醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背景下大型公立醫(yī)院人力資源管理的問題與對策

曾曉霞　張琦

摘 要：推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對于民營醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)是利好，但對于輸出人才的大型公立醫(yī)院，卻帶來了不少影響和挑戰(zhàn)。本文從多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機構(gòu)的法律關(guān)系、醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)的原因、對原機構(gòu)的影響等幾方面展開論述，進而提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院人力資源管理的對策和建議。

關(guān)鍵詞：多點執(zhí)業(yè)；公立醫(yī)院；人力資源管理

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.007

文章編號：1006-1959（2018）10-0021-03

Problems and Countermeasures of Human Resources Management in Large Public Hospitals under the Background of Physician Multi Practice

ZENG Xiao-xia，ZHANG Qi

（Department of Human Resources，Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200011，China）

Abstract：It is good for private medical institutions and primary medical institutions to carry out multi point practice of physician，but it has brought a lot of influence and challenge to the large public hospitals that export talents.This paper discusses the legal relationship between doctors and institutions，physicians started the discussion on the causes of multi point practice and the impact on the original institutions，and put forward the countermeasures and suggestions for the management of human resources in public hospitals under the background of multi practice physician.

Key words：Multi-point practice；Public hospital；Human resources management

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)從事診療活動，不包括醫(yī)師外出會診。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)分為三類：執(zhí)行政府指令的政府指令型、醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)一定目的而開展合作的醫(yī)療合作型及醫(yī)師自主選擇服務多家醫(yī)療機構(gòu)的主動受聘型。主動受聘型多點執(zhí)業(yè)包括到一級、二級公立醫(yī)療機構(gòu)和到民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，以后者為主。政府推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意義在于發(fā)揮市場對資源的配置作用，促進醫(yī)務人員的合理流動，進而實現(xiàn)合理配置衛(wèi)生人力資源、促進多元化辦醫(yī)、體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值、促進公立醫(yī)院改革等目標[1]。本文所述醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指主動受聘型醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，從醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)的原因、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機構(gòu)的法律關(guān)系、對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作的影響、對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)師隊伍建設(shè)的影響、對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)績效及薪酬管理帶來的挑戰(zhàn)等幾方面展開論述，進而提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院人力資源管理的對策和建議。

1醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)原因分析

有研究表明[2]，醫(yī)師選擇多點執(zhí)業(yè)的原因主要如下：①勞動價值得不到體現(xiàn)：資深醫(yī)務人員，經(jīng)過長期的培養(yǎng)，在高強度的工作量和工作壓力下，如果收入水平與預期相差太多，自然會尋求能體現(xiàn)其價值的社會職位；②原執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作壓力大：大型公立醫(yī)院門診量大，尤其高級職稱的醫(yī)生，還擔負著帶動科室科研能力及帶教年輕醫(yī)生的任務。有些醫(yī)生會選擇多點執(zhí)業(yè)，將部分時間與精力轉(zhuǎn)至工作壓力較小、接診量較少的民營醫(yī)院；③職業(yè)生涯受阻：大型公立醫(yī)院人才輩出，部分有資質(zhì)且面臨晉升困難的醫(yī)師，會選擇多點執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)自己的職業(yè)發(fā)展訴求，甚至可能以此為機會實現(xiàn)跳槽。

2多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與執(zhí)業(yè)機構(gòu)的法律關(guān)系

醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間構(gòu)成法定勞動關(guān)系是公認的。因為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的目的不是“多點”，而是達到真正的“執(zhí)業(yè)”，即為第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)提供勞動。勞動關(guān)系的訂立主體是勞動者和符合法律規(guī)定的用人單位。勞動者除從用人單位獲得勞動報酬外，還享有法律規(guī)定的其他福利待遇。且勞動法基本形成了自己法律體系，是專門調(diào)整勞動法律關(guān)系的法律規(guī)范部門，能較好得保障勞動者的權(quán)利[3，4]。

醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)機構(gòu)的勞動關(guān)系、醫(yī)師與第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)的勞動關(guān)系，兩者同時存在。《勞動合同法》第九十一條規(guī)定，用人單位招用與其他用人單位尚未解除或者終止勞動合同的勞動者，給其他用人單位造成損失的，應當承擔連帶賠償責任。第六十九條規(guī)定，從事非全日制用工的勞動者可以與一個或者一個以上用人單位訂立勞動合同；但是，后訂立的勞動合同不得影響先訂立的勞動合同的履行。可見，該法律不贊成多重用工，但也不否認多重非全日制勞動關(guān)系。根據(jù)第三十九條第四款規(guī)定，勞動者同時與其他用人單位建立勞動關(guān)系，對完成本單位的工作任務造成嚴重影響，或者經(jīng)用人單位提出，拒不改正的，用人單位可以解除勞動合同?？梢姡摲ㄒ膊⑽唇^對禁止在一個全日制勞動合同基礎(chǔ)上的多重勞動合同，但前提條件是未對原來的單位造成嚴重影響或者經(jīng)原來單位同意[3]。現(xiàn)實中，醫(yī)師與原執(zhí)業(yè)機構(gòu)簽訂的勞動合同，大部分是全日制勞動合同。若醫(yī)師要開展多點執(zhí)業(yè)，要么利用業(yè)余時間，要么與原執(zhí)業(yè)機構(gòu)協(xié)商執(zhí)業(yè)時間，簽訂補充勞動協(xié)議。不管以何種形式開展多點執(zhí)業(yè)，都不能對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作任務造成影響。

3醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)的影響

3.1對原機構(gòu)診療和科研教學的影響

3.1.1醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)易導致原機構(gòu)治療工作不連續(xù)，影響醫(yī)療活動質(zhì)量，甚至增加醫(yī)療糾紛。對于住院患者，如果在住院期間更換主治醫(yī)師，新的主治醫(yī)師對患者不熟悉，可能會影響治療效果和患者滿意度。尤其當醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)工作期間，原執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)師所管轄的患者出現(xiàn)危機情況，醫(yī)生卻不能及時趕到，而其他醫(yī)生對患者病情和已經(jīng)接受的診療不清楚，最終不僅會影響醫(yī)療質(zhì)量，更會因為處理不及時，醫(yī)師未盡到本職內(nèi)醫(yī)療義務，而導致醫(yī)療糾紛[3]。

3.1.2患者有可能被分流到多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)。醫(yī)師可能會為了更高的診療費將原執(zhí)業(yè)機構(gòu)的患者引導到第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)，影響醫(yī)院的診療數(shù)量。有些患者由于信任某位醫(yī)師，跟隨醫(yī)生就診，主動選擇第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)就診。醫(yī)師在第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)開診，自然會提高該機構(gòu)的門診量，間接影響到原執(zhí)業(yè)機構(gòu)的門診量。

3.1.3多點執(zhí)業(yè)必然導致醫(yī)師分配至原執(zhí)業(yè)地點的時間和精力減少，臨床工作質(zhì)量受影響，科研進展緩慢。多點執(zhí)業(yè)的多為年資較高醫(yī)生，在科室內(nèi)起到標桿作用，工作效率下降會直接影響整個科室[2]。專家和學科帶頭人多點執(zhí)業(yè)，一方面會提升原執(zhí)業(yè)機構(gòu)的社會影響力，帶來品牌效益；另一方面，他們在其他機構(gòu)獲取較高收入，加之時間和精力有限，可能會只僅僅完成本工作醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務指標，不能或不再愿意把更多精力投入到科研和技術(shù)攻關(guān)上，也不愿承擔教學任務，就會直接影響醫(yī)院科研水平和教學水平的提高，降低對醫(yī)院的貢獻率[5]。而科室負責人多點執(zhí)業(yè)容易導致科室管理混亂，直接影響整個科室的管理和發(fā)展。

3.2對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)師隊伍建設(shè)的影響 醫(yī)師外出多點執(zhí)業(yè)一定程度上影響第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)和科室團隊建設(shè)。

3.2.1醫(yī)院人才培養(yǎng)屬于梯隊式培養(yǎng)，多點執(zhí)業(yè)率較高的醫(yī)師，往往是培養(yǎng)年輕醫(yī)師的主要師資力量。這些醫(yī)師一般是三甲公立醫(yī)院里有高級職稱且有技術(shù)特長的醫(yī)師，是高價值性高獨特性的人力資源。這類醫(yī)師往往是醫(yī)院的醫(yī)學專家，是醫(yī)院的核心資源，擁有核心的知識和技能，不僅是醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新、學術(shù)引領(lǐng)和價值實現(xiàn)的中堅力量，也是培養(yǎng)后輩人才的主要力量。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后，沒有充足的時間和精力培養(yǎng)年輕醫(yī)生，勢必影響年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，對醫(yī)院整體人才隊伍的建設(shè)有極大影響，對醫(yī)院發(fā)展有深遠的影響[5]。

3.2.2有些醫(yī)師在其他機構(gòu)執(zhí)業(yè)，獲得高薪酬，會引發(fā)醫(yī)院內(nèi)其他職工心里不平衡。挫傷團隊士氣，影響團隊工作效率，甚至引起醫(yī)務人員離職去民營醫(yī)院的潮流，這對醫(yī)院造成的損失是無法估量的。

3.3對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)績效和薪酬管理機制提出新的挑戰(zhàn) 目前已有關(guān)于事業(yè)單位職工在企業(yè)兼職期間人事管理的指導性意見，例如兼職期間的成果可作為職稱評審和考核的依據(jù)[6]。但多點執(zhí)業(yè)期間的人力資源管理仍存在不少問題。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的過渡階段，醫(yī)師的待遇及考核機制不明確，各方責任及利益分配機制存在制度空白。醫(yī)生在第二執(zhí)業(yè)地點發(fā)生的醫(yī)療糾紛責任歸屬不清晰，原執(zhí)業(yè)單位很可能被動承擔風險，即使三方簽訂協(xié)議，明確責任由第二執(zhí)業(yè)地點承擔，而原執(zhí)業(yè)單位作為醫(yī)師的培養(yǎng)與輸出單位，很可能受到醫(yī)鬧及其他醫(yī)療糾紛的牽連。如何保證多執(zhí)業(yè)醫(yī)師和非多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的收入公平性？如何激勵激勵醫(yī)師高效工作？如何讓醫(yī)師隊伍穩(wěn)定？需要原執(zhí)業(yè)機構(gòu)對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行規(guī)范化管理，且構(gòu)建合理的績效管理及薪酬體系。

4對策及建議

應對多點執(zhí)業(yè)帶來的問題，原執(zhí)業(yè)機構(gòu)應調(diào)查醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)的原因，對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行規(guī)范化管理，完善員工管理制度，提高內(nèi)部運營效率，激發(fā)醫(yī)務人員工作積極性和主動性。且各項制度都應遵循“在本職工作保質(zhì)保量完成的前提下，開展多點執(zhí)業(yè)”的原則。

4.1調(diào)查了解醫(yī)生的職業(yè)訴求 原執(zhí)業(yè)機構(gòu)應對醫(yī)生選擇多點執(zhí)業(yè)、以及通過多點執(zhí)業(yè)實現(xiàn)離職的原因深入分析，充分了解醫(yī)生職業(yè)訴求，包括醫(yī)生職稱晉升、薪資待遇、科室及醫(yī)院氛圍等方面，建立公平公正的職稱晉升制度、體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的薪酬分配體系、打造醫(yī)院品牌、注重醫(yī)院文化建設(shè)、營造醫(yī)院以及科室良好氛圍，減少本院醫(yī)生因多點執(zhí)業(yè)引起的負面反應以及離職。

4.2簽訂協(xié)議 原執(zhí)業(yè)機構(gòu)應對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行規(guī)范化管理，在聘用合同之外，與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容是對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行規(guī)范管理的重要體現(xiàn)，應包括約定工作任務、時間安排、醫(yī)療責任歸屬、科研成果歸屬、競業(yè)限制等條款。在醫(yī)師執(zhí)業(yè)前，與醫(yī)師就醫(yī)療事故以及其他民事糾紛時的法律責任歸屬等問題上進行約定，明確責任主體，將事后被動風險承擔變事前防范。對科研成果歸屬進行事先約定，并與績效考核及薪酬直接聯(lián)系，防止科研成果流失。對于關(guān)鍵員工，簽訂服務期約定及保密協(xié)定條款，規(guī)避競業(yè)禁止行為。通過契約的形式約定雙方的權(quán)利與義務，保證多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生維護本單位的合法權(quán)益，不得私自將屬于本單位特有的技術(shù)成果、醫(yī)療設(shè)備、專利、病歷資料等提供或轉(zhuǎn)讓給第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)。

4.3引進商業(yè)保險 為降低醫(yī)師個人因多點執(zhí)業(yè)帶來的執(zhí)業(yè)風險，需建立醫(yī)療責任保險制度和醫(yī)療意外保險制度，完善醫(yī)生的醫(yī)療責任風險保障體系，轉(zhuǎn)移醫(yī)療行為給醫(yī)生帶來的經(jīng)濟壓力，降低醫(yī)生個人因多點執(zhí)業(yè)帶來的職業(yè)風險。

4.4薪酬策略 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推行后，醫(yī)院的工作人員至少有兩種類型，一是本院固定的醫(yī)師隊伍，另外是多點執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師隊伍。后者又分為兩種類型，一是外院到本院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其次是本院到外院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師。因為不同類型的醫(yī)師對本院所產(chǎn)生的工作量和技術(shù)貢獻不同，其薪酬也應該相應有所差別。為了避免由于多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師收入的增加，使醫(yī)師收入差距拉大而影響正常的醫(yī)療服務秩序，有必要對目前的醫(yī)生薪酬制度進行相應的調(diào)整，例如他們的薪酬按照工作量、工作時間并參考效益貢獻等。

勞動關(guān)系屬于醫(yī)院的成熟醫(yī)師隊伍，高價值低獨特性的醫(yī)師，其專業(yè)技能的形成一般依賴于醫(yī)院多年的投資培養(yǎng)，其擁有的知識和技能具有通用性，是醫(yī)院主要醫(yī)療活動的實施者，多點執(zhí)業(yè)率較低，但以后有可能開展多點執(zhí)業(yè)。

到外院開展多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，具有高價值性和高獨特性，為醫(yī)院創(chuàng)造的價值遠遠高于醫(yī)院為其投入的成本，是醫(yī)院核心競爭力的源泉，引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展，其薪酬水平應具有高激勵性和競爭性，其薪酬政策在注重長期激勵的同時要運用短期工作量結(jié)合予以約束，并且加強出勤系數(shù)所占比重。

4.5多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)分攤醫(yī)生培養(yǎng)成本 由于醫(yī)師職業(yè)特性，要培養(yǎng)一個能夠勝任臨床工作的專家，本職醫(yī)院要花費巨額的培養(yǎng)成本，人才的流失造成這方面的經(jīng)濟損失將是無法計量的。如果沒有對原執(zhí)業(yè)機構(gòu)經(jīng)濟損失進行補償，顯然對原機構(gòu)是不公平的。因而，公立醫(yī)院自然不愿意支持醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。另外，為一種優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源，和所有人力資源一樣，在招募、開發(fā)、使用、保障、離職等方面需要長期投入較大成本，如招募錄用成本；崗前和在崗培訓成本；勞動保障、健康保障、退休養(yǎng)老保障等成本；以及退休后各項保障成本等等。醫(yī)師在為幾家機構(gòu)服務，但是這些成本卻只由原執(zhí)業(yè)機構(gòu)承擔，這明顯也不符合“誰受益，誰分擔”的原則。

政府應嘗試建立合理的人才使用成本分擔機制，規(guī)定原執(zhí)業(yè)機構(gòu)與多點執(zhí)業(yè)機構(gòu)之間的人才成本分擔、利益收入的分配以及培養(yǎng)單位經(jīng)濟損失的認定與補償?shù)绒k法。

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收稿日期：2017-11-12；修回日期：2017-11-21

編輯/錢洪飛