劉儒

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是由于機(jī)體脂質(zhì)代謝功能異常，導(dǎo)致脂質(zhì)物質(zhì)在血管內(nèi)沉積，形成粥樣白色斑塊，致使動(dòng)脈血管腔狹窄，阻礙血液循環(huán)，造成心臟供血不足，產(chǎn)生心肌缺血癥狀。冠心病多發(fā)病于45歲以上人群，但近幾年隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的改變，該病發(fā)病率逐年上升，且有年輕化趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一[1]。早診斷、早治療對(duì)冠心病患者不良心血管事件發(fā)生率及生存質(zhì)量關(guān)系密切[2]。冠狀動(dòng)脈造影檢查是目前診斷冠心病公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但造影是一種有創(chuàng)檢查，很多患者受多種原因影響而不能耐受；心電圖是臨床應(yīng)用最為廣泛的一種心臟疾病檢查手段，其在無創(chuàng)性、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)性等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，受到患者及醫(yī)生的廣泛認(rèn)可[3]。冠心病心律失常具有不規(guī)律性，有些心電改變較隱匿，在常規(guī)心電圖檢查時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，易造成漏診，延誤診斷及治療，24 h動(dòng)態(tài)心電圖可持續(xù)記錄患者不同時(shí)間段、不同狀態(tài)下的心電活動(dòng)，更容易發(fā)現(xiàn)隱匿異常心電活動(dòng)[4]。本文將對(duì)24 h動(dòng)態(tài)心電圖及常規(guī)心電圖在冠心病心律失?；颊吲R床診斷中的應(yīng)用效果及患者的評(píng)價(jià)進(jìn)行比較分析，旨在為該病臨床診斷檢查及治療方案制定提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2017年5月我院確診為冠心病且存在心律失常癥狀患者117例作為研究對(duì)象，其中男性67例，女性50例，年齡41～72歲，平均(66.38±4.72)歲，病程3個(gè)月～12年，平均(6.05±0.44)年。冠心病合并高血脂21例，合并高血壓28例，合并糖尿病31例，冠心病合并高血脂，有同時(shí)合并糖尿病24例，冠心病合并高血壓，同時(shí)又合并糖尿病13例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在心絞痛、心肌梗死等臨床表現(xiàn)，確診為冠心?。籆AG檢查確診患者冠狀動(dòng)脈存在不同程度的狹窄；患者心肌增大，存在心律失常癥狀；對(duì)本研究知情，自愿參與本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在心臟實(shí)質(zhì)性疾??；合并精神類疾病，或有精神疾病史；存在認(rèn)知障礙、溝通障礙，不能配合調(diào)查研究者。

1.2 檢查方法 指導(dǎo)患者停藥3 d，常規(guī)飲食，以確保檢測(cè)準(zhǔn)確性。協(xié)助患者平躺在心電圖檢查床上，保持安靜狀態(tài)，給予言語溝通及目光接觸等安撫措施，以消除其緊張情緒，應(yīng)用日本光電ECG-2350十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)對(duì)患者進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)，設(shè)置靈敏度為10 mm/mV，基線抑制濾波，150 Hz，走紙速度50 mm/s。常規(guī)心電圖檢查結(jié)束后，應(yīng)用美國惠普1810動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)對(duì)患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，連續(xù)記錄患者之后24 h內(nèi)不同時(shí)間段、不同肢體狀態(tài)下的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，24 h后取下心電圖機(jī)，與電腦連接，獲取患者24 h心電圖數(shù)據(jù)，并與之前常規(guī)心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，依照冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及心律失常心電圖診斷指標(biāo)，評(píng)價(jià)兩種心電圖檢查對(duì)冠心病及心律失常陽性診出率。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心電圖診斷評(píng)價(jià) 常規(guī)心電圖出現(xiàn)倒置的T波或者T波＜1/10的同導(dǎo)聯(lián)R波，以及ST段水平型或下斜型壓低≥0.05 mV，兩者同時(shí)出現(xiàn)則可診斷為ST-T缺血性改變。24 h動(dòng)態(tài)心電圖以等電位基線為參考，出現(xiàn)ST段下降型較實(shí)際距離＞0.1 mV，或者程序水平型，在1 min內(nèi)出現(xiàn)2次以上ST段下移，提示頻繁發(fā)生心肌缺血。

1.3.2 患者評(píng)價(jià) 待兩種檢查結(jié)束后，向患者發(fā)放自制調(diào)查問卷，收集患者對(duì)兩種心電圖檢查的評(píng)價(jià)，調(diào)查問卷包含對(duì)檢查的準(zhǔn)確性、安全性、實(shí)用性、舒適性、經(jīng)濟(jì)性5個(gè)方面，每項(xiàng)分5個(gè)等級(jí)，給予1～5分，得分越高說明患者對(duì)該項(xiàng)認(rèn)可度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩種不同檢查方法所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法對(duì)冠心病陽性診出率比較 117例研究對(duì)象，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)出冠心病92例，陽性診出率為78.63%，常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)出冠心病84例，陽性診出率為71.79%，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示χ2＝2.937，P＝0.082，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法對(duì)心律失常監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)室性早搏二、三聯(lián)律，房性早搏二、三聯(lián)律，房、室性早搏成對(duì)，短陣室上速陽性檢出率明顯高于常規(guī)心電圖，各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏早發(fā)及房性早搏早發(fā)陽性檢出率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1～2)。

表1 兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法對(duì)心律失常監(jiān)測(cè)結(jié)果比較[n(%)]

表2 兩種監(jiān)測(cè)方法對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏早發(fā)及房性早搏早發(fā)診斷結(jié)果比較[n(%)]

2.3 患者對(duì)兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法的評(píng)價(jià) 在實(shí)用性及準(zhǔn)確性方面，24 h動(dòng)態(tài)心電圖得分明顯高于常規(guī)心電圖，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在經(jīng)濟(jì)性、舒適性、安全性方面，兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表3 患者對(duì)兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法的評(píng)價(jià)(±s) 單位：分

表3 患者對(duì)兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法的評(píng)價(jià)(±s) 單位：分

心電圖類型 例數(shù) 準(zhǔn)確性 安全性 舒適性 實(shí)用性 經(jīng)濟(jì)性動(dòng)態(tài)心電圖 117 4.27±0.21 4.52±0.24 4.13±0.21 4.35±0.22 3.49±0.19常規(guī)心電圖 117 2.63±0.25 4.61±0.25 4.28±0.19 2.77±0.34 3.68±0.21 t值 4.164 0.975 0.893 4.201 0.937 P值 0.024 0.173 0.205 0.025 0.179

3 討論

冠心病是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上引發(fā)的心血管狹窄甚至阻塞，造成心肌缺血缺氧壞死，是目前臨床上最常見的猝死原因，也是急性心血管意外事件的主要誘因。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，冠心病患病率城市多于農(nóng)村，男性高于女性，近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平提高，農(nóng)村人群冠心病患病率有明顯上升趨勢(shì)[5]。冠心病屬于慢性病，不發(fā)病情況下患者很難發(fā)現(xiàn)，過度勞累、情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)等是冠心病的主要誘因，主要臨床表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨痛或絞痛，休息或口服硝酸甘油類藥物后能夠緩解，一部分患者臨床表現(xiàn)不明顯，僅表現(xiàn)為心悸、胸悶、發(fā)熱等癥狀，若不進(jìn)一步監(jiān)測(cè)，易被忽略，延誤治療。因此，早期診斷、科學(xué)治療可明顯降低冠心病患者心血管意外事件發(fā)生率，改善預(yù)后，提高其生存質(zhì)量[6]。目前冠心病的診斷主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死，常用的輔助檢查方法有心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、核素心肌顯像、血管內(nèi)超聲、冠脈造影等，其中心電圖檢查由于其價(jià)格低廉、檢查方便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，被臨床廣泛應(yīng)用。但是由于冠心病患者心電圖改變與患者所處環(huán)境、情緒狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等關(guān)系密切，一部分患者在常規(guī)心電圖檢查時(shí)，心肌缺血癥狀沒能準(zhǔn)確反映，從而造成漏診，延誤治療。另外，單純的ST段改變不足以作為確診冠心病的有力依據(jù)，由于患者體位、機(jī)器誤差、導(dǎo)聯(lián)定位、原發(fā)性心肌炎等心肌病變，均可導(dǎo)致ST段改變[7]。因此，尋求一種既保留常規(guī)心電圖經(jīng)濟(jì)性、可操作性、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，又能夠持續(xù)、不間斷監(jiān)測(cè)、記錄心肌情況，為臨床診斷提供有力、可靠證據(jù)的檢查方法，是臨床冠心病輔助檢查研究的熱點(diǎn)。

24 h動(dòng)態(tài)心電圖具有常規(guī)心電圖的檢查特點(diǎn)，又具有更高的靈敏性和特異性，其最大的特點(diǎn)就是可以跟隨患者離開檢查場(chǎng)所，24 h不間斷的記錄患者在不同時(shí)間段、不同心理狀態(tài)、不同軀體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肌活動(dòng)，更能夠準(zhǔn)確捕獲較隱匿的、偶發(fā)的心肌缺血，有效解決了常規(guī)心電圖檢查受檢查時(shí)間控制、檢查記錄時(shí)間過短的缺點(diǎn)[8]。本研究通過對(duì)常規(guī)心電圖和24 h動(dòng)態(tài)心電圖在冠心病心律失常診斷方面的比較，研究結(jié)果顯示，雖然兩種檢查方法對(duì)冠心病陽性檢出率統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但24 h動(dòng)態(tài)心電圖陽性率是高于常規(guī)心電圖的，可以說明動(dòng)態(tài)心電圖還是較常規(guī)心電圖具有一定優(yōu)勢(shì)的，筆者認(rèn)為本研究在冠心病陽性率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可能與本研究所選研究對(duì)象例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，研究對(duì)象過于集中有關(guān)，該方面作者會(huì)進(jìn)一步深入研究。本研究結(jié)果還顯示，24 h動(dòng)態(tài)心電圖在心律失常室性早搏二、三聯(lián)律，房性早搏二、三聯(lián)律，房、室性早搏成對(duì)，短陣室上速等指標(biāo)方面，陽性診出率明顯高于常規(guī)心電圖，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖能夠全面、準(zhǔn)確、詳細(xì)的記錄患者的真實(shí)心肌狀態(tài)，特別對(duì)于一過性心律失常，以及短暫發(fā)作型心肌缺血的陽性檢出率更高，可有效避免漏診的發(fā)生，這一結(jié)論與國內(nèi)外其他學(xué)者研究結(jié)果一致[9-10]。

本研究通過對(duì)患者發(fā)放調(diào)查問卷，了解患者對(duì)兩組檢查方式的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，大多數(shù)患者認(rèn)為24 h動(dòng)態(tài)心電圖具有更高的準(zhǔn)確性與實(shí)用性，較常規(guī)心電圖差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明患者對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖的認(rèn)可度較高。同時(shí)，調(diào)查結(jié)果還顯示，在經(jīng)濟(jì)性、舒適性、安全性等方面，患者對(duì)兩種心電圖監(jiān)測(cè)方法均給予了較高的評(píng)價(jià)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這一結(jié)果也同時(shí)反映出24 h動(dòng)態(tài)心電圖雖然需要持續(xù)與患者建立導(dǎo)聯(lián)，但患者并沒有感受到過多的不適感，在檢查費(fèi)用方面也沒有感受到太大負(fù)擔(dān)，患者接受度較高。

綜上所述，心電圖檢查是冠心病臨床診斷最有效、簡(jiǎn)單、方便的輔助檢查手段，能夠滿足大部分冠心病患者初步診斷需要，但相對(duì)而言，24 h動(dòng)態(tài)心電圖在陽性檢出率、避免漏診、患者認(rèn)可度方面較常規(guī)心電圖更有優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。