周高雅　向光紅　唐佳宇　李萍　李小娟　楊松林

摘 要：目的 探討神經內科重癥監(jiān)護病房醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌分布以及對抗生素的耐藥性，為抗感染治療提供參考。方法 2016年1月～2017年12月入住湖南省第二人民醫(yī)院神經內科重癥監(jiān)護病房合并院內獲得性肺炎的患者79例，采集痰標本進行細菌分離及培養(yǎng)，并對其進行相關藥敏試驗。結果 共分離出89株病原菌，其中革蘭氏陰性菌占87.64%，革蘭氏陽性菌10.11%，真菌2.25%。病原菌以鮑曼不動桿菌（24.72%）、肺炎克雷伯菌（19.10%）、銅綠假單胞菌（17.98%），金黃色葡萄球菌為主（8.99%）為主；鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物耐藥，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶的耐藥率較高，肺炎克雷伯菌耐藥率低。金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率高。結論 HAP致病菌以革蘭氏陰性菌為主，其中鮑曼不動桿菌耐藥嚴重，同時也應注意革蘭氏陽性菌和真菌感染。

關鍵詞：重癥監(jiān)護病房；醫(yī)院獲得性肺炎；病原菌；細菌耐藥性

中圖分類號：R446.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.038

文章編號：1006-1959（2018）11-0121-03

Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria Isolated from Hospital Acquired Pneumonia in Neurology Intensive Care Unit

ZHOU Gao-ya，XIANG Guang-hong，TANG Jia-yu，LI Ping，LI Xiao-juan，YANG Song-lin

（Department of Neurology，Hunan Brain Hospital，Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract：Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria and antibiotic resistance in hospital acquired pneumonia in neurology intensive care unit（ICU），and to provide reference for anti-infection therapy.Methods From January 2016 to December 2017，79 patients were admitted to the Department of Neurology，intensive care unit of the second people's hospital of Hunan province and hospital acquired pneumonia.The sputum specimens were collected for bacterial isolation and culture，and related drug susceptibility tests were conducted.Results A total of 89 strains of pathogenic bacteria were isolated，of which Gram-negative bacteria accounted for 87.64%，Gram-positive bacteria 10.11%，F(xiàn)ungi 2.25%.The pathogenic bacteria were mainly Acinetobacter baumannii （24.72%），Klebsiella pneumoniae（19.10%），Pseudomonas aeruginosa（17.98%），Staphylococcus aureus was predominant（8.99%）； Acinetobacter baumannii was resistant to most antibacterial agents；Pseudomonas aeruginosa was resistant to cefoperazone sulbactam and ceftazidime；The primary bacteria resistance rate is low.Staphylococcus aureus is highly resistant to penicillin.Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogenic bacteria of HAP，and Acinetobacter baumannii has serious drug resistance.At the same time， attention should be paid to Gram-positive bacteria and fungal infections.

Key words：Intensive care unit；Hospital acquired pneumonia；Pathogenic bacteria；Bacterial resistance

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是神經內科重癥監(jiān)護室（neurology intensive care unit，NICU）最常見的醫(yī)院內感染[1]，其發(fā)生率為11.7%～30.9%，占醫(yī)院感染的48.3%，其病死率可達10.4%～35.3%[2]，明顯增加病死率及住院時間。了解其病原菌的分布以及對抗生素的耐藥性，對其治療有重要意義。本文對2016年6月～2017年12月NICU合并醫(yī)院獲得性肺炎患者的痰培養(yǎng)及藥敏結果進行分析，為臨床抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月～2017年12月入住湖南省第二人民醫(yī)院NICU患者共421例，醫(yī)院獲得性肺炎79例，發(fā)生率18.76%?；颊吣挲g32～78歲，平均年齡（56.57±12.13）歲，男性占55.70%，女性44.30%。疾病以腦血管疾病為主，占59.49%，其中腦栓塞/梗死28例，腦出血15例，蛛網膜下腔出血4例。意識障礙查因9例，腫瘤7例，中毒3例，心肺復蘇術后2例，運動神經元病1例，病毒性腦炎1例，脫髓鞘性腦病1例，腦膿腫1例，顱內血腫清除術后1例，自身免疫性腦炎3例，癲癇3例。

1.2診斷標準 參照神經疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識意見：入院>48 h，胸部X線示新的或進展性的肺部浸潤性陰影，有膿性痰、發(fā)熱、白細胞增高或減少中的任意一種表現(xiàn)，并排除其他疾病[3]。

1.3方法 痰標本采集：在清晨口腔護理后用力深咳取樣，插管或氣管切開者，無菌操作下直接抽取標本。細菌培養(yǎng)及藥敏：采用全自動細菌培養(yǎng)儀（法國梅里埃公司）進行細菌培養(yǎng)，全自動細菌鑒定及藥敏分析儀（法國梅里埃VITEK2 Compact ）及其配套的鑒定藥敏復合板進行鑒定和抗菌藥物最低抑菌濃度測定。

1.4統(tǒng)計學分析 采用WHONET5.4軟件對病原菌進行耐藥性分析。

2 結果

2.1伴發(fā)疾病情況 79例患者合并糖尿病8例，高血壓32例，腎功能不全6例。進行機械通氣占70.89%，79例患者痰標本108份，培養(yǎng)陽性結果為86份，陽性率79.63%。

2.2病原菌分布 86份陽性標本共檢出病原菌89株，包括兩種細菌感染的標本3份。其中革蘭氏陰性菌占87.64%，革蘭氏陽性菌10.11%，真菌2.25%。病原菌以鮑曼不動桿菌（24.72%）、肺炎克雷伯菌（19.10%）、銅綠假單胞菌（17.98%），金黃色葡萄球菌（8.99%）為主。病原菌構成見表1。

2.3抗菌藥物的耐藥性

2.3.1革蘭氏陰性菌 非發(fā)酵菌中鮑曼不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對大部分抗菌藥物呈現(xiàn)較高的耐藥性，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素敏感性較高；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶的耐藥率較高，對左氧氟沙星及美羅培南的耐藥率較低；洋蔥伯克霍爾德菌對美羅培南及頭孢他啶耐藥率較低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率低，對美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢西丁、阿米卡星、左氧氟沙星等均保持較高的敏感性，見表2。

2.3.2革蘭氏陽性菌 革蘭氏陽性菌感染的發(fā)生率為10.11%，主要為金黃色葡萄球菌88.89%，青霉素耐藥率高77.78%，對苯唑西林、慶大霉素、喹諾酮類耐藥率44.44%，對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧未見耐藥

2.3.3真菌 真菌檢出率為2.25%，白色念珠菌對氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑等均敏感，光滑念珠菌僅對兩性霉素B和米卡芬凈敏感，對氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑等均耐藥。

3 討論

神經內科重癥監(jiān)護HAP發(fā)生率遠較普通病房HAP發(fā)生率高，神經系統(tǒng)疾病容易發(fā)生HAP主要與：意識障礙和吞咽障礙、高齡、口咽部細菌定、氣管插管和機械通氣、腸內營養(yǎng)、應激性潰瘍預防藥物等危險因素有關。本組病人HAP發(fā)生率18.76%，分析其原因，高齡、機械通氣應用是其主要原因。

鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是ICU病原菌最常見的三大細菌，雖然不同報道的檢出率略有不同，但大多在檢出率的前三位[4-6]，尤其是耐藥菌檢出率的前三位[7]。本次結果顯示，鮑曼不動桿菌是NICU HAP檢出最多的病原菌，且呈現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥性，對美羅培南耐藥率達到77.27%，甚至對中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識推薦的基礎用藥之一的替加環(huán)素[8]，也有22.72%耐藥率，因此，替加環(huán)素的耐藥問題應引起臨床的高度重視。對泛耐藥鮑曼不動桿菌，有研究報道，多粘菌素單用或聯(lián)合舒巴坦、碳青霉烯類或糖肽類抗生素對耐藥鮑曼不動桿菌可取得較好的療效[9]。銅綠假單胞菌對美羅培南的耐藥率較低，僅18.75%，低于2016年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測公布的25.3%的平均水平[10]，可能與近幾年嚴格控制美羅培南的使用指征有關，對左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率也較低，在選擇抗菌藥物時可作為參考。但其對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及頭孢他啶的耐藥率較高，均在50.00%左右。腸桿菌科對抗菌藥物的敏感性較好，肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類、頭霉素類、氨基糖苷類及左氧氟沙星等抗生素耐藥率均較低，對美羅培南的敏感率100%。大腸埃希菌對哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、頭孢西丁、頭孢他啶、美羅培南、阿米卡星等100%敏感，但對頭孢呋辛、頭孢吡肟藥物耐藥率稍高。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均在 85% 以上。洋蔥伯克霍爾德菌對CLSI 推薦的常用抗菌藥物敏感率在70%以上。

革蘭氏陽性菌感染的發(fā)生率為10.11%，主要為金黃色葡萄球菌，其對青霉素耐藥率高達77.78%，對苯唑西林、慶大霉素、喹諾酮類耐藥率也達到44.44%，但對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧未見耐藥，可作為臨床藥物選擇是參考。其中2例醫(yī)院獲得性肺炎的致病菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），萬古霉素可作為治療MRSA的一線用藥，但對于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）應嚴格管控萬古霉素的使用。本組患者真菌檢出率為2.25%，雖不高，但對危重患者的真菌感染，臨床應重視。

綜上所述，HAP是NICU發(fā)生率最高的感染，致病菌以革蘭氏陰性菌為主，同時也應注意革蘭氏陽性菌和真菌感染。需要引起重視的鮑曼不動桿菌耐藥率較高。堅持做好醫(yī)院感染的防控，合理使用抗菌藥物，才能有效防止耐藥菌的產生及傳播。

參考文獻：

[1]翁國虎，周波.神經重癥監(jiān)護病房肺部感染致病菌及耐藥性分析[J].中國公共衛(wèi)生，2013，29（8）：1245-1246.

[2]H Georges，O Leroy，B Guery，et al.Predisposing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheotomy[J].Chest，2000，118（3）：767.

[3]宿英英，黃旭升，潘速躍，等.神經疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識[J].中華神經科雜志，2012，45（10）：752-756.

[4]李巖松，王麗萍.神經內科重癥監(jiān)護病房肺部感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（13）：59-60.

[5]王曉娟，易有峰，陳有元.重癥監(jiān)護病房肺部感染病原菌的鑒定及耐藥性分析[J].中國微生態(tài)雜志，2010，22（2）：160-163.

[6]曾萍，楊榮霞，程明琨，等.ICU氣管切開患者肺部感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（5）：1069-1071.

[7]杜紅麗，高志紅，郭連峰.ICU多重耐藥菌的分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2014，41（21）：4029-4030.

[8]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（2）：76-85.

[9]Yilmaz GR，Guven T，Guner R，et al.Colistin alone or combined with sulbactam or carbapenem against A.baumannii in ventilator-associated pneumonia[J].Journal of Infection in Developing Countries，2015，9（5）：476-485.

[10]胡付品，郭艷，朱德妹，等.2016年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2017，17（5）：481-491.

收稿日期：2018-3-24；修回日期：2018-4-9

編輯/成森