椎管擴大減壓術聯合微型鈦板固定術的治療效果更佳。需要注意的是，保留單側肌肉韌帶后路頸椎管擴大減壓微型鈦板固定術的手術難度較大，但是，隨著施術者手術操作技術的嫻熟，有望獲得更好的臨床治療效果。