韋永剛，付德安

(1.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 405400;2.重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 405400)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與肺部感染、肺不張等有關(guān)[1]。COPD患者呼吸道氣流受限為特征，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、氣促等，隨著病情的發(fā)展可影響患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命[2]。因此，有效延緩病情發(fā)展、提高患者的生命質(zhì)量、降低患者病死率是十分重要的。沙美特羅替卡松粉吸入劑為沙美特羅和丙酸氟替卡松的復(fù)合劑，具有抗炎、平喘的協(xié)同作用，能緩解和控制COPD患者癥狀，改善患者的肺功能，減少急性加重次數(shù)[3]。噻托溴銨吸入劑是一種抗膽堿能受體拮抗劑，通過降低膽堿能神經(jīng)張力使狹窄的呼吸道得到舒張，改善肺通氣功能，已成為臨床治療COPD的一線用藥[4]。本研究旨在探討噻托溴銨吸入劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑對中重度COPD穩(wěn)定期患者肺功能、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年12月至2016年12月重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的中重度COPD穩(wěn)定期患者為研究對象，所有患者符合中重度COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除患有其他呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、家族遺傳病及對噻托溴銨吸入劑和沙美特羅替卡松粉吸入劑過敏者。該研究共納入中重度COPD穩(wěn)定期患者78例，根據(jù)治療方法將患者分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組：男26例，女13例；年齡46～76 (61.78±4.77)歲；病程3～15 (7.43±3.08)a。對照組：男25例，女14例；年齡45～75 (62.28±4.95)歲；病程 2～13(7.35±3.42)a。2組患者的性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組患者入院后均給予吸氧、抗感染、止咳、平喘、化痰、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(法國Glaxo Wellcome Production，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20150324)吸入治療，每次1吸(沙美特羅50 μg和丙酸氟替卡松250 μg)，每日早晚各1次；在對照組患者治療基礎(chǔ)上，觀察組患者給予噻托溴銨吸入劑(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20140933)1粒，應(yīng)用HandiHaler?藥粉吸入器吸入，每日睡前1次；2組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1肺功能分別于治療前及治療后檢查2組患者肺功能，主要包括第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、FEV1/FVC。

1.3.2呼吸困難評(píng)分分別于治療前及治療后采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷 (breathlessness measurement using the modified British Medical Reseach Council，mMRC)[5]對2組患者的呼吸困難嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分：0分：僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；1分：平地快步行走或爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2分：平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息；3分：平地行走約100 m或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣；4分：無活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，或在穿脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

1.3.36min步行試驗(yàn)2組患者分別于治療前及治療后進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，記錄患者行走距離。

1.3.4生活質(zhì)量2組患者分別于治療前及治療后采用圣·喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷(St.George′s Respiratory Questionnaire，SGRQ)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估，問卷包括疾病影響、呼吸癥狀以及活動(dòng)能力3個(gè)部分，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.3.5不良反應(yīng)記錄2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.12組患者肺功能比較結(jié)果見表1。治療前2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者肺功能比較Tab.1 Comparison of the lung function of patients between the two groups

2.22組患者呼吸困難評(píng)分及6min步行距離比較結(jié)果見表2。治療前2組呼吸困難評(píng)分及 6 min 步行距離比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后呼吸困難評(píng)分顯著低于治療前，6 min 步行距離顯著大于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者呼吸困難評(píng)分顯著低于對照組，6 min步行距離顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者呼吸困難評(píng)分及6 min步行距離比較Tab.2 Comparison of dyspnea score and 6 minutes walking distance between the two groups

2.32組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果見表3。治療前2組患者疾病影響、呼吸癥狀、活動(dòng)能力評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者治療后疾病影響、呼吸癥狀、活動(dòng)能力評(píng)分及總評(píng)分顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組患者疾病影響、呼吸癥狀、活動(dòng)能力評(píng)分及總評(píng)分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較Tab.3 Comparison of the score of quality of life between the two groups

2.42組患者不良反應(yīng)比較觀察組患者發(fā)生口干4例，惡心1例，聲音嘶啞1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%(6/39)；對照組患者發(fā)生口干2例，惡心1例，聲音嘶啞1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.26%(4/39)；2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.461，P>0.05)。

3 討論

COPD是常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，其主要臨床特征為不完全可逆性氣流受限和呼吸道平滑肌痙攣[6]。COPD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，遺傳、呼吸道感染、免疫能力低下、環(huán)境污染及吸煙等是COPD的重要發(fā)病因素[1]。COPD患者因呼吸道氣流受限而出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等臨床癥狀，隨著病情加重可出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至?xí)蚝粑ソ叨{患者生命安全。COPD患者有較高的迷走神經(jīng)張力，呼吸道黏液高分泌會(huì)加重支氣管痙攣，且釋放出的乙酰膽堿能激活腺體與呼吸道平滑肌的M受體，導(dǎo)致支氣管收縮[7]。

近年來，臨床多使用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、抗膽堿藥、茶堿類藥物治療COPD，均具有一定的治療效果[8]。研究認(rèn)為，中重度COPD穩(wěn)定期患者的治療應(yīng)以減輕炎癥反應(yīng)、改善呼吸道阻力為主[9]。噻托溴銨是一種起效快且作用時(shí)間較長的抗膽堿能藥物，通過與支氣管平滑肌上的M1～M5受體結(jié)合而起到抑制乙酰膽堿的作用，使支氣管平滑肌迅速松弛，能有效緩解呼吸困難癥狀；噻托溴銨主要作用于患者的氣道內(nèi)，不會(huì)造成全身性拮抗[10]。噻托溴銨的藥物半衰期極長，可長時(shí)間作用于氣管壁，使支氣管長期處于擴(kuò)張狀態(tài)，能夠快速改善咳嗽、咳痰、活動(dòng)時(shí)呼吸困難等癥狀[11]。另外，噻托溴銨還能在夜間改善患者支氣管收縮癥狀，并保持呼吸道24 h開放，有效防止呼吸道反復(fù)塌陷和開放及呼吸道組織間的摩擦[12]。而且，噻托溴銨能有效抑制炎性因子釋放，減少呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，提高患者肺功能。沙美特羅替卡松是丙酸氟替卡松與沙美特羅的復(fù)方制劑，其中沙美特羅對腺苷酸環(huán)化酶起到激活作用，能增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷水平并降低游離Ca2+，從而促進(jìn)呼吸道平滑肌松弛，舒張支氣管；沙美特羅替卡松還具有抑制細(xì)胞釋放過敏介質(zhì)、降低血管通透性、減輕呼吸道水腫的作用，且黏液清除能力強(qiáng)，平喘功效顯著[13-14]。丙酸氟替卡松則具有較強(qiáng)的抗炎作用，可有效抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞對β2受體的敏感性，減輕呼吸道水腫及黏液分泌[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后FEV1、FVC、FEV1/FVC顯著高于治療前，治療后觀察組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC顯著高于對照組；說明噻托溴銨吸入劑聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑可以顯著改善中、重度COPD穩(wěn)定期患者的肺功能。另外，觀察組患者治療后呼吸困難評(píng)分顯著低于對照組，6 min步行距離明顯長于對照組，且SGRQ評(píng)分顯著低于對照組；說明治療后患者呼吸困難癥狀及肺功能得到了有效改善，運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量提高。

綜上所述，噻托溴銨吸入劑與沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合治療可以顯著改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸困難癥狀、肺功能及生活質(zhì)量。