任柏林，馮愛敏，喬迎帥，王建偉，盧錫華

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450008)

近年來，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在臨床上取得了積極效果，而減少手術(shù)創(chuàng)傷如腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展和優(yōu)化疼痛管理是ERAS理念的重要組成部分[1]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)是將局部麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層，以阻滯支配前腹壁的感覺神經(jīng)，達(dá)到腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛作用，加速患者康復(fù)。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是將局部麻醉藥物注入腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴(kuò)散而產(chǎn)生區(qū)域阻滯效果，發(fā)揮良好的腹壁鎮(zhèn)痛作用。本研究旨在比較超聲引導(dǎo)下QLB與TAPB在腹腔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年12月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擬行全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患者160例，并排除患有嚴(yán)重心肺疾病、肝功能障礙、凝血功能障礙及對局部麻醉藥物過敏者，將患者分為QLB組和TAPB組。QLB組78例，男40例，女38例；年齡30～62(46.3±15.1)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.0(21.4±2.6)kg·m-2；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級50例，Ⅱ級28例；胃癌30例，結(jié)腸癌22例，直腸癌26例。TAPB組82例，男44例，女38例；年齡31～64(45.7±15.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.8～25.0(21.3±2.5)kg·m-2；ASA分級：Ⅰ級52例，Ⅱ級30例；疾病類型：胃癌32例，結(jié)腸癌23例，直腸癌27例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級及疾病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

1.2.1全身麻醉2組患者入手術(shù)室后連接心電及腦電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，開放靜脈通路。2組患者全身麻醉誘導(dǎo)方案均為丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20160041)靶控血漿濃度3.5 μg·mL-1，順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.3 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.4 μg·kg-1。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要和患者反應(yīng)調(diào)整丙泊酚靶控濃度，間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫銨，維持BIS值為50～55，呼氣末二氧化碳分壓為35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2.2QLB和TAPBQLB組：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在飛利浦CX50型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭皇家飛利浦公司)引導(dǎo)下行雙側(cè)QLB，使用凸陣低頻探頭(3～6 MHz)，探頭置于髂嵴和肋緣之間，橫向掃描，顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，探頭向后方滑動，腹外肌下方、腹內(nèi)斜肌邊緣的橢圓形肌肉為腰方肌，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針抵達(dá)腰方肌后表面時(shí)雙側(cè)各給予3.75 g·L-1羅哌卡因(英國AstraZeneca公司，進(jìn)口藥品注冊證號：H20140763)20 mL。TAPB組：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在飛利浦CX50型彩色多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)下行TAPB，使用線陣高頻探頭(8～13 MHz)，置于劍突沿肋緣下向腋中線移動，依次可見呈條帶狀的3層次結(jié)構(gòu)，從外向內(nèi)依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其表面的筋膜層，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針抵達(dá)腹內(nèi)斜肌和腹直肌筋膜層后，雙側(cè)各給予 3.75 g·L-1羅哌卡因20 mL。所有操作由同一麻醉醫(yī)師完成，并于全身麻醉開始前測試阻滯效果。

1.3觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者術(shù)中舒芬太尼用量、蘇醒時(shí)間和拔除氣管插管時(shí)間、術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛次數(shù)；(2)采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)評估患者術(shù)后2、4、6、24、48 h鎮(zhèn)痛效果，患者VAS評分>4分時(shí)給予曲馬多鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)中舒芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)比較結(jié)果見表1。QLB組患者術(shù)中舒芬太尼用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)顯著少于TAPB組，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著短于TAPB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)中舒芬太尼用量、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)比較Tab.1 Comparison of the intraoperative sufentanil dosage，palinesthesia time，extubation time and the times of postoperative analgesia between the two groups

2.22組患者術(shù)后VAS評分比較結(jié)果見表2。術(shù)后2、4、6 h時(shí)，QLB組患者VAS評分顯著低于TAPB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后24、48 h時(shí)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者術(shù)后VAS評分比較Tab.2 Comparison of the VAS score between the two groups after operation

3 討論

ERAS理念推薦腹部手術(shù)采用腹腔鏡技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、機(jī)體炎癥反應(yīng)輕、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。硬膜外鎮(zhèn)痛曾是腹部手術(shù)公認(rèn)的最佳鎮(zhèn)痛方式。但是，有研究認(rèn)為，硬膜外鎮(zhèn)痛并不是腹腔鏡手術(shù)的最佳策略[3]。中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會制定的《促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識(2015)》中推薦區(qū)域性神經(jīng)阻滯與多種全身性鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前通過阻滯損傷部位至脊髓的神經(jīng)束，可以降低手術(shù)應(yīng)激引起的疼痛及中樞和外周神經(jīng)的敏感性[4]。目前，臨床多采用TAPB和QLB 2種區(qū)域性神經(jīng)阻滯方式。

前腹部皮膚、肌肉及壁腹膜由第7胸神經(jīng)至第1腰神經(jīng)前支支配，這些脊神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出前支穿過側(cè)腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行支配前腹部肌肉和皮膚；第7～9胸神經(jīng)前支由腋前線內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹橫肌平面層，第9胸神經(jīng)和第1腰神經(jīng)前支則在腋前線外側(cè)走行進(jìn)入腹橫肌平面層。HEBBARD等[5]首次描述了超聲引導(dǎo)下的TAPB技術(shù)，用于減輕腹部手術(shù)后的疼痛反應(yīng)。

胸腰筋膜是背部深筋膜，分為前、中、后3 層，位于脊柱的胸椎和腰椎段并包裹椎旁肌肉，后層和中層在豎脊肌外側(cè)緣匯合后，在腰方肌外側(cè)緣處再與前層匯合，形成腹橫肌的腱膜起點(diǎn)[6]，這是QLB時(shí)局部麻醉藥物在胸腰筋膜內(nèi)擴(kuò)散，并向腹橫肌平面及椎旁間隙擴(kuò)散的解剖學(xué)基礎(chǔ)。QLB由BLANCO[7]首先報(bào)道，目前多應(yīng)用于腹部、髖部等手術(shù)的復(fù)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。

本研究結(jié)果顯示，QLB組患者術(shù)中舒芬太尼用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)顯著少于TAPB組，且蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著短于TAPB組。肋間、肋下、髂腹下神經(jīng)在經(jīng)側(cè)腹壁向前內(nèi)側(cè)移形過程中在腰三角區(qū)域有一段共同的通路，且不同節(jié)段的神經(jīng)在腹橫肌平面存在廣泛的分支和交通，尤其是第9胸神經(jīng)至第1腰神經(jīng)分支組成的腹橫肌平面神經(jīng)叢[8]，故TAPB組出現(xiàn)由于局部麻醉藥物擴(kuò)散較慢而引起的阻滯效應(yīng)遲滯及不完全現(xiàn)象，導(dǎo)致舒芬太尼用量增加，影響了患者的蘇醒和拔管時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4、6 h時(shí)，QLB組患者VAS評分顯著低于TAPB組，原因可能為：胸腰筋膜中具有能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及疼痛產(chǎn)生機(jī)制相關(guān)的感受器，QLB過程中局部麻醉藥物向椎旁擴(kuò)散[9]，起效更快，且對內(nèi)臟疼痛有一定的抑制作用。但是，2組患者術(shù)后24、48 h時(shí)VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于使用了長效局部麻醉藥羅哌卡因，其在TAPB中的作用可持續(xù)24 h以上[10]，隨著時(shí)間的推移，TAPB組局部麻醉藥物充分?jǐn)U散。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下QLB的效果優(yōu)于復(fù)合TAPB，QLB起效更快，阻滯效果更好。