朱玉婷，倪明珠，孫艷，丁韌，胡秀瓊，磊彤華，卞呈祥

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院；2.皖南醫(yī)學(xué)院人文與管理系，安徽 蕪湖 241002)

目前，銳器傷仍然是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露中主要的危害。銳器傷給帶給醫(yī)務(wù)人員的危險(xiǎn)不僅僅只有破損處的創(chuàng)傷，其更大的風(fēng)險(xiǎn)在于潛在的血液體液感染的威脅。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2000年世衛(wèi)組織估計(jì)受污染的注射器導(dǎo)致了2 100萬(wàn)乙肝病毒(HBV)感染(占新發(fā)感染的32%)，200萬(wàn)丙型肝炎病毒(HCV)感染(占新發(fā)感染的40%)和260 000例艾滋病毒感染(占新發(fā)感染的5%)[1]。銳器傷后暴露與被HIV、HCV、HBV污染物而發(fā)生感染的概率分別為0.3%～0.5%、4%～10%，6%～30%[2]。其危險(xiǎn)顯而易見(jiàn)，因此銳器傷的監(jiān)測(cè)工作成為醫(yī)院感染管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本文通過(guò)對(duì)某醫(yī)院3年的醫(yī)務(wù)人員銳器傷傷害分析，了解傷害發(fā)生的流行病學(xué)特點(diǎn)，為醫(yī)護(hù)人員的銳器傷預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料 2015—2017年根據(jù)某三甲醫(yī)院醫(yī)院感染管理科制定的《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》上報(bào)的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露情況資料。

1.2 研究方法 回顧性調(diào)查2015年1月至2017年12月該院醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工銳器傷的發(fā)生情況，包括發(fā)生銳器傷人員的基本情況、銳器傷發(fā)生地點(diǎn)及環(huán)節(jié)、銳器傷的使用目的及暴露源、銳器類(lèi)型與嚴(yán)重程度、銳器傷的防護(hù)、銳器傷后處理措施等內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用明科軟件錄入資料，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用統(tǒng)計(jì)描述及檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 銳器傷發(fā)生的人群特征 以在院2 055名醫(yī)護(hù)人員、120名護(hù)工 及年均434名實(shí)習(xí)醫(yī)生護(hù)士為監(jiān)測(cè)對(duì)象，3年共監(jiān)測(cè)上報(bào)職業(yè)暴露人員251名，見(jiàn)表1。

2.2 銳器傷發(fā)生的地點(diǎn)及時(shí)間 銳器傷發(fā)生的地點(diǎn)及時(shí)間內(nèi)容見(jiàn)表1。

2.3 銳器傷發(fā)生的操作環(huán)節(jié) 在銳器使用中，發(fā)生傷害的操作環(huán)節(jié)排在前三位的分別是為拔針時(shí)78人(占31.1%)，丟棄前針頭等銳器物處理33人(占13.1%)，手術(shù)中(縫合或切開(kāi)時(shí)等)23人(占9.1%)。其中和針頭相關(guān)的操作有經(jīng)拔針時(shí)(72例)、丟棄前針頭等銳器物處理(33例)、給針頭重新套上針帽(22例)、拔直針頭時(shí)(13例)、經(jīng)皮注射時(shí)(13例)、套上針帽或安瓿(9例)、分離針頭與注射器(2例)、輸液結(jié)束拔針時(shí)(1例)、安裝針頭時(shí)(1例)，共計(jì)166例，占比66.1%，見(jiàn)表2。

表1 銳器傷一般情況

2.4 銳器傷的職業(yè)防護(hù) 醫(yī)務(wù)人員乙肝疫苗未接種及接種年數(shù)大于5年的有193人(占76.3%)，暴露源中有有70位患者確認(rèn)感染乙肝，13人確認(rèn)患有丙肝，47人梅毒可疑，1人確認(rèn)及2名疑似為患有艾滋。經(jīng)過(guò)院感科審核共為36人接種高價(jià)免疫球蛋白，為42人接種乙肝疫苗，為47人注射芐星青霉素預(yù)防梅毒，在疾控的指導(dǎo)下為3人預(yù)防HIV。追蹤隨訪(fǎng)92暴露人，無(wú)一人發(fā)生感染。

在自我防護(hù)方面，工作中未戴手套的193人比例(76.8%)顯著高于10人戴雙層手套的比例(3.9%)。173人(占68.9%)認(rèn)為是由于自己的原因造成的，在認(rèn)為傷害是由自己造成的人中有157人(78.8%)操作中沒(méi)戴手套，比例高于傷害非由自己造成(61.0%)，而認(rèn)為傷害是由自己造成的人中有7人(3.5%)戴雙層手套，比例低于傷害非自己原因造成(5.0%)，說(shuō)明增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)有助于降低銳器傷的暴露，見(jiàn)表3。

表2 銳器傷害發(fā)生的操作環(huán)節(jié)

表3 發(fā)生銳器傷時(shí)的個(gè)人防護(hù)情況

3 討 論

調(diào)查期間該院年內(nèi)平均在院職工包括相關(guān)物業(yè)人員2 609人，3年上報(bào)251例銳器傷，年平均暴露率3.2%，略高于相關(guān)學(xué)者的研究[3]。其中工齡在1年內(nèi)的年輕醫(yī)務(wù)人員尤其是實(shí)習(xí)護(hù)士是銳器傷主要的傷害對(duì)象，孫海秋等研究顯示國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)護(hù)士的針刺傷率約在65%[4]，由于實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不全面、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，自我防護(hù)意識(shí)低，操作不熟練等原因，說(shuō)明他們?nèi)允卿J器傷防護(hù)重點(diǎn)教育的對(duì)象。內(nèi)科組相對(duì)于外科組更容易發(fā)生銳器傷，這與相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果并不一致[5]，原因與此次調(diào)查中護(hù)理人員在傷害人員的構(gòu)成比例達(dá)到80.2%。且與操作環(huán)節(jié)中針頭相關(guān)的操作占比達(dá)到66.1%有關(guān)。針刺傷仍然是銳器傷的主要傷害，其構(gòu)成主要由護(hù)理人員組成，手術(shù)過(guò)程中的縫合、切開(kāi)動(dòng)作是造成醫(yī)生銳器傷的主要傷害。傷害主要發(fā)生在上午的時(shí)段，這與醫(yī)療場(chǎng)所主要的的診療操作集中在上午有關(guān)。病房?jī)?nèi)是主要發(fā)生銳器傷的場(chǎng)所，并且操作發(fā)生的環(huán)節(jié)主要集中在診療完成后，比如拔針時(shí)、丟棄前針頭等銳器物處理、給針頭重新套上針帽時(shí)。

雖然醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)中容易暴露于銳器傷，但在調(diào)查中，其表現(xiàn)的自我防護(hù)意識(shí)并不強(qiáng)，通過(guò)分析在越是自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員其發(fā)生銳器傷是由自己原因造成的概率越低，說(shuō)明提高自我保護(hù)意識(shí)對(duì)預(yù)防銳器傷的發(fā)生有積極的作用。本院每年為職工免費(fèi)接種乙肝疫苗，但從上報(bào)的情況看，仍有76.8%的上報(bào)人員未受到乙肝疫苗的保護(hù)。

該院在銳器傷方面已開(kāi)展多年的工作，如每年定期對(duì)新進(jìn)實(shí)習(xí)生和新進(jìn)工作人員的培訓(xùn)，開(kāi)展職業(yè)暴露演練，組織銳器傷的上報(bào)追蹤工作等，但目前面對(duì)越來(lái)越復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，以及新的理念的不斷更新，工作仍需不斷改進(jìn)，具體的建議綜合以下幾點(diǎn)：(1)針對(duì)自我防護(hù)意識(shí)低、防護(hù)知識(shí)缺乏開(kāi)展教育培訓(xùn) 培訓(xùn)對(duì)象主要為護(hù)理人員，新進(jìn)以及工齡較短的醫(yī)務(wù)人員，以及從事接觸銳器的護(hù)工，培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)盡可能的囊括血源性傳染病的知識(shí)、銳器傷安全操作方法、安全防護(hù)用品的使用方法、發(fā)生暴露后的處理方法等職業(yè)防護(hù)知識(shí)，培訓(xùn)的方式應(yīng)多樣化，如開(kāi)展操作示范、現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)、頭腦風(fēng)暴等，目的旨在重視培訓(xùn)的效果，不能僅僅按照規(guī)章制度為應(yīng)付上級(jí)檢查而開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，而使培訓(xùn)流于形式;(2)針對(duì)銳器的使用目的和操作環(huán)節(jié)規(guī)范安全操作 對(duì)銳器傷重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理，重點(diǎn)關(guān)注銳器使用后，聯(lián)合醫(yī)院其他行政部門(mén)制定銳器使用的SOP，如實(shí)施靜脈輸液撤針的標(biāo)準(zhǔn)化操作，膠布纏指法的操作，正確傳遞手術(shù)器械的操作等。除此之外，醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)通過(guò)戴雙層手套、使用安全器具作為必要的防護(hù)，如使用一次性回縮式靜脈留置針，使用安全保護(hù)的銳器等[6-7]。安全保護(hù)銳器應(yīng)控制價(jià)格，才具有替代的可能性;(3)加強(qiáng)銳器傷的防護(hù)流程上加強(qiáng)管理，一方面，應(yīng)用PDCA等方法持續(xù)分析銳器傷發(fā)生的原因，作為改進(jìn)的依據(jù)，在上午時(shí)段在重點(diǎn)部門(mén)增加人員配置，實(shí)施彈性的排班。另一方面，在銳器傷的上報(bào)上，應(yīng)鼓勵(lì)上報(bào)，簡(jiǎn)化上報(bào)流程[8]。

綜上所述，銳器傷的職業(yè)防護(hù)工作仍是任重道遠(yuǎn)的工作，在提高上報(bào)率的同時(shí)，不斷分析影響銳器傷發(fā)生的原因，需要加強(qiáng)指導(dǎo)，給醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)安全的職業(yè)環(huán)境。