莊光波，倪偉鵬

(東莞市大嶺山醫(yī)院五官科，廣東 東莞 523820)

突發(fā)性聾是一種不明原因、在短時(shí)間內(nèi)聽力水平突然下降為主要癥狀，伴或不伴耳鳴和(或)眩暈等癥狀的一種疾病[1]。如果診治不及時(shí)或者不恰當(dāng)，可以導(dǎo)致永久性的聽力障礙或耳鳴，給患者的生活帶來極大不便和痛苦[2]。國(guó)內(nèi)突發(fā)性聾患者的耳鳴發(fā)生率為70%～100%，已經(jīng)證實(shí)無明顯的性別差異[3]。許多的患者在突發(fā)性聾好轉(zhuǎn)或治愈后耳鳴依舊長(zhǎng)期的存在，嚴(yán)重的影響到了患者日常工作和生活，甚至還有部分患者因?yàn)殚L(zhǎng)期遭受嚴(yán)重耳鳴的困擾而產(chǎn)生焦慮甚至抑郁等心理疾病。本研究回顧性分析76例突發(fā)性聾患者，研究年齡、耳別、聽力損失程度、聽力曲線類型、聽力損失療效這6大因素與耳鳴療效的相關(guān)性，進(jìn)一步為耳鳴這一癥狀的預(yù)后評(píng)估提供更加科學(xué)的判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2012年1月至2017年6月到我院治療的診斷為突發(fā)性聾伴耳鳴患者76例(82耳)，男45例，女31例；年齡為11～74歲，平均51歲；左耳34例，右耳36例，雙耳6例，耳鳴耳與耳聾耳均為同一側(cè)；治療天數(shù)范圍9～22 d，平均天數(shù)為12 d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科分會(huì)、中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)制定的突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為突發(fā)性耳聾，并且伴耳鳴主訴的患者；(2)具有完整的聽力及耳鳴檢查報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的精神疾病者或者腦卒中、鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤等嚴(yán)重疾??；(2)客觀性耳鳴(如頸靜脈體瘤等)和外耳道耵聹活動(dòng)、中耳積液或膿液流動(dòng)等客觀聲源引起的耳鳴；(3)非突發(fā)性聾引起的陳舊性耳鳴；(4)伴發(fā)其他引起耳鳴發(fā)熱耳鼻喉局部疾病，如各種類型中耳炎、聽神經(jīng)腫瘤、耳硬化癥、病毒感染如流行性腮腺炎等。

1.2 治療方法 所有患者均給予改善微循環(huán)藥物、降粘藥、擴(kuò)血管藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素(地塞米松10 mg治療5 d后逐漸減量至停藥)，輔助配合高壓氧(1次/天)、鼓膜按摩等理療綜合治療，療程為2 w。合并糖尿病或高血壓患者同時(shí)口服降糖藥或降壓藥，控制血糖和血壓。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) (1)聽力損失程度的判斷、分型和聽力曲線的分型：依據(jù)世衛(wèi)組織(WHO)預(yù)防聾和聽力項(xiàng)目計(jì)劃工作報(bào)告制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，將聽力損失程度分為輕、中、重和極重度聾4級(jí)。同時(shí)將治療前的聽力曲線類型分為上升型、下降型、不規(guī)則型、全頻下降型4型；(2)耳鳴的響度分級(jí)：分為1～6級(jí)，1級(jí)：偶爾有耳鳴，似有似無，且不覺得痛苦。2級(jí)：持續(xù)耳鳴，肯定能聽到，安靜時(shí)加重，不影響正常工作生活。3級(jí)：在嘈雜的環(huán)境中均能聽到耳鳴，耳鳴中等響度，對(duì)正常工作生活無明顯影響。4級(jí)：持續(xù)耳鳴且響度大伴睡眠障礙。5級(jí)：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級(jí)：由于嚴(yán)重的耳鳴，患者有自殺傾向；(3)聽力損失療效分級(jí)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉頭頸外科分會(huì)2015年制定的突發(fā)性聾診斷和治療指南分為痊愈(受損頻率聽閾達(dá)到正常水平)；顯效(受損頻率聽閾提高≥30dB)；有效(受損頻率聽閾提高15～30 dB)和無效(受損頻率聽閾提高≤15 dB)4級(jí)[6]；(4)耳鳴療效分級(jí)：耳鳴療效評(píng)定無可靠客觀標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠患者主觀感覺判定：痊愈(治療后主觀耳鳴癥狀完全消失)；有效(治療后主觀耳鳴癥狀減輕)；無效(治療后主觀耳鳴癥狀不變或加重)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量使用百分比表示，進(jìn)行Kruskal-Wallis秩相關(guān)分析和有序分組資料的線性趨勢(shì)檢驗(yàn)，兩兩比較采用卡方分割法，規(guī)定顯著水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 耳鳴療效 收集突聾伴耳鳴患者共76例(82耳)，其中治愈21耳(25.61%，21/82)，有效42耳(51.22%，42/82)，無效19耳(23.17%，19/82)，耳鳴總有效數(shù)為61耳，總有效率為74.39%(63/82)。

2.2 年齡、耳別和耳鳴療效的關(guān)系 突聾伴耳鳴患者的各個(gè)年齡段也耳別總有效率(見表1)，經(jīng)過Kruskal-Wallis秩相關(guān)分析，耳鳴療效在各種年齡階段和不同耳別的患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 聽力損失程度和耳鳴療效的比較 輕度聽力損失者的耳鳴療效總有效率92.31%，中度聽力損失者為72.72%，重度聽力損失者為66.67%，極重度損失者為37.50%。輕度聽力損失者耳鳴療效治愈及有效，中、重度聽力損失者耳鳴療效多為有效及無效，極重度聽力損失者耳鳴療效多為無效。經(jīng)過Kruskal-Wallis秩相關(guān)分析，耳鳴療效與聽力損失程度有相關(guān)性(P<0.05)，極重度聾患者的耳鳴總有效率明顯低于其他各程度聽力損失(P<0.05)，見表2。

表1 年齡、耳別和耳鳴療效的比較(耳)

表2 不同聽力損失程度患者耳鳴療效比較(耳)

2.4 聽力曲線類型和耳鳴療效的關(guān)系 聽力曲線上升型患者耳鳴療效總有效率為93.75%，下降型為71.43%，不規(guī)則型為69.23%，全頻下降型分為平坦型和全聾型，平坦型為81.82%，全聾型為30.00%。上升型、下降型、不規(guī)則型、平坦型聽力曲線者的耳鳴療效多為有效，全聾型聽力曲線者的耳鳴多為無效。經(jīng)過Kruskal-Wallis秩相關(guān)分析，耳鳴療效與聽力曲線有相關(guān)性(P<0.05)，聽力曲線為全聾型患者的耳鳴總有效率明顯低于其他各聽力曲線類型者(P<0.05)，見表3。

表3 不同聽力曲線類型和耳鳴療效的比較(耳)

注：*與上升型組、下降型組、平坦型組、不規(guī)則型組比較，P<0.05

2.5 聽力損失療效和耳鳴療效的關(guān)系 本組患者治療后聽力損失的總的有效率為67%(55/82)，經(jīng)過有序分組資料的線性趨勢(shì)檢驗(yàn)，聽力損失療效為無效者明顯低于聽力損失療效為痊愈、顯效、有效者耳鳴總有效率(P<0.05)，但其余聽力損失療效為痊愈、顯效、有效分級(jí)之間的耳鳴療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同聽力損失療效和耳鳴療效的比較(耳)

注：*與治愈組比較，χ2=17.354，P=0.000；與顯效組比較，χ2=6.684，P=0.009；與有效組比較，χ2=5.999，P=0.014

3 討 論

突發(fā)性耳聾是突然發(fā)生的、無明顯誘因的神經(jīng)性聽力損失，常見的并發(fā)癥有眼球震顫和耳鳴。其中耳鳴是突發(fā)性聾患者尤其是一些輕、中度聽力損失的患者經(jīng)常來我科就診的唯一或者首要主訴，耳鳴作為先兆癥狀可以出現(xiàn)在聽力損失之前或與之同時(shí)出現(xiàn)[7-8]。因?yàn)槎Q是人類的一種主觀的感覺，因此在治療過程中難以評(píng)估其嚴(yán)重程度和治療效果，以至于研究者們較少探討影響耳鳴療效的因素。在臨床工作期間，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些突發(fā)性聾伴耳鳴患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后，聽力好轉(zhuǎn)或者恢復(fù)正常后仍然有影響日常工作和生活的耳鳴癥狀，而且常常發(fā)展為難以根治的疾病從而長(zhǎng)期困擾患者。因此，研究突發(fā)性聾患者伴耳鳴的耳鳴治療效果，將耳鳴療效和聽力恢復(fù)情況結(jié)合起來評(píng)估患者的預(yù)后和生活品質(zhì)非常有必要。

本次回顧性研究中74例(82耳)突聾伴耳鳴患者，耳鳴療效總有效率為74.39%(63/82)，聽力損失療效總有效率為67%(55/82)，聽力損失療效略次于耳鳴療效，也高于一般耳鳴治療效果。原因可能是：(1)此次研究對(duì)象產(chǎn)生耳鳴病因明確，較常見的不明原因的慢性耳鳴療效好；(2)此次研究對(duì)象為突發(fā)性聾伴耳鳴患者，大部分耳鳴產(chǎn)生也是突發(fā)性，屬于急性耳鳴，通常較慢性耳鳴療效好；(3)研究中耳鳴療效判定標(biāo)準(zhǔn)主觀且寬松，不可避免會(huì)有一定的誤差，從而導(dǎo)致耳鳴療效較高。通過其他的研究發(fā)現(xiàn)及時(shí)有效的治療對(duì)聽力損失療效和耳鳴的療效都有重要的意義，因此臨床工作中應(yīng)該注意給予患者及時(shí)有效的干預(yù)，鼓勵(lì)患者積極就醫(yī)。

同時(shí)，本次研究顯示耳鳴療效在不同耳別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是可以發(fā)現(xiàn)30～50歲患者耳鳴治療的有效率較低，可能原因是因?yàn)榇四挲g段的患者社會(huì)壓力大，工作繁重，更加容易受耳鳴的困擾。

目前公認(rèn)的突發(fā)性聾可能的原因有內(nèi)耳血液循環(huán)障礙、病毒感染、自身免疫障礙等，最終導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞受損引起聽力損失[9-10]。耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚不明確，比如耳蝸部位的耳鳴，可能是由于過多暴露于噪聲、耳毒性藥物、老年化等各種類型的損害所致，且耳鳴的發(fā)生通常是其他耳部病變長(zhǎng)期累積的結(jié)果。耳蝸內(nèi)毛細(xì)胞的持續(xù)性損害可以由迷路血管血流動(dòng)力學(xué)改變引起內(nèi)耳缺血導(dǎo)致，毛細(xì)胞受到損傷后，可以不停地去極化從而引起耳蝸內(nèi)的聽覺神經(jīng)元產(chǎn)生自發(fā)動(dòng)作電位，一旦異常的自發(fā)性電信號(hào)被大腦聽覺皮層感知，就會(huì)主觀上產(chǎn)生耳鳴[11]。本研究結(jié)果顯示突發(fā)性聾伴耳鳴患者耳鳴療效基本與聽力損失療效保持一致，進(jìn)一步可以猜測(cè)突聾患者聽力損失與耳鳴產(chǎn)生的部位一致。同時(shí)極重度聾患者及聽力曲線為全聾型的患者耳鳴程度最重且耳鳴療效最差，猜測(cè)是因?yàn)槠涠伱?xì)胞損傷多為嚴(yán)重的不可逆損傷，外界聲波刺激產(chǎn)生聽覺動(dòng)作電位的功能已經(jīng)完全喪失，通過常規(guī)治療無法恢復(fù)，可以推測(cè)導(dǎo)致突發(fā)性聾患者聽力下降和產(chǎn)生耳鳴的共同機(jī)制可能是耳蝸毛細(xì)胞受損。但部分患者耳鳴程度與聽力損失程度不匹配，可以推測(cè)耳鳴發(fā)生的原因可能還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。

綜上，在關(guān)注聽力恢復(fù)的同時(shí)注意耳鳴癥狀的好轉(zhuǎn)，有助于更好的真正的提高患者治療后的生活品質(zhì)。但是由于耳鳴療效影響因素較多，而本研究采取單一因素分析，加之此次研究為回顧性調(diào)查，參與研究的病例數(shù)較少，因此收集的數(shù)據(jù)和對(duì)此進(jìn)行的分析不可避免的存在一定誤差。此外，耳鳴程度的分級(jí)判斷和耳鳴療效的評(píng)價(jià)具有較大主觀性，也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此，本研究結(jié)果值得通過多中心、大樣本的臨床觀察得到進(jìn)一步的證實(shí)。